Bé Y tÕ - Bé Tµi chÝnh Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam
§éc lËp – Tù do – H¹nh phóc
Số: 09 /2009/TTLT-BYT-TC
Hµ Néi, ngµy 14 th¸ng 8 n¨m 2009
TH¤NG T¦ LI£N TÞCH
Híng dÉn thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ
C¨n cø LuËt b¶o hiÓm y tÕ ngµy 14 th¸ng 11 n¨m 2008;
C¨n cø NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2009 cña
ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ híng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o
hiÓm y tÕ;
C¨n cø NghÞ ®Þnh sè 60/2003/N§-CP ngµy 06 th¸ng 6 n¨m 2003 cña
ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ híng dÉn thi hµnh LuËt ng©n s¸ch nhµ níc,
Liªn Bé Y tÕ - Bé Tµi chÝnh híng dÉn thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o
hiÓm y tÕ vµ NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2009 cña ChÝnh
phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ híng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o hiÓm y tÕ
(sau ®©y viÕt t¾t lµ NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP) nh sau:
Ch¬ng I
§èI T¦îNG, MøC §ãNG Vµ
TR¸CH NHIÖM §ãNG B¶O HIÓM Y TÕ
§iÒu 1. §èi tîng tham gia b¶o hiÓm y tÕ theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 12
LuËt b¶o hiÓm y tÕ vµ §iÒu 1 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP
1. Ngêi lao ®éng, ngêi qu¶n lý doanh nghiÖp, c¸n bé, c«ng chøc, viªn
chøc quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 12 LuËt b¶o hiÓm y tÕ (BHYT) bao gåm:
a) Ngêi lao ®éng, kÓ c¶ lao ®éng lµ ngêi níc ngoµi, lµm viÖc t¹i c¸c c¬
quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, doanh nghiÖp sau:
- Doanh nghiÖp thµnh lËp, ho¹t ®éng theo LuËt doanh nghiÖp, LuËt ®Çu t;
- Hîp t¸c x·, liªn hiÖp hîp t¸c x· thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo LuËt hîp t¸c
x·;
- C¬ quan nhµ níc, ®¬n vÞ sù nghiÖp, lùc lîng vò trang, tæ chøc chÝnh
trÞ, tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi, tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi-nghÒ nghiÖp, tæ chøc x· héi-
nghÒ nghiÖp vµ tæ chøc x· héi kh¸c;
- C¬ quan, tæ chøc níc ngoµi hoÆc tæ chøc quèc tÕ t¹i ViÖt Nam, trõ
trêng hîp §iÒu íc quèc tÕ mµ níc Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam lµ
thµnh viªn tham gia cã quy ®Þnh kh¸c;
- C¸c tæ chøc kh¸c cã sö dông lao ®éng ®îc thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo
quy ®Þnh cña ph¸p luËt.
b) C¸n bé, c«ng chøc theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc
bao gåm:
- C¸n bé ®îc bÇu cö, phª chuÈn, bæ nhiÖm gi÷ chøc vô, chøc danh theo
nhiÖm kú trong c¬ quan cña §¶ng, Nhµ níc, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi ë trung
¬ng vµ ®Þa ph¬ng, trong biªn chÕ vµ hëng l¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ níc;
- C«ng chøc ®îc tuyÓn dông, bæ nhiÖm vµo ng¹ch, chøc vô, chøc danh
trong c¬ quan cña §¶ng, Nhµ níc, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi ë trung ¬ng, cÊp
tØnh, cÊp huyÖn; c«ng chøc kh«ng ph¶i lµ sÜ quan, qu©n nh©n chuyªn nghiÖp;
c«ng nh©n quèc phßng lµm viÖc trong c¬ quan, ®¬n vÞ thuéc Bé Quèc phßng; c¸n
bé, c«ng chøc kh«ng ph¶i lµ sÜ quan, h¹ sÜ quan chuyªn nghiÖp lµm viÖc trong
c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ thuéc lùc lîng C«ng an nh©n d©n vµ trong bé m¸y l·nh ®¹o,
qu¶n lý cña ®¬n vÞ sù nghiÖp c«ng lËp cña §¶ng, Nhµ níc, tæ chøc chÝnh trÞ - x·
héi trong biªn chÕ vµ hëng l¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ níc;
- C¸n bé x·, phêng, thÞ trÊn, ®îc bÇu cö gi÷ chøc vô theo nhiÖm kú
trong Thêng trùc Héi ®ång nh©n d©n, ñy ban nh©n d©n, BÝ th, Phã BÝ th
§¶ng ñy, ngêi ®øng ®Çu tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi; c«ng chøc cÊp x· ®îc tuyÓn
dông gi÷ mét chøc danh chuyªn m«n, nghiÖp vô thuéc ñy ban nh©n d©n cÊp x·.
c) Ngêi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, phêng, thÞ trÊn theo quy
®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc.
2. SÜ quan, h¹ sÜ quan nghiÖp vô vµ sÜ quan, h¹ sÜ quan chuyªn m«n kü
thuËt, h¹ sü quan, chiÕn sü ®ang phôc vô cã thêi h¹n trong lùc lîng C«ng an
nh©n d©n.
3. Ngêi hëng l¬ng hu, trî cÊp mÊt søc lao ®éng h»ng th¸ng.
4. Ngêi ®ang hëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi h»ng th¸ng do bÞ tai n¹n lao
®éng, bÖnh nghÒ nghiÖp.
5. Ngêi ®· th«i hëng trî cÊp mÊt søc lao ®éng ®ang hëng trî cÊp h»ng
th¸ng tõ ng©n s¸ch nhµ níc; c«ng nh©n cao su nghØ viÖc ®ang hëng trî cÊp
h»ng th¸ng theo QuyÕt ®Þnh sè 206/CP ngµy 30/5/1979 cña Héi ®ång ChÝnh phñ
(nay lµ ChÝnh phñ).
6. C¸n bé x·, phêng, thÞ trÊn ®· nghØ viÖc ®ang hëng trî cÊp b¶o hiÓm
x· héi h»ng th¸ng.
7. C¸n bé x·, phêng, thÞ trÊn ®· nghØ viÖc ®ang hëng trî cÊp tõ ng©n
s¸ch nhµ níc h»ng th¸ng bao gåm c¸c ®èi tîng theo quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh
sè 130/CP ngµy 20/6/1975 cña Héi ®ång ChÝnh phñ (nay lµ ChÝnh phñ) vµ QuyÕt
®Þnh sè 111/H§BT ngµy 13/10/1981 cña Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh phñ).
8. Ngêi ®ang hëng trî cÊp thÊt nghiÖp theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ
b¶o hiÓm thÊt nghiÖp.
9. Ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ u ®·i
ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng.
10. Cùu chiÕn binh ®· tham gia kh¸ng chiÕn tõ ngµy 30/4/1975 trë vÒ
tríc theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 6 §iÒu 5 NghÞ ®Þnh sè 150/2006/N§-CP ngµy
12/12/2006 cña ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ híng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu
cña Ph¸p lÖnh Cùu chiÕn binh; thanh niªn xung phong thêi kú kh¸ng chiÕn
2
chèng Ph¸p theo QuyÕt ®Þnh sè 170/2008/Q§-TTg ngµy 18/12/2008 cña Thñ
tíng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ vµ trî cÊp mai t¸ng phÝ ®èi víi thanh
niªn xung phong thêi kú kh¸ng chiÕn chèng Ph¸p.
11. Ngêi trùc tiÕp tham gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu níc lµ c¸c ®èi
tîng quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh sè 290/2005/Q§-TTg ngµy 08/11/2005 cña Thñ
tíng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é, chÝnh s¸ch ®èi víi mét sè ®èi tîng trùc tiÕp tham
gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu níc nhng cha ®îc hëng chÝnh s¸ch cña
§¶ng vµ Nhµ níc vµ QuyÕt ®Þnh sè 188/2007/Q§-TTg ngµy 06/12/2007 cña
Thñ tíng ChÝnh phñ vÒ viÖc bæ sung, söa ®æi QuyÕt ®Þnh sè 290/2005/Q§-TTg
ngµy 08/11/2005 cña Thñ tíng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é, chÝnh s¸ch ®èi víi mét sè
®èi tîng trùc tiÕp tham gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu níc nhng cha ®îc
hëng chÝnh s¸ch cña §¶ng vµ Nhµ níc.
12. §¹i biÓu Quèc héi, ®¹i biÓu Héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp ®¬ng nhiÖm.
13. Ngêi thuéc diÖn hëng trî cÊp b¶o trî x· héi h»ng th¸ng lµ c¸c ®èi
tîng quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 67/2007/N§-CP ngµy 13/4/2007 cña ChÝnh phñ
híng dÉn vÒ chÝnh s¸ch trî gióp c¸c ®èi tîng b¶o trî x· héi.
14. Ngêi thuéc hé gia ®×nh nghÌo; ngêi d©n téc thiÓu sè ®ang sinh sèng
t¹i vïng cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ-x· héi khã kh¨n, ®Æc biÖt khã kh¨n theo quy ®Þnh
cña Thñ tíng ChÝnh phñ.
