Bé y tÕ
®iÒu d−ìng néi
tËp 1
S¸ch ®µo t¹o cö nh©n ®iÒu d−ìng
M∙ sè: §.34.Z.05
Chñ biªn: TS. Lª V¨n An
TS. NguyÔn ThÞ Kim Hoa
Nhµ xuÊt b¶n y häc
Hµ néi - 2008
1
ChØ ®¹o biªn so¹n:
Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ
Chñ biªn:
TS. Lª V¨n An
TS. NguyÔn ThÞ Kim Hoa
Nh÷ng ng−êi biªn so¹n:
TS. Lª V¨n An
TS. Hoµng V¨n Ngo¹n
TS. NguyÔn ThÞ Kim Hoa
BS. D−¬ng ThÞ Ngäc Lan
Th− ký biªn so¹n
TS. Lª ThÞ HiÒn
Tham gia tæ chøc b¶n th¶o
ThS. PhÝ V¨n Th©m
ThS. Lª ThÞ B×nh
© B¶n quyÒn thuéc Bé Y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o)
2
Lêi giíi thiÖu
Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc vµ §µo t¹o vµ Bé Y tÕ
®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o ®¹i häc ngµnh Y tÕ. Bé Y tÕ tæ chøc biªn
so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo
ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong c«ng t¸c ®µo t¹o
nh©n lùc y tÕ.
S¸ch §iÒu d−ìng néi tËp 1 ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc
cña Tr−êng ®¹i häc Y D−îc HuÕ trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª
duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c nhµ gi¸o l©u n¨m vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn
so¹n theo ph−¬ng ch©m: KiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng; néi dung chÝnh x¸c, khoa
häc; cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam.
S¸ch trang bÞ nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vµ kiÕn thøc chuyªn ngµnh cho sinh viªn
®iÒu d−ìng còng nh− c¸c ®ång nghiÖp trong chuyªn ngµnh ®iÒu d−ìng nhÊt lµ
®iÒu d−ìng néi khoa.
S¸ch §iÒu d−ìng néi tËp 1 ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch
vµ tµi liÖu d¹y - häc cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2007. Bé Y tÕ ban hµnh
lµm tµi liÖu d¹y - häc chÝnh thøc cña ngµnh Y tÕ. Trong thêi gian tõ 3 ®Õn 5
n¨m, s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt.
Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n TS. Lª V¨n An, TS. NguyÔn ThÞ Kim Hoa vµ
c¸c nhµ gi¸o cña khoa §iÒu d−ìng, Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ ®· dµnh nhiÒu
c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy, c¶m ¬n PGS.TS. NguyÔn ThÞ Thu Hå, ThS.
Ng« Huy Hoµng ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô
cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.
LÇn ®Çu xuÊt b¶n chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång
nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n.
Vô khoa häc vµ ®µo t¹o
Bé Y tÕ
3
4
Lêi nãi ®Çu
S¸ch ®iÒu d−ìng Néi tËp 1 ®−îc biªn so¹n theo ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc ®¹i
häc chuyªn ngµnh ®iÒu d−ìng cña Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ, dùa trªn c¬ së
ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. Cuèn s¸ch ra ®êi nh»m ®¸p øng phÇn
nµo nhu cÇu ®¹o t¹o trong lÜnh vùc §iÒu d−ìng t¹i c¸c tr−êng ®¹i häc.
Cuèn s¸ch ®iÒu d−ìng Néi tËp 1 bao gåm c¸c bµi gi¶ng thuéc chuyªn
ngµnh vÒ tim m¹ch, h« hÊp vµ néi tiÕt. C¸c bµi gi¶ng ®−îc viÕt theo sè tiÕt quy
®Þnh ®· ®−îc nhµ tr−êng phª duyÖt. Cuèi mçi bµi gi¶ng cã phÇn l−îng gi¸ d−íi
nhiÒu h×nh thøc kh¸c nhau. Trong qu¸ tr×nh biªn so¹n, c¸c t¸c gi¶ ®· sö dông
nhiÒu nguån tµi liÖu cËp nhËt trong vµ ngoµi n−íc, ®ång thêi tham kh¶o nhiÒu ý
kiÕn cña c¸c ®ång nghiÖp cã kinh nghiÖm trong lÜnh vùc nµy. Chóng t«i hy väng
cuèn s¸ch nµy sÏ lµ mét tµi liÖu d¹y vµ häc h÷u Ých, cã thÓ cung cÊp nh÷ng kiÕn
thøc c¬ b¶n vµ kiÕn thøc chuyªn ngµnh cho sinh viªn ®iÒu d−ìng vµ c¸c ®ång
nghiÖp trong chuyªn ngµnh §iÒu d−ìng nãi chung vµ §iÒu d−ìng néi khoa nãi
riªng.
