Tờ khai xin cấp hộ chiếu phổ thông
Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp,
sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước
MÉu TK/XC
Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
¶nh
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
míi chôp,
mÆt nh×n
th¼ng, ®Çu
tê khai
®Ó trÇn,
(Dïng cho c«ng d©n ViÖt Nam ®Ò nghÞ cÊp,
ph«ng nÒn
söa ®æi hé chiÕu phæ th«ng ë trong níc)
1. Hä vµ tªn (ch÷ in hoa)................................................................................................................... 2.
Nam N÷
3. Sinh ngµy.............th¸ng............n¨m............... N¬i sinh (tØnh,
TP)............................................................................
4. GiÊy CMND sè Ngµy cÊp......../......../.......... N¬i cÊp (tØnh,
TP).................................
5. D©n téc...............................6. T«n gi¸o. ...................................7. Sè ®iÖn
tho¹i......................................................
8. §Þa chØ th êng tró (ghi theo sæ hé
khÈu ). ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................
9. §Þa chØ t¹m tró (nÕu
cã)............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................
10. NghÒ nghiÖp ........................................11. Tªn vµ ®Þa chØ c¬ quan (nÕu
cã)...........................................................
....................................................................................................................................................................
..................
12. Cha: hä vµ tªn ............................................................................................sinh
ngµy .........../............/...................
MÑ: hä vµ tªn .............................................................................................sinh
ngµy.........../............/....................
Vî /chång: hä vµ tªn..................................................................................sinh
ngµy.........../............/....................
13. Hé chiÕu PT ®îc cÊp lÇn gÇn nhÊt (nÕu cã) sè.........................................cÊp
¶nh
ngµy............/............/....................
míi chôp,
14. Néi dung ®Ò nghÞ (2) ................................................................................................ mÆt nh×n
th¼ng,
15. Con díi 14 tuæi ®Ò nghÞ cÊp chung hé chiÕu (nÕu cã): ®Çu ®Ó trÇn,
ph«ng nÒn
Hä vµ tªn (ch÷ in hoa).. ...................................................................Nam N÷ tr¾ng
Sinh ngµy.......th¸ng.......n¨m............ N¬i sinh (tØnh,
TP)......................................
T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm tr íc ph¸p luËt vÒ lêi khai trªn.
X¸c nhËn
cña Tr ëng C«ng an x·/ph êng/ thÞ trÊn hoÆc Lµm t¹i...........................ngµy......
th¸ng..... n¨m ........
cña Thñ tr ëng c¬ quan, tæ chøc ®îc ñy th¸c (3) Ngêi ®Ò nghÞ
(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô, ®ãng dÊu ) (Ký, ghi râ hä tªn )
PhÇn dµnh cho C¬ quan qu¶n Lý xuÊt nhËp c¶nh
....................................................................................................................................................................
..................
....................................................................................................................................................................
..................
....................................................................................................................................................................
...................
___________________________________________________________________________
Chó thÝch:
(1) Nép 04 ¶nh, mçi tê khai d¸n 1 ¶nh vµo khung, 2 ¶nh ®Ó rêi.
(2) Ghi cô thÓ: §Ò nghÞ cÊp hé chiÕu lÇn ®Çu; cÊp l¹i hé chiÕu (do mÊt / hÕt h¹n / t¸ch cÊp riªng hé
chiÕu cho con); cÊp ®æi hé chiÕu; thay ®æi hä vµ tªn, ngµy th¸ng n¨m sinh, sè giÊy CMND trong
hé chiÕu; bæ sung con díi 14 tuæi vµo hé chiÕu cña cha/ mÑ; söa ®æi n¬i sinh trong hé chiÕu; ®Ò
nghÞ kh¸c nÕu cã (ghi râ lý do).
(3) Tr ëng C«ng an x·, phêng, thÞ trÊn n¬i th êng tró hoÆc t¹m tró x¸c nhËn ®èi víi c¸c tr êng hîp göi hå
s¬ qua ®êng Bu ®iÖn vµ tr êng hîp lµ trÎ em díi 14 tuæi.
Tr êng hîp ñy th¸c cho c¬ quan, tæ chøc cã t c¸ch ph¸p nh©n nép hå s¬ th× Thñ tr ëng c¬ quan, tæ chøc
®ã x¸c nhËn.