15. Th©n nh©n cña ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng thùc hiÖn theo quy ®Þnh
cña ph¸p luËt vÒ u ®·i ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng.
16. Th©n nh©n cña c¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i ®iÓm a, b vµ c kho¶n 16
§iÒu 12 LuËt BHYT.
17. TrÎ em díi 6 tuæi.
18. Ngêi ®· hiÕn bé phËn c¬ thÓ ngêi theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ
hiÕn, lÊy, ghÐp m«, bé phËn c¬ thÓ ngêi vµ hiÕn, lÊy x¸c.
19. Ngêi níc ngoµi ®ang häc tËp t¹i ViÖt Nam ®îc cÊp häc bæng tõ
ng©n s¸ch cña Nhµ níc ViÖt Nam.
20. Ngêi thuéc hé gia ®×nh cËn nghÌo theo quy ®Þnh cña Thñ tíng
ChÝnh phñ.
21. Häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c c¬ së gi¸o dôc thuéc hÖ
thèng gi¸o dôc quèc d©n.
22. Ngêi thuéc hé gia ®×nh lµm n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng nghiÖp vµ
diªm nghiÖp.
23. Th©n nh©n cña ngêi lao ®éng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 12 LuËt
BHYT bao gåm: bè, mÑ ®Î; bè, mÑ vî hoÆc chång; bè, mÑ nu«i hoÆc ngêi nu«i
dìng hîp ph¸p; vî hoÆc chång; con ®Î, con nu«i hîp ph¸p mµ ngêi lao ®éng
cã tr¸ch nhiÖm nu«i dìng vµ sèng trong cïng hé gia ®×nh.
24. X· viªn hîp t¸c x·, hé kinh doanh c¸ thÓ.
3
25. Ngêi lao ®éng nghØ viÖc ®ang hëng chÕ ®é èm ®au theo quy ®Þnh
cña ph¸p luËt vÒ b¶o hiÓm x· héi do m¾c bÖnh thuéc danh môc bÖnh cÇn ch÷a trÞ
dµi ngµy theo quy ®Þnh cña Bé trëng Bé Y tÕ.
§iÒu 2. Møc ®ãng, gi¶m møc ®ãng vµ x¸c ®Þnh sè tiÒn hç trî ®ãng b¶o
hiÓm y tÕ cña ng©n s¸ch nhµ níc
1. Møc ®ãng, ph¬ng thøc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT cña c¸c ®èi
tîng thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 13 vµ 14 LuËt BHYT vµ t¹i c¸c §iÒu 3, 4,
5 vµ 6 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP.
2. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 20, 21, 22, 23 vµ 24 §iÒu 1
Th«ng t nµy ®· thùc hiÖn ®ãng BHYT 6 th¸ng mét lÇn hoÆc mét lÇn cho c¶
n¨m, khi Nhµ níc ®iÒu chØnh møc l¬ng tèi thiÓu th× kh«ng ph¶i ®ãng bæ sung
phÇn chªnh lÖch møc ®ãng do ®iÒu chØnh møc l¬ng tèi thiÓu.
3. Gi¶m møc ®ãng BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 6 §iÒu 3 NghÞ ®Þnh sè
62/2009/N§-CP:
a) §èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 20 vµ 22 §iÒu 1 Th«ng t nµy ®îc gi¶m
møc ®ãng BHYT khi toµn bé ngêi cã tªn trong sæ hé khÈu vµ ®ang sèng chung
trong mét nhµ tham gia BHYT.
b) §èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 23 §iÒu 1 Th«ng t nµy ®îc gi¶m møc
®ãng BHYT khi cã tõ hai th©n nh©n trë lªn tham gia BHYT.
4. QuyÕt ®Þnh møc hç trî vµ x¸c ®Þnh sè tiÒn ®îc ng©n s¸ch nhµ níc hç
trî khi cã gi¶m møc ®ãng BHYT:
a) C¨n cø kh¶ n¨ng ng©n s¸ch ®Þa ph¬ng vµ huy ®éng tõ c¸c nguån kh¸c,
Uû ban nh©n d©n tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ¬ng cã thÓ quyÕt ®Þnh møc hç
trî tiÒn ®ãng BHYT cho c¸c ®èi tîng cao h¬n møc hç trî tèi thiÓu quy ®Þnh t¹i
kho¶n 5 §iÒu 3 NghÞ ®Þnh sè 62/2008/N§-CP.
b) Trêng hîp ngêi tham gia BHYT ®îc Nhµ níc hç trî mét phÇn møc
®ãng BHYT th× sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ níc hç trî ®îc tÝnh theo møc ®ãng cô
thÓ cña tõng ngêi trong hé gia ®×nh.
VÝ dô: Gia ®×nh Bµ A cã 3 ngêi thuéc hé n«ng nghiÖp cã møc sèng trung
b×nh ®îc nhµ níc hç trî 30% møc ®ãng; n¨m 2010 c¶ 3 ngêi ®Òu tham gia
BHYT vµ ®ãng theo hé gia ®×nh víi møc ®ãng lµ 4,5% l¬ng tèi thiÓu (gi¶ sö
møc l¬ng tèi thiÓu t¹i thêi ®iÓm nµy lµ 650.000 ®ång). Sè tiÒn hé gia ®×nh Bµ A
ph¶i ®ãng vµ sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ níc hç trî ®ãng BHYT cho hé gia ®×nh Bµ
A n¨m 2010 ®îc x¸c ®Þnh nh sau:
Tæng sè tiÒn hé gia ®×nh Bµ A ph¶i ®ãng lµ 663.390 ®ång, gåm:
- Sè tiÒn ®ãng cña ngêi thø nhÊt theo møc 4,5% l¬ng tèi thiÓu:
650.000 ®ång x 4,5% x 70% x 12 th¸ng = 245.700 ®ång
- Sè tiÒn ®ãng cña ngêi thø hai b»ng 90% møc ®ãng cña ngêi thø nhÊt:
245.700 ®ång x 90% = 221.130 ®ång
4
- Sè tiÒn ®ãng cña ngêi thø ba b»ng 80% møc ®ãng cña ngêi thø nhÊt:
245.700 ®ång x 80% = 196.560 ®ång
Tæng sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ níc hç trî ®ãng BHYT cho hé gia ®×nh Bµ A
lµ: 663.390 ®ång x 30% : 70% = 284.310 ®ång.
5. Mçi ngêi chØ ®îc tham gia BHYT theo mét ®èi tîng. Trêng hîp
mét ngêi ®ång thêi thuéc nhiÒu ®èi tîng tham gia BHYT kh¸c nhau quy ®Þnh
t¹i §iÒu 1 Th«ng t nµy th× ®ãng BHYT theo ®èi tîng ®Çu tiªn mµ ngêi ®ã
®îc x¸c ®Þnh theo thø tù cña c¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i §iÒu 1 Th«ng t nµy.
§iÒu 3. Ph¬ng thøc, tr¸ch nhiÖm ®ãng b¶o hiÓm y tÕ cña mét sè ®èi
tîng
1. §èi víi c¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14, 17 vµ 18 §iÒu 1
Th«ng t nµy:
a) C¨n cø sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh cho ®èi tîng, B¶o hiÓm x· héi tØnh,
thµnh phè trùc thuéc trung ¬ng (sau ®©y gäi t¾t lµ B¶o hiÓm x· héi tØnh) tæng
hîp göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n
9 §iÒu nµy.
b) ChËm nhÊt ®Õn ngµy 31 th¸ng 12 h»ng n¨m, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng
hîp sè thÎ BHYT cã gi¸ trÞ sö dông trong n¨m vµ kinh phÝ ®ãng BHYT göi Së
Tµi chÝnh ®Ó thanh quyÕt to¸n theo quy ®Þnh (theo Phô lôc 01 ban hµnh kÌm theo
Th«ng t nµy).
2. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 20 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
a) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ngêi thuéc hé gia ®×nh cËn
nghÌo ®ãng phÇn thuéc tr¸ch nhiÖm ph¶i ®ãng cho B¶o hiÓm x· héi;
b) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng hîp
sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ
níc hç trî göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT theo quy ®Þnh
t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy.
3. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 21 §iÒu 1 Th«ng t nµy ®ang theo
häc t¹i c¸c c¬ së gi¸o dôc thuéc hÖ thèng gi¸o dôc quèc d©n (sau ®©y gäi t¾t lµ
nhµ trêng):
a) Nhµ trêng thu tiÒn ®ãng BHYT cña häc sinh, sinh viªn 6 th¸ng hoÆc
mét n¨m mét lÇn nép cho B¶o hiÓm x· héi;
b) PhÇn kinh phÝ hç trî møc ®ãng BHYT tõ ng©n s¸ch nhµ níc thùc hiÖn
nh sau:
- §èi víi häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c trêng do ®Þa ph¬ng
qu¶n lý: B¶o hiÓm x· héi tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu tõ
häc sinh, sinh viªn vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ níc hç trî, göi c¬ quan Tµi
chÝnh cÊp huyÖn hoÆc Së Tµi chÝnh (theo ph©n cÊp ng©n s¸ch ®Þa ph¬ng) ®Ó
chuyÓn kinh phÝ hç trî theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy;
5
- §èi víi häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c trêng do Bé, c¬ quan
Trung ¬ng qu¶n lý: B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t
hµnh, sè tiÒn thùc thu tõ häc sinh, sinh viªn vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ
níc hç trî göi Bé Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ hç trî theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9
§iÒu nµy.
4. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 22 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
a) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ngêi thuéc hé gia ®×nh lµm
n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng nghiÖp vµ diªm nghiÖp trùc tiÕp ®ãng cho B¶o
hiÓm x· héi.
b) §èi víi ngêi thuéc hé gia ®×nh cã møc sèng trung b×nh:
- §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ®èi tîng trùc tiÕp ®ãng phÇn
thuéc tr¸ch nhiÖm ph¶i ®ãng cho B¶o hiÓm x· héi.
- §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng hîp
sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ
níc hç trî ®ãng göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn vµo quü BHYT theo quy ®Þnh t¹i
kho¶n 9 §iÒu nµy.
5. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 23 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
a) Ngêi lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm kª khai danh s¸ch th©n nh©n cña m×nh
göi ngêi sö dông lao ®éng ®Ó ®¨ng ký mua thÎ BHYT;
b) H»ng th¸ng, c¨n cø danh s¸ch th©n nh©n cña ngêi lao ®éng ®· ®¨ng
ký, ngêi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm trÝch tõ tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng cña
ngêi lao ®éng ®Ó nép vµo quü BHYT cïng víi viÖc nép BHYT cña ngêi lao
®éng.
6. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 24 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
§Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ®èi tîng trùc tiÕp ®ãng BHYT
cho B¶o hiÓm x· héi.
7. §èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 25 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
H»ng th¸ng, B¶o hiÓm x· héi ®ãng BHYT cho ®èi tîng nµy. Mçi n¨m
mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam tæng hîp danh s¸ch ®èi tîng ®· ®îc cÊp
thÎ BHYT vµ sè tiÒn ph¶i ®ãng BHYT göi Bé Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo
quü BHYT.
8. §èi víi ngêi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, phêng, thÞ trÊn quy
®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 1 §iÒu 1 Th«ng t nµy:
H»ng th¸ng, Uû ban nh©n d©n x·, phêng, thÞ trÊn cã tr¸ch nhiÖm ®ãng
BHYT cho ®èi tîng nµy vµ trÝch tiÒn ®ãng BHYT tõ tiÒn phô cÊp h»ng th¸ng
cña hä ®Ó nép cïng mét lóc vµo quü BHYT.
9. §èi víi c¬ quan Tµi chÝnh c¸c cÊp:
Vµo th¸ng ®Çu cña mçi quý, c¨n cø sè tiÒn ®ãng BHYT cho ®èi tîng quy
®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14, 17, 18 vµ 25 §iÒu 1 Th«ng t nµy; sè tiÒn hç trî møc
6
®ãng BHYT cho ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 20, 21 vµ ®èi tîng quy ®Þnh
t¹i kho¶n 22 §iÒu 1 Th«ng t nµy mµ cã møc sèng trung b×nh ®Ó chuyÓn kinh
phÝ vµo quü BHYT do B¶o hiÓm x· héi cïng cÊp qu¶n lý.
10. C¸c ®èi tîng do Bé Quèc phßng, Bé C«ng an vµ Ban C¬ yÕu ChÝnh
phñ qu¶n lý quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2 vµ 16 §iÒu 1 Th«ng t nµy thùc hiÖn
theo v¨n b¶n híng dÉn riªng.
§iÒu 4. Nguån kinh phÝ tõ ng©n s¸ch nhµ níc ®Ó ®ãng vµ hç trî ®ãng
b¶o hiÓm y tÕ cho c¸c ®èi tîng
1. Ngân sách trung ương bảo đảm nguồn kinh phí đóng BHYT, hỗ trợ một
phần mức đóng BHYT cho các đối tượng sau đây:
a) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1
Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng của đơn vị sử dụng lao
động được ngân sách trung ương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt
động thường xuyên) theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành;
b) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 1
Thông tư này (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm) và đối tượng quy định
tại các khoản 9, 15, 16, 19 và 25 Điều 1 Thông tư này;
c) Hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21
Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc Bộ, cơ quan Trung
ương quản lý.
2. Ngân sách địa phương bảo đảm nguồn kinh phí đóng BHYT, hỗ trợ
một phần mức đóng BHYT cho các đối tượng sau đây:
a) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1
Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng của đơn vị sử dụng lao
động được ngân sách địa phương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt
động thường xuyên) theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành;
b) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 7, 10, 11, 12, 13,
14, 17 và 18 Điều 1 Thông tư này;
c) Hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20
Điều 1 Thông tư này; đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này
đang theo học tại các trường do địa phương quản lý và đối tượng quy định tại
khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình.
Đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách, được ngân sách
trung ương hỗ trợ đảm bảo nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định.
Mức hỗ trợ cụ thể do cơ quan có thẩm quyền quyết định.
3. Hằng năm, cùng thời gian quy định về lập dự toán ngân sách nhà nước,
cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng lập dự toán ngân sách đóng BHYT,
hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho các đối tượng theo phân cấp quản lý ngân
sách nhà nước hiện hành, cụ thể như sau:
a) Ở Trung ương:
7
- Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách trung ương bảo đảm toàn bộ
hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh
phí thuộc trách nhiệm đóng BHYT của đơn vị sử dụng lao động).
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối
tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo
đảm) và đối tượng quy định tại khoản 25 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học
tại các trường thuộc Bộ, cơ quan Trung ương quản lý (bao gồm cả các trường
thuộc các doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế).
- Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT
cho đối tượng quy định tại khoản 9 và 15 Điều 1 Thông tư này.
- Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Bộ Nội vụ lập dự toán ngân sách đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 16 Điều 1 Thông tư này.
- Cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng lập dự toán ngân sách đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 19 Điều 1 Thông tư này.
b) Ở địa phương:
- Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách địa phương bảo đảm toàn bộ
hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh
phí thuộc trách nhiệm đóng BHYT của đơn vị sử dụng lao động).
- Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đóng
BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 10, 11, 13, 14, 17 Điều 1 Thông tư
này; hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 và đối tượng
quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình.
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối
tượng quy định tại khoản 18 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đóng BHYT cho
đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các
trường thuộc địa phương quản lý (bao gồm cả các trường thuộc các doanh
nghiệp thuộc các thành phần kinh tế).
- Hội đồng nhân dân cấp tỉnh lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho Đại
biểu Quốc hội thuộc Đoàn Đại biểu Quốc hội tại địa phương. Hội đồng nhân dân
từng cấp lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đại biểu Hội đồng nhân dân của
cấp đó.
- Uỷ ban nhân dân cấp xã lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối
tượng quy định tại ®iÓm c khoản 1 và khoản 7 Điều 1 Thông tư này.
Ch¬ng II
§èI T¦îNG, MøC §ãNG Vµ PH¦¥NG THøC §ãNG
CñA NG¦êI Tù NGUYÖN THAM GIA B¶O HIÓM Y TÕ
8
§iÒu 5. §èi tîng
1. §èi tîng tù nguyÖn tham gia BHYT theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 51 LuËt
BHYT vµ kho¶n 2 §iÒu 2 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP bao gåm:
a) Ngêi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, phêng, thÞ trÊn theo quy
®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc;
b) Ngêi lao ®éng nghØ viÖc ®ang hëng chÕ ®é èm ®au theo quy ®Þnh cña
ph¸p luËt vÒ b¶o hiÓm x· héi do m¾c bÖnh thuéc danh môc bÖnh cÇn ch÷a trÞ dµi
ngµy do Bé Y tÕ ban hµnh;
c) Häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c nhµ trêng trõ nh÷ng ngêi
tham gia BHYT theo ®èi tîng kh¸c;
d) Ngêi thuéc hé gia ®×nh lµm n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng nghiÖp vµ
diªm nghiÖp;
®) Th©n nh©n ngêi lao ®éng lµm c«ng hëng l¬ng theo quy ®Þnh cña
ph¸p luËt vÒ tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng; x· viªn hîp t¸c x·, hé kinh doanh c¸ thÓ.
2. §èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c ®iÓm a, d vµ ® kho¶n 1 §iÒu nµy thùc hiÖn
theo ®Þa giíi hµnh chÝnh; c¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c ®iÓm b vµ c kho¶n 1
§iÒu nµy thùc hiÖn theo ®¬n vÞ c¬ quan, trêng häc.
3. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam híng dÉn cô thÓ viÖc cÊp thÎ BHYT cho
c¸c ®èi tîng, b¶o ®¶m tÝnh liªn tôc khi chuyÓn tõ h×nh thøc tù nguyÖn sang thùc
hiÖn theo quy ®Þnh cña LuËt BHYT.
§iÒu 6. Møc ®ãng vµ gi¶m møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ
1. Møc ®ãng BHYT cña c¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 5 Th«ng
t nµy:
a) Møc ®ãng 3 th¸ng tõ ngµy 01/10/2009 ®Õn ngµy 31/12/2009:
- §ối tượng quy định tại ®iÓm c kho¶n 1 Điều 5 Th«ng t nµy bằng 30.000
đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 25.000 đồng/người đối với khu
vực n«ng th«n vµ miền nói;
- §èi tîng quy định tại c¸c ®iÓm a, b, d và ® kho¶n 1 Điều 5 Th«ng t
nµy bằng 80.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 60.000
đồng/người đối với khu vực n«ng th«n vµ miền nói.
- §èi tîng lµ c¸n bé d©n sè, gia ®×nh vµ trÎ em ë x·, phêng, thÞ trÊn:
thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh sè 240/2006/Q§-TTg ngµy 25/10/2006
cña Thñ tíng ChÝnh phñ vÒ thùc hiÖn chÕ ®é BHYT tù nguyÖn ®èi víi c¸n bé
d©n sè, gia ®×nh vµ trÎ em ë x·, phêng, thÞ trÊn.
b) Mức ®ãng hằng th¸ng ®èi víi ®èi tîng tiÕp tôc tù nguyÖn tham gia
BHYT từ ngày 01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiÖn hµnh.
2. ViÖc gi¶m møc ®ãng BHYT ®èi víi trường hợp tham gia BHYT theo hộ
gia ®×nh thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 3 vµ 4 §iÒu 2 Th«ng t nµy.
9
3. Sè tiÒn ®ãng BHYT cña c¸c ®èi tîng tù nguyÖn tham gia BHYT ®îc
thèng nhÊt qu¶n lý, sö dông theo quy ®Þnh vÒ qu¶n lý, sö dông quü BHYT t¹i
LuËt BHYT vµ t¹i c¸c §iÒu 10, 11, 12 vµ 13 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP vµ
§iÒu 20 cña Th«ng t nµy.
Ch¬ng III
MøC H¦ëNG B¶O HIÓM Y TÕ
§iÒu 7. Møc hëng b¶o hiÓm y tÕ
1. Møc hëng BHYT ®èi víi ngêi tham gia BHYT thùc hiÖn theo quy
®Þnh t¹i §iÒu 22 LuËt BHYT vµ §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP.
2. Møc chi phÝ cña mét lÇn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh kh«ng ph¶i thùc hiÖn
cïng chi tr¶ quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 1 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP
thÊp h¬n 15% møc l¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh. Khi Nhµ níc thay ®æi møc l¬ng
tèi thiÓu th× møc chi phÝ nµy ®îc ®iÒu chØnh tõ ngµy ¸p dông møc l¬ng tèi
thiÓu míi.
3. Chi phÝ thuèc, vËt t y tÕ, dÞch vô kü thuËt cao chi phÝ lín, dÞch vô kü
thuËt phôc håi chøc n¨ng ®îc Quü BHYT thanh to¸n theo danh môc do Bé
trëng Bé Y tÕ quy ®Þnh.
4. Quü BHYT thanh to¸n 50% chi phÝ cña thuèc ®iÒu trÞ ung th, thuèc
chèng th¶i ghÐp ngoµi danh môc quy ®Þnh cña Bé Y tÕ nhng ®· ®îc phÐp lu
hµnh t¹i ViÖt Nam theo chØ ®Þnh cña c¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh (sau ®©y gäi lµ
c¬ së y tÕ) theo møc hëng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè
62/2009/N§-CP vµ §iÒu 9 Th«ng t nµy ®èi víi c¸c trêng hîp:
a) Ngêi bÖnh tham gia BHYT liªn tôc tõ ®ñ 36 th¸ng trë lªn.
b) TrÎ em díi 6 tuæi.
c) C¸c ®èi tîng thuéc Bé Quèc phßng, Bé C«ng an, Ban c¬ yÕu ChÝnh
phñ qu¶n lý ®îc hëng chÕ ®é kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh miÔn phÝ theo quy ®Þnh
nay nghØ hu, chuyÓn ngµnh ®ang tham gia BHYT.
§iÒu 8. Møc hëng b¶o hiÓm y tÕ trong mét sè trêng hîp
1. Ph¹m vi, ®èi tîng ®îc hëng, møc hëng trong trêng hîp kh¸m
sµng läc chÈn ®o¸n sím mét sè bÖnh theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm b kho¶n 1 §iÒu 21
LuËt BHYT thùc hiÖn theo híng dÉn cña Bé Y tÕ.
2. Thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn ngêi bÖnh tõ bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn trë
lªn ®èi víi ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 9, 13, 14, 17 vµ 20 §iÒu 12 LuËt
BHYT trong trêng hîp cÊp cøu hoÆc khi ®ang ®iÒu trÞ néi tró nhng vît qu¸
kh¶ n¨ng chuyªn m«n cña c¬ së y tÕ ®îc thùc hiÖn nh sau:
a) Quü BHYT thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn, c¶ chiÒu ®i vµ vÒ, cho c¬ së
y tÕ chuyÓn ngêi bÖnh theo møc b»ng 0,2 lÝt x¨ng/km tÝnh theo kho¶ng c¸ch ®Þa
giíi hµnh chÝnh vµ gi¸ x¨ng t¹i thêi ®iÓm sö dông. NÕu cã nhiÒu h¬n mét ngêi
bÖnh cïng ®îc vËn chuyÓn trªn mét ph¬ng tiÖn th× møc thanh to¸n còng chØ
®îc tÝnh nh ®èi víi vËn chuyÓn mét ngêi bÖnh;
10
b) Trêng hîp ngêi bÖnh kh«ng sö dông ph¬ng tiÖn vËn chuyÓn cña c¬
së y tÕ th× møc thanh to¸n b»ng 0,2 lÝt x¨ng/km cho mét chiÒu ®i tÝnh theo
kho¶ng c¸ch ®Þa giíi hµnh chÝnh vµ gi¸ x¨ng t¹i thêi ®iÓm sö dông. C¬ së y tÕ
chØ ®Þnh chuyÓn viÖn thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn cho ngêi bÖnh, sau ®ã
thanh to¸n víi quü BHYT.
3. §èi víi trêng hîp tai n¹n giao th«ng:
a) Trêng hîp ®· x¸c ®Þnh ®îc lµ kh«ng vi ph¹m ph¸p luËt th× quü BHYT
thanh to¸n theo quy ®Þnh;
b) Trêng hîp cha x¸c ®Þnh ®îc lµ cã vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng
hay kh«ng th× ngêi bÞ tai n¹n giao th«ng tù thanh to¸n c¸c chi phÝ ®iÒu trÞ víi c¬
së y tÕ. Khi cã x¸c nhËn kh«ng vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng cña c¬ quan cã
thÈm quyÒn th× ngêi bÖnh mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm x· héi ®Ó thanh to¸n
theo quy ®Þnh. Thñ tôc thanh to¸n vµ thêi h¹n thanh to¸n thùc hiÖn theo quy ®Þnh
t¹i §iÒu 19 Th«ng t nµy;
c) Quü BHYT kh«ng thanh to¸n ®èi víi trêng hîp tai n¹n giao th«ng do
vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng vµ trêng hîp ngêi bÞ tai n¹n giao th«ng nhng
thuéc ph¹m vi thanh to¸n theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ tai n¹n lao ®éng.
4. Quü BHYT kh«ng thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ ®èi víi c¸c trêng hîp bÞ
tai n¹n lao ®éng thuéc ph¹m vi thanh to¸n cña ngêi sö dông lao ®éng theo quy
®Þnh cña Bé luËt Lao ®éng.
5. Trêng hîp c¬ së y tÕ do qu¸ t¶i ph¶i tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
ngoµi giê hµnh chÝnh; kh¸m ch÷a bÖnh trong nh÷ng ngµy nghØ, ngµy lÔ th× ngêi
cã thÎ BHYT ®îc thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong ph¹m vi
quyÒn lîi BHYT ®îc hëng nh quy ®Þnh ®èi víi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong
ngµy lµm viÖc. Bé Y tÕ chØ ®¹o thùc hiÖn ®èi víi c¸c c¬ së y tÕ trùc thuéc Bé Y
tÕ; Së Y tÕ chñ tr×, phèi hîp víi B¶o hiÓm x· héi tØnh thèng nhÊt chØ ®¹o thùc
hiÖn ®èi víi c¸c c¬ së y tÕ thuéc ®Þa ph¬ng cho phï hîp víi ®iÒu kiÖn thùc tÕ
cña tõng ®¬n vÞ.
§iÒu 9. Møc thanh to¸n trong trêng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
kh«ng ®óng c¬ së y tÕ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu; kh«ng theo
tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt vµ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë níc ngoµi
1. Trêng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh kh«ng ®óng c¬ së y tÕ ®¨ng ký
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu, kh«ng theo tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt: ®îc
quü BHYT thanh to¸n theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 3 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè
62/2009/N§-CP. ViÖc xem xÐt, x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng tr¸i tuyÕn, vît tuyÕn chuyªn
m«n kü thuËt vµ ph©n h¹ng bÖnh viÖn, kÓ c¶ c¬ së y tÕ c«ng lËp vµ ngoµi c«ng
lËp ®Ó quyÕt ®Þnh ¸p dông møc thanh to¸n, thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé
trëng Bé Y tÕ.
2. Trêng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ kh«ng ký hîp ®ång
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT; ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ cã ký hîp
®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT nhng kh«ng ®ñ thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 28 LuËt BHYT: ngêi bÖnh tù thanh to¸n chi phÝ
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh víi c¬ së y tÕ, sau ®ã mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm x· héi
®Ó thanh to¸n. C¨n cø dÞch vô kü thuËt mµ ngêi bÖnh ®îc cung cÊp, tuyÕn
11
chuyªn m«n kü thuËt cña c¬ së y tÕ vµ chøng tõ hîp lÖ, B¶o hiÓm x· héi thanh
to¸n cho ngêi bÖnh theo chi phÝ thùc tÕ nhng møc tèi ®a kh«ng vît qu¸ møc
quy ®Þnh t¹i ®iÓm 1 Phô lôc 2 ban hµnh kÌm theo Th«ng t nµy.
3. Trêng hîp ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë níc ngoµi: ngêi bÖnh tù
thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, sau ®ã mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm
x· héi ®Ó thanh to¸n theo chi phÝ thùc tÕ nhng møc tèi ®a kh«ng vît qu¸ møc
quy ®Þnh t¹i ®iÓm 2 Phô lôc 2 ban hµnh kÌm theo Th«ng t nµy.
4. Thñ tôc thanh to¸n ®èi víi c¸c trêng hîp quy ®Þnh t¹i kho¶n 2 vµ 3
§iÒu nµy, thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 19 Th«ng t nµy.
§iÒu 10. Møc hëng ®èi víi ngêi tù nguyÖn tham gia b¶o hiÓm y tÕ
1. Thêi ®iÓm ®îc hëng quyÒn lîi cña ngêi tù nguyÖn tham gia BHYT
kÓ tõ khi ®ãng BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm a vµ b kho¶n 3 §iÒu 16
LuËt BHYT. §èi víi ngêi ®· tham gia BHYT tù nguyÖn tríc khi LuËt BHYT
cã hiÖu lùc th× thêi gian tham gia BHYT tríc ®ã ®îc tÝnh nh trêng hîp ®ãng
BHYT liªn tôc kÓ tõ lÇn thø 2 trë ®i vµ ®îc hëng quyÒn lîi theo quy ®Þnh.
2. Ph¹m vi ®îc hëng, møc hëng BHYT, tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
vµ h×nh thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña ®èi tîng tù nguyÖn
tham gia BHYT ®îc thùc hiÖn thèng nhÊt nh c¸c ®èi tîng cã tr¸ch nhiÖm
tham gia BHYT.
Ch¬ng IV
Tæ CHøC KH¸M bÖnh, CH÷A BÖNH B¶O HIÓM Y TÕ
§iÒu 11. C¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ, ®¨ng ký n¬i
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ cña ngêi bÖnh cã
thÎ b¶o hiÓm y tÕ
1. C¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 24
LuËt BHYT.
2. §iÒu kiÖn tham gia kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT ®èi víi c¬ së y tÕ
ngoµi c«ng lËp:
a) Cã trô së vµ t c¸ch ph¸p nh©n;
b) Cã giÊy chøng nhËn ®¨ng ký kinh doanh hoÆc giÊy phÐp ®Çu t theo
quy ®Þnh cña ph¸p luËt;
c) Cã giÊy phÐp ho¹t ®éng hoÆc giÊy chøng nhËn ®ñ ®iÒu kiÖn hµnh nghÒ
do c¬ quan nhµ níc cã thÈm quyÒn vÒ y tÕ cÊp theo quy ®Þnh;
d) Cã ®ñ ®iÒu kiÖn vÒ nh©n lùc, c¬ së h¹ tÇng, trang thiÕt bÞ ®Ó b¶o ®¶m
yªu cÇu kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh cña Bé trëng Bé Y tÕ;
®) ChÊp nhËn møc gi¸ thanh to¸n, ph¬ng thøc thanh to¸n nh ®èi víi c¬
së y tÕ c«ng lËp cïng tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt hoÆc cïng ph©n h¹ng theo quy
®Þnh cña Bé Y tÕ.
3. Giao Së Y tÕ, c¨n cø t×nh h×nh cô thÓ cña ®Þa ph¬ng ®Ó quy ®Þnh Tr¹m
y tÕ x·, phêng, thÞ trÊn (sau ®©y gäi chung lµ Tr¹m y tÕ x·) ®ñ ®iÒu kiÖn vÒ
nh©n lùc, c¬ së h¹ tÇng, trang thiÕt bÞ ®Ó kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, ®ång thêi quy
®Þnh ph¹m vi chuyªn m«n, danh môc thuèc, danh môc dÞch vô kü thuËt ®îc
12
thùc hiÖn cho tr¹m y tÕ x·, bé phËn Y tÕ c¬ quan, trêng häc trªn ®Þa bµn ®Ó tæ
chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT.
4. §¨ng ký n¬i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ
cña ngêi bÖnh BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé trëng Bé Y tÕ.
§iÒu 12. Hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ
1. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm ký hîp ®ång víi c¬ së y tÕ. Hîp ®ång
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT lËp theo mÉu quy ®Þnh t¹i Phô lôc 03 ban hµnh
kÌm theo Th«ng t nµy. C¨n cø ph¹m vi, tÝnh chÊt chuyªn m«n, h×nh thøc thanh
to¸n ®îc ¸p dông, hai bªn thèng nhÊt bæ sung, hoµn chØnh c¸c ®iÒu kho¶n cô
thÓ trong hîp ®ång. H»ng n¨m, hai bªn tæ chøc thanh lý hîp ®ång vµ xem xÐt,
®iÒu chØnh bæ sung c¸c ®iÒu kho¶n cña hîp ®ång cho n¨m tíi.
2. Hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y tÕ x· vµ t¬ng
®¬ng:
a) §èi víi Tr¹m y tÕ x·:
- B¶o hiÓm x· héi ký hîp ®ång víi BÖnh viÖn huyÖn hoÆc BÖnh viÖn ®a
khoa khu vùc (n¬i kh«ng cã BÖnh viÖn huyÖn) hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn n¬i
cha t¸ch riªng BÖnh viÖn huyÖn ®Ó tæ chøc thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
BHYT ban ®Çu t¹i Tr¹m y tÕ x·.
- Trong ph¹m vi quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT ®îc giao, BÖnh viÖn
huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn cã tr¸ch nhiÖm cung øng thuèc, hãa chÊt, vËt
t y tÕ cho Tr¹m y tÕ x· vµ thanh to¸n chÝ phÝ sö dông giêng bÖnh (nÕu cã), c¸c
dÞch vô kü thuËt do Tr¹m y tÕ x· thùc hiÖn trong ph¹m vi chuyªn m«n ®îc quy
®Þnh; ®ång thêi theo dâi, gi¸m s¸t vµ tæng hîp ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x·
héi. ViÖc lu ngêi bÖnh ®Ó theo dâi vµ ®iÒu trÞ t¹i Tr¹m y tÕ x· thùc hiÖn theo
quy ®Þnh cña Bé trëng Bé Y tÕ nhng sè ngµy lu theo dâi kh«ng qu¸ 3 (ba)
ngµy. Riªng ®èi víi c¸c Tr¹m y tÕ x· thuéc vïng khã kh¨n theo QuyÕt ®Þnh sè
30/2007/Q§-TTg ngµy 05/3/2007 cña Thñ tíng ChÝnh phñ Ban hµnh Danh môc
c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh thuéc vïng khã kh¨n, Gi¸m ®èc Së Y tÕ c¨n cø quy ®Þnh
t¹i kho¶n 3 §iÒu 11 Th«ng t nµy quy ®Þnh viÖc tæ chøc ®iÒu trÞ néi tró t¹i Tr¹m
y tÕ x· nhng sè ngµy ®iÒu trÞ kh«ng qu¸ 5 (n¨m) ngµy. Tæng quü ®Ó b¶o ®¶m
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tr¹m y tÕ x· kh«ng thÊp h¬n 10% quü kh¸m bÖnh,
ch÷a bÖnh BHYT theo sè thÎ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y
tÕ x·.
- C¨n cø hÖ thèng tæ chøc y tÕ t¹i ®Þa ph¬ng vµ Tr¹m y tÕ x· ®ñ ®iÒu kiÖn
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh cña Së Y tÕ, Së Y tÕ chñ tr×, phèi hîp víi
B¶o hiÓm x· héi chØ ®¹o thùc hiÖn ký hîp ®ång víi BÖnh viÖn huyÖn hoÆc BÖnh
viÖn ®a khoa khu vùc hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn ®Ó tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y tÕ x·.
b) §èi víi c¬ së y tÕ cña c¬ quan, ®¬n vÞ, trêng häc:
B¶o hiÓm x· héi ký hîp ®ång trùc tiÕp víi c¬ quan, ®¬n vÞ qu¶n lý c¬ së y
tÕ. C¬ quan, ®¬n vÞ qu¶n lý c¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm cung øng thuèc, hãa chÊt,
vËt t y tÕ tiªu hao ®Ó b¶o ®¶m yªu cÇu kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ.
13
3. §èi víi c¸c Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc trùc thuéc BÖnh viÖn huyÖn
hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn: thùc hiÖn nh ®èi víi c¸c khoa cña BÖnh viÖn huyÖn
hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn. C¨n cø quy ®Þnh vÒ chuyªn m«n, b¶ng gi¸ dÞch vô
kü thuËt ®îc cÊp thÈm quyÒn phª duyÖt ¸p dông t¹i Phßng kh¸m, B¶o hiÓm x·
héi vµ BÖnh viÖn huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn thèng nhÊt trong Hîp ®ång
vÒ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc.
§iÒu 13. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ
1. Ngêi tham gia BHYT khi ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh thÎ
BHYT cã ¶nh; trêng hîp thÎ BHYT cha cã ¶nh th× xuÊt tr×nh thÎ BHYT vµ
mét lo¹i giÊy tê tïy th©n kh¸c cã ¶nh.
2. TrÎ em díi 6 tuæi khi ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh thÎ
BHYT; trêng hîp cha cã thÎ BHYT th× xuÊt tr×nh giÊy khai sinh hoÆc giÊy
chøng sinh; trêng hîp ph¶i ®iÒu trÞ ngay sau khi sinh mµ cha cã giÊy chøng
sinh th× thñ trëng c¬ së y tÕ vµ cha (hoÆc mÑ) hoÆc ngêi gi¸m hé cña trÎ ký
x¸c nhËn vµo hå s¬ bÖnh ¸n ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi vµ chÞu tr¸ch
nhiÖm vÒ viÖc x¸c nhËn nµy.
3. Trêng hîp cÊp cøu, ngêi tham gia BHYT ®îc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
t¹i bÊt kú c¬ së y tÕ cã hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT vµ ph¶i xuÊt tr×nh
giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy tríc khi ra viÖn ®Ó ®îc
hëng quyÒn lîi BHYT.
Trêng hîp cÊp cøu t¹i c¬ së y tÕ kh«ng ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh víi B¶o hiÓm x· héi th× c¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm cung cÊp ®Çy ®ñ giÊy tê
x¸c nhËn t×nh tr¹ng bÖnh lý vµ c¸c chøng tõ hîp lÖ vÒ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh ®Ó ngêi bÖnh thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi.
4. Trêng hîp chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ, ngêi tham gia BHYT ph¶i xuÊt tr×nh
c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy vµ hå s¬ chuyÓn viÖn
theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ.
5. Trêng hîp ®Õn kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ cña c¬ së y tÕ tuyÕn trªn
kh«ng qua c¬ së ®¨ng ký ban ®Çu, th× ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i
kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy vµ ph¶i cã giÊy hÑn kh¸m l¹i cña c¬ së y tÕ. Mçi
giÊy hÑn chØ cã gi¸ trÞ sö dông mét lÇn theo thêi gian ghi trong giÊy hÑn. C¬ së y
tÕ chØ hÑn ngêi bÖnh kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ khi vît qu¸ kh¶ n¨ng
chuyªn m«n cña c¬ së tuyÕn díi.
6. Ngêi cã thÎ BHYT ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh mµ kh«ng ph¶i trong t×nh
tr¹ng cÊp cøu khi ®i c«ng t¸c, khi lµm viÖc lu ®éng hoÆc ®Õn t¹m tró t¹i ®Þa
ph¬ng kh¸c th× ®îc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu t¹i c¬ së y tÕ t¬ng ®¬ng
víi c¬ së ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu ghi trªn thÎ vµ ngoµi viÖc ph¶i
xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy cßn ph¶i xuÊt
tr×nh giÊy c«ng t¸c hoÆc giÊy ®¨ng ký t¹m tró ®Ó ®îc hëng quyÒn lîi theo quy
®Þnh.
§iÒu 14. Gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm y tÕ
1. B¶o hiÓm x· héi thùc hiÖn viÖc gi¸m ®Þnh BHYT vµ chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ
kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ BHYT.
14
2. Néi dung gi¸m ®Þnh BHYT gåm:
a) KiÓm tra thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT:
- Phèi hîp víi c¬ së y tÕ kiÓm tra c¸c thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
BHYT theo quy ®Þnh;
- Phèi hîp víi nh©n viªn y tÕ t¹i c¬ së y tÕ gi¶i quyÕt víng m¾c vÒ thñ tôc
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh; vÒ quyÒn lîi, tr¸ch nhiÖm cña ngêi tham gia BHYT vµ
cña c¬ së y tÕ;
- §Ò xuÊt c¶i c¸ch thñ tôc hµnh chÝnh trong kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, b¶o
®¶m thuËn tiÖn, gi¶m phiÒn hµ cho ngêi cã thÎ BHYT.
b) KiÓm tra, ®¸nh gi¸ viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ, sö dông thuèc, hãa chÊt, vËt t
y tÕ vµ dÞch vô kü thuËt y tÕ cho ngêi bÖnh:
- KiÓm tra, ®èi chiÕu ngµy n»m viÖn, c¸c dÞch vô y tÕ, thuèc vµ vËt t y tÕ
thùc tÕ ®îc sö dông cho ngêi bÖnh;
- KiÓm tra viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ, sö dông thuèc, hãa chÊt, vËt t, thiÕt bÞ y
tÕ vµ dÞch vô kü thuËt phï hîp víi t×nh tr¹ng bÖnh vµ danh môc theo quy ®Þnh;
- TiÕp xóc trùc tiÕp víi ngêi bÖnh t¹i khoa, phßng ®iÒu trÞ ®Ó gi¸m s¸t,
®¸nh gi¸ chÊt lîng ®iÒu trÞ ®èi víi ngêi bÖnh cã thÎ BHYT.
c) KiÓm tra, x¸c ®Þnh chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT:
- ViÖc lËp phiÕu thanh to¸n cho ngêi bÖnh vµ b¶ng kª chi phÝ kh¸m bÖnh,
ch÷a bÖnh ngo¹i tró, néi tró, b¶o ®¶m ph¶n ¸nh ®óng c¸c kho¶n chi vµ lËp theo
®óng biÓu mÉu quy ®Þnh;
- X¸c ®Þnh kinh phÝ ®îc t¹m øng;
- KiÓm tra chi phÝ ®Ò nghÞ quyÕt to¸n cña c¬ së y tÕ.
3. ViÖc gi¸m ®Þnh BHYT ®îc thùc hiÖn ®ång thêi hoÆc thùc hiÖn sau khi
ngêi bÖnh ra viÖn vµ b¶o ®¶m chÝnh x¸c, c«ng khai, minh b¹ch. KÕt qu¶ gi¸m
®Þnh ®îc lËp thµnh v¨n b¶n vµ th«ng b¸o cho c¬ së y tÕ.
4. C¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm chÊp hµnh kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh ®· ®îc thèng
nhÊt gi÷a C¬ së y tÕ vµ B¶o hiÓm x· héi. Trêng hîp cha thèng nhÊt th× ph¶i
ghi râ ý kiÕn cña c¸c bªn vµ b¸o c¸o c¬ quan cÊp trªn ®Ó gi¶i quyÕt.
5. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam híng dÉn cô thÓ néi dung, quy tr×nh gi¸m
®Þnh BHYT t¹i c¸c c¬ së y tÕ.
Ch¬ng V
THANH TO¸N CHI PHÝ KH¸M BÖNH, CH÷A BÖNH B¶O HIÓM Y TÕ
GI÷A B¶O HIÓM X· HéI vµ C¥ Së y tÕ
§iÒu 15. Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt
1. Nguyªn t¾c chung:
a) Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt lµ thanh to¸n theo ®Þnh møc chi phÝ kh¸m
bÖnh, ch÷a bÖnh b×nh qu©n tÝnh trªn mçi thÎ BHYT theo c¸c nhãm ®èi tîng
(sau ®©y gäi lµ suÊt phÝ) trong thêi gian ®¨ng ký t¹i c¬ së y tÕ.
15
b) Tæng quü ®Þnh suÊt ®îc thanh to¸n lµ sè tiÒn tÝnh theo sè thÎ BHYT
®¨ng ký vµ suÊt phÝ ®· ®îc x¸c ®Þnh.
c) Khi thùc hiÖn thanh to¸n theo ®Þnh suÊt, c¬ së y tÕ ®îc chñ ®éng sö
dông nguån kinh phÝ ®· ®îc x¸c ®Þnh hµng n¨m. C¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm
cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho ngêi bÖnh cã thÎ BHYT vµ kh«ng ®îc thu thªm
bÊt kú mét kho¶n chi phÝ nµo trong ph¹m vi quyÒn lîi cña ngêi bÖnh cã thÎ
BHYT. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm gi¸m s¸t, ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi
bÖnh cã thÎ BHYT.
2. X¸c ®Þnh quü ®Þnh suÊt:
a) Quü ®Þnh suÊt giao cho c¬ së y tÕ lµ tæng quü ®Þnh suÊt cña 6 nhãm ®èi
tîng quy ®Þnh nh sau:
- Nhãm 1: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2, 8 vµ 12 §iÒu 1
Th«ng t nµy;
- Nhãm 2: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11,
13, 15, 16, 18 vµ 25 §iÒu 1 Th«ng t nµy;
- Nhãm 3: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14 vµ 20 §iÒu 1 Th«ng
t nµy;
- Nhãm 4: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 17 §iÒu 1 Th«ng t nµy;
- Nhãm 5: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 19 vµ 21 §iÒu 1 Th«ng t
nµy;
- Nhãm 6: gåm ®èi tîng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 22, 23 vµ 24 §iÒu 1
Th«ng t nµy.
b) Quü ®Þnh suÊt cña tõng nhãm ®èi tîng ®îc x¸c ®Þnh nh sau:
Tæng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh BHYT cña nhãm ®èi tîng Tæng sè thÎ
Quü ®Þnh n¨m tríc trªn ®Þa bµn tØnh BHYT cña
suÊt cña nhãm ®èi
= x tîng ®¨ng xk
nhãm ®èi Tæng sè thÎ BHYT cña nhãm ®èi
tîng ký n¨m nay
tîng trong toµn tØnh n¨m tríc
- Tæng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña tõng nhãm ®èi tîng n¨m tríc
trªn ®Þa bµn tØnh bao gåm: chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së ®¨ng ký
kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu, chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tuyÕn kh¸c vµ chi phÝ
thanh to¸n trùc tiÕp cña nhãm ®èi tîng ®ã (trõ c¸c kho¶n chi phÝ quy ®Þnh t¹i
®iÓm c kho¶n nµy).
- k: hÖ sè ®iÒu chØnh do biÕn ®éng vÒ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vµ c¸c
yÕu tè liªn quan kh¸c cña n¨m sau so víi n¨m tríc.
c) Chi phÝ vËn chuyÓn, chi phÝ ch¹y thËn nh©n t¹o, ghÐp bé phËn c¬ thÓ
ngêi, phÉu thuËt tim, ®iÒu trÞ bÖnh ung th, bÖnh hemophilia vµ phÇn chi phÝ
cïng chi tr¶ cña ngêi bÖnh kh«ng tÝnh vµo tæng quü ®Þnh suÊt.
16
d) Tæng quü ®Þnh suÊt giao cho c¸c c¬ së y tÕ thùc hiÖn ®Þnh suÊt trong
tØnh kh«ng vît qu¸ tæng quü kh¸m, ch÷a bÖnh cña c¸c c¬ së nµy. Trêng hîp
®Æc biÖt th× B¶o hiÓm x· héi tØnh b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ®Ó xem xÐt,
®iÒu chØnh nhng suÊt phÝ ®iÒu chØnh kh«ng vît qu¸ møc chi b×nh qu©n chung
theo nhãm ®èi tîng trªn ph¹m vi c¶ níc do B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam x¸c
®Þnh vµ th«ng b¸o hµng n¨m.
®) HÖ sè k t¹m thêi ¸p dông lµ 1,10. Liªn Bé Y tÕ, Bé Tµi chÝnh xem xÐt,
®iÒu chØnh hÖ sè k cho phï hîp trong trêng hîp cã biÕn ®éng liªn quan ®Õn chi
phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vµ ph¹m vi quyÒn lîi BHYT. Trong trêng hîp ®Æc
biÖt, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam b¸o c¸o liªn Bé ®Ó xem xÐt, gi¶i quyÕt.
3. Theo dâi, ®iÒu chØnh quü ®Þnh suÊt:
§Þnh kú hµng quý, B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm th«ng b¸o cho c¬ së y
tÕ sè thÎ BHYT vµ tæng quü ®Þnh suÊt ®îc sö dông khi cã sù thay ®æi.
4. Sö dông quü ®Þnh suÊt:
a) Quü ®Þnh suÊt ®îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh theo chÕ ®é BHYT cho ngêi cã thÎ BHYT ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
t¹i c¬ së ®ã, kÓ c¶ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tr¹m y tÕ x·, t¹i c¸c c¬ së y
tÕ kh¸c vµ thanh to¸n trùc tiÕp theo quy ®Þnh. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm
th«ng b¸o kÞp thêi cho c¬ së y tÕ nh÷ng kho¶n chi phÝ ph¸t sinh t¹i c¸c c¬ së y tÕ
kh¸c.
b) Trêng hîp quü ®Þnh suÊt cã kÕt d th× c¬ së y tÕ ®îc sö dông nh
nguån thu cña ®¬n vÞ sù nghiÖp nhng tèi ®a kh«ng qu¸ 20% quü ®Þnh suÊt; phÇn
cßn l¹i tÝnh vµo quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh n¨m sau cña ®¬n vÞ. NÕu quü ®Þnh
suÊt bao gåm c¶ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tuyÕn x· th× ®¬n vÞ ®îc giao
ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c Tr¹m y tÕ x· cã tr¸ch nhiÖm trÝch
mét phÇn kÕt d cho c¸c Tr¹m y tÕ x· theo sè thÎ ®¨ng ký t¹i Tr¹m y tÕ x·.
c) Trêng hîp quü ®Þnh suÊt thiÕu hôt:
- Do nguyªn nh©n kh¸ch quan nh t¨ng tÇn suÊt kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, ¸p
dông kü thuËt míi cã chi phÝ lín th× B¶o hiÓm x· héi xem xÐt vµ thanh to¸n tèi
thiÓu 60% chi phÝ vît quü;
- Do nguyªn nh©n bÊt kh¶ kh¸ng nh dÞch bÖnh bïng ph¸t, tû lÖ ngêi
m¾c bÖnh nÆng, chi phÝ lín qu¸ cao so víi dù kiÕn ban ®Çu th× B¶o hiÓm x· héi
tØnh thèng nhÊt víi Së Y tÕ xem xÐt, thanh to¸n bæ sung cho c¬ së y tÕ.
Trêng hîp quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña tØnh kh«ng ®ñ ®Ó bæ sung th×
b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam xem xÐt, gi¶i quyÕt.
5. C¬ së y tÕ chÞu tr¸ch nhiÖm theo dâi, tæng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh cña c¸c trêng hîp cã thÎ BHYT kh«ng ®¨ng ký ban ®Çu t¹i c¬ së ®Õn
kh¸m, ch÷a bÖnh; chi phÝ ngoµi ®Þnh suÊt quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 2 §iÒu nµy
®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi.
§iÒu 16. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô
1. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô lµ h×nh thøc thanh to¸n dùa trªn chi phÝ cña
c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ, thuèc, hãa chÊt, vËt t y tÕ ®· ®îc sö dông cho ngêi
bÖnh t¹i c¬ së y tÕ.
17
2. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô ®îc ¸p dông trong c¸c trêng hîp sau:
a) C¬ së y tÕ cha ¸p dông ph¬ng thøc thanh to¸n theo ®Þnh suÊt;
b) Ngêi bÖnh cã thÎ BHYT kh«ng ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban
®Çu t¹i c¬ së y tÕ ®ã;
c) Mét sè bÖnh, nhãm bÖnh hay c¸c dÞch vô kh«ng tÝnh vµo quü ®Þnh suÊt
cña c¬ së y tÕ ¸p dông ph¬ng thøc thanh to¸n theo ®Þnh suÊt quy ®Þnh t¹i ®iÓm c
kho¶n 2 §iÒu 15 Th«ng t nµy;
3. C¬ së thanh to¸n: chi phÝ c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ ®îc tÝnh theo b¶ng
gi¸ dÞch vô kü thuËt cña c¬ së y tÕ ®îc c¬ quan cã thÈm quyÒn phª duyÖt theo
quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ thu viÖn phÝ; chi phÝ vÒ thuèc, hãa chÊt, vËt t y tÕ
®îc tÝnh theo gi¸ mua vµo cña c¬ së y tÕ; chi phÝ vÒ m¸u, chÕ phÈm m¸u ®îc
thanh to¸n theo gi¸ quy ®Þnh cña Bé Y tÕ.
4. X¸c ®Þnh quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho c¬ së y tÕ ®¨ng ký kh¸m bÖnh,
ch÷a bÖnh ban ®Çu:
a) §èi víi c¬ së y tÕ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró
®îc sö dông 90% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tÝnh trªn tæng sè thÎ ®¨ng ký t¹i
c¬ së y tÕ ®Ó:
- Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ;
- Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së kh¸c ®èi víi trêng hîp ngêi
bÖnh ®îc chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu, kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng vµ
chi phÝ vËn chuyÓn nÕu cã.
10% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®Ó ®iÒu chØnh, bæ sung theo quy
®Þnh t¹i kho¶n 5 §iÒu nµy.
b) §èi víi c¬ së y tÕ chØ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró ®îc
sö dông 45% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tÝnh trªn tæng sè thÎ ®¨ng ký t¹i c¬ së
®Ó:
- Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i c¬ së y tÕ;
- Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró
theo yªu cÇu riªng t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c.
5% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®Ó ®iÒu chØnh, bæ sung cho c¬ së theo quy
®Þnh t¹i kho¶n 5 §iÒu nµy. 50% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i, B¶o hiÓm x·
héi dïng ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh néi tró.
c) B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh cña ngêi cã thÎ BHYT t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c vµ trõ vµo nguån kinh phÝ
®îc sö dông cña c¬ së y tÕ n¬i ngêi cã thÎ BHYT ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a
bÖnh ban ®Çu.
5. Trêng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vît qu¸ tæng quü kh¸m
bÖnh, ch÷a bÖnh ®îc sö dông th× B¶o hiÓm x· héi ®iÒu chØnh nh sau:
a) §iÒu chØnh, bæ sung tõ 10% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®èi víi
c¬ së thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró;
18
b) §iÒu chØnh, bæ sung tõ 5% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®èi víi
c¬ së chØ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró.
c) Trêng hîp ®· ®iÒu chØnh, bæ sung mµ vÉn thiÕu, B¶o hiÓm x· héi tØnh
cã tr¸ch nhiÖm xem xÐt, ®¸nh gi¸ ®Ó thanh to¸n bæ sung trong ph¹m vi quü kh¸m
bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i ®Þa ph¬ng. NÕu quü cña ®Þa ph¬ng kh«ng ®ñ ®Ó ®iÒu tiÕt
th× b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam xem xÐt, gi¶i quyÕt.
6. Tõ n¨m 2010, tæng møc thanh to¸n cho c¬ së y tÕ (tõ tuyÕn tØnh trë lªn)
®èi víi trêng hîp chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ kh«ng vît qu¸ chi phÝ b×nh qu©n thùc
tÕ theo ph¹m vi quyÒn lîi ®îc hëng cho mét ®ît ®iÒu trÞ néi tró vµ mét lît
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró theo tõng chuyªn khoa cña c¸c trêng hîp ®îc
chuyÓn ®Õn n¨m tríc nh©n víi sè lît kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong n¨m vµ
®îc ®iÒu chØnh theo hÖ sè biÕn ®éng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh hµng n¨m lµ
1,10. Trêng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cã biÕn ®éng lín do thay ®æi
chÝnh s¸ch viÖn phÝ, c¬ cÊu bÖnh tËt, ¸p dông c¸c dÞch vô kü thuËt míi hoÆc thay
®æi chøc n¨ng, nhiÖm vô cña c¬ së y tÕ, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam cã tr¸ch
nhiÖm b¸o c¸o liªn Bé ®Ó xem xÐt, ®iÒu chØnh hÖ sè cho phï hîp.
§iÒu 17. Thanh to¸n theo trêng hîp bÖnh
1. Thanh to¸n theo trêng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh lµ h×nh thøc thanh
to¸n trän gãi ®Ó b¶o ®¶m kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho trêng hîp bÖnh ®· ®îc
chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
2. C¬ së ph©n lo¹i, x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n cho tõng trêng hîp bÖnh hay
nhãm bÖnh thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ vÒ thèng kª, ph©n lo¹i bÖnh tËt.
3. Chi phÝ trän gãi cña tõng trêng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh dùa trªn quy
®Þnh cña ph¸p luËt vÒ thu viÖn phÝ hiÖn hµnh.
4. Bé Y tÕ híng dÉn thùc hiÖn thÝ ®iÓm thanh to¸n theo trêng hîp bÖnh
hay nhãm bÖnh.
§iÒu 18. T¹m øng vµ thanh quyÕt to¸n
B¶o hiÓm x· héi thùc hiÖn t¹m øng, thanh to¸n, quyÕt to¸n chi phÝ kh¸m
bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT cho c¬ së y tÕ theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 vµ kho¶n 2 §iÒu
32 LuËt BHYT vµ ®îc ghi râ trong hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y
tÕ theo ph¬ng thøc thanh to¸n ®îc ¸p dông.
Ch¬ng VI
THANH TO¸N TRùC TIÕP chi phÝ kh¸m bÖnh, CH÷A BÖNH
gi÷a b¶o hiÓm x· héi vµ ngêi tham gia bhyt
§iÒu 19. Thñ tôc thanh to¸n trùc tiÕp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh
cho ngêi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ quy ®Þnh t¹i kho¶n 2 §iÒu 31 LuËt b¶o hiÓm
y tÕ
1. Hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n:
19
a) GiÊy ®Ò nghÞ thanh to¸n cña ngêi bÖnh cã thÎ BHYT (lËp theo mÉu do
B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ban hµnh);
b) ThÎ BHYT (b¶n sao);
c) GiÊy ra viÖn hoÆc hå s¬ bÖnh ¸n (b¶n chÝnh hoÆc b¶n sao);
d) C¸c chøng tõ hîp lÖ (®¬n thuèc, sæ y b¹, hãa ®¬n mua thuèc, hãa ®¬n
thu viÖn phÝ vµ c¸c chøng tõ cã liªn quan kh¸c);
®) Trêng hîp ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë níc ngoµi, ngoµi c¸c giÊy tê
quy t¹i c¸c ®iÓm a, b, c, d kho¶n 1 §iÒu nµy, ph¶i cã ý kiÕn cña mét c¬ së y tÕ
tuyÕn tØnh hoÆc tuyÕn trung ¬ng x¸c nhËn vÒ t×nh tr¹ng bÖnh vµ híng ®iÒu trÞ;
e) Trêng hîp ®îc cö ®i c«ng t¸c hoÆc häc tËp t¹i níc ngoµi, ngoµi c¸c
giÊy tê quy t¹i c¸c ®iÓm a, b, c, d kho¶n 1 §iÒu nµy, ph¶i cã quyÕt ®Þnh cña cÊp
cã thÈm quyÒn cö ®i c«ng t¸c hoÆc häc tËp t¹i níc ngoµi;
Trêng hîp hå s¬, chøng tõ viÕt b»ng ng«n ng÷ níc ngoµi, ph¶i dÞch
sang ng«n ng÷ ViÖt Nam cã c«ng chøng.
2. Thêi h¹n thanh to¸n:
Trong thêi h¹n 40 ngµy, kÓ tõ ngµy nhËn ®ñ hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n cña
ngêi tham gia BHYT kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ trªn ®Þa bµn tØnh,
thµnh phè; trong thêi h¹n 60 ngµy, kÓ tõ ngµy nhËn ®ñ hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n
cña ngêi tham gia BHYT kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ cña tØnh kh¸c vµ
kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë níc ngoµi, B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm thÈm ®Þnh
vµ thanh to¸n cho ngêi bÖnh.
Ch¬ng VII
qu¶n lý, sö dông quü kh¸m bÖnh, CH÷A BÖNH b¶o hiÓm y tÕ
§iÒu 20. Qu¶n lý, sö dông kho¶n kinh phÝ quy ®Þnh t¹i ®iÓm b kho¶n
1 §iÒu 11 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP
1. Quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña häc sinh, sinh viªn ®îc x¸c ®Þnh dùa
trªn tæng sè häc sinh, sinh viªn cña trêng tham gia BHYT (kÓ c¶ sè häc sinh,
sinh viªn tham gia BHYT theo ®èi tîng kh¸c) vµ møc ®ãng BHYT quy ®Þnh t¹i
®iÓm ® kho¶n 2 §iÒu 3 vµ ®iÓm a kho¶n 1 §iÒu 6 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP.
2. C¨n cø quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®îc x¸c ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu nµy,
B¶o hiÓm x· héi trÝch 12% chuyÓn cho nhµ trêng ®Ó thùc hiÖn ch¨m sãc søc
khoÎ ban ®Çu cho häc sinh, sinh viªn t¹i trêng vµ tæng hîp sè kinh phÝ nµy vµo
quyÕt to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT cña tØnh.
3. Nhµ trêng cã tr¸ch nhiÖm qu¶n lý, sö dông nguån kinh phÝ nµy ®Ó thùc
hiÖn ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu cho häc sinh, sinh viªn theo quy ®Þnh t¹i Th«ng
t sè 14/2007/TT-BTC ngµy 08/3/2007 cña Bé Tµi chÝnh híng dÉn sö dông
kinh phÝ thùc hiÖn c«ng t¸c y tÕ trong c¸c trêng häc.
§iÒu 21. Qu¶n lý, sö dông kho¶n kinh phÝ quy ®Þnh t¹i ®iÓm a kho¶n
2 §iÒu 11 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP
20
Copyright by webtailieu.net