Chóng t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Héi ®ång
chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y – häc cña Bé Y tÕ ®· cho phÐp vµ
t¹o ®iÒu kiÖn xuÊt b¶n cuèn s¸ch nµy. Chóng t«i tr©n träng c¶m ¬n Nhµ xuÊt
b¶n Y häc, Hµ Néi ®· tÝch cùc hîp t¸c vµ t¹o ®iÒu kiÖn cho viÖc xuÊt b¶n.
Do kh¶ n¨ng vµ thêi gian h¹n chÕ nªn trong qu¸ tr×nh biªn so¹n kh«ng
thÓ tr¸nh khái mét sè khiÕm khuyÕt, hy väng sÏ nhËn ®−îc sù gãp ý ch©n t×nh
cña quý ®éc gi¶ vµ sinh viªn, ®Ó lÇn t¸i b¶n sau cuèn s¸ch ®−îc hoµn thiÖn h¬n.
C¸c t¸c gi¶
5
6
MôC LôC
Lêi giíi thiÖu 3
Lêi nãi ®Çu 5
Bµi 1. Th¨m kh¸m tim - m¹ch 9
Bµi 2. Ch¨m sãc bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p 28
Bµi 3. Ch¨m sãc bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim 41
Bµi 4. Ch¨m sãc bÖnh nh©n thÊp tim 51
Bµi 5. Ch¨m sãc bÖnh nh©n hÑp van hai l¸ 59
Bµi 6. Ch¨m sãc bÖnh nh©n bÞ rèi lo¹n nhÞp tim 68
Bµi 7. Ch¨m sãc bÖnh nh©n tai biÕn m¹ch m¸u n·o 79
Bµi 8. Ch¨m sãc bÖnh nh©n viªm néi t©m m¹c 93
Bµi 9. Ch¨m sãc bÖnh nh©n phï phæi cÊp 104
Bµi 10. Ch¨m sãc bÖnh nh©n suy tim 111
Bµi 11. Th¨m kh¸m hÖ h« hÊp 121
Bµi 12. Ch¨m sãc bÖnh nh©n viªm phæi thïy 130
Bµi 13. Ch¨m sãc bÖnh nh©n viªm phÕ qu¶n 141
Bµi 14. Ch¨m sãc bÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi 152
Bµi 15. Ch¨m sãc bÖnh nh©n hen phÕ qu¶n 163
Bµi 16. Ch¨m sãc bÖnh nh©n ¸p xe phæi 175
Bµi 17. Ch¨m sãc bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng 183
Bµi 18. Ch¨m sãc bÖnh nh©n bÞ bÖnh Basedow 195
Bµi 19. LiÖu ph¸p corticoid 206
Bµi 20. Ch¨m sãc bÖnh nh©n suy th−îng thËn cÊp 218
Bµi 21. Ch¨m sãc bÖnh nh©n thiÕu m¸u 224
§¸p ¸n 232
Tµi liÖu tham kh¶o 235
7
8
Bµi 1
TH¡M KH¸M TIM, M¹CH
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt kh¸m tim.
2. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt kh¸m ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch.
3. M« t¶ ®−îc mét sè biÓu hiÖn bÖnh lý ë tim vµ m¹ch m¸u.
1. KH¸M TIM
Kh¸m tim bao gåm:
− Hái bÖnh sö.
− Nh×n: lång ngùc, vïng tim ®Ëp vµ c¸c m¹ch m¸u lín.
− Sê vïng tr−íc tim vµ c¸c m¹ch m¸u.
− Gâ: diÖn ®ôc cña tim.
− Nghe: c¸c æ nghe tim vµ c¸c vÞ trÝ kh¸c cÇn thiÕt.
1.1. Hái bÖnh
CÇn ph¶i hái tØ mØ, cã ph−¬ng ph¸p vµ cã thêi gian thÝch hîp v× nh− thÕ
th−êng thu nhËn ®−îc c¸c kÕt qu¶ tèt, gióp cho chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. Mét sè
chó ý khi hái bÖnh sö nh− sau cÇn ®−îc ®¸nh gi¸.
1.1.1. TiÒn sö bÖnh lý
− C¸ nh©n
− Nh÷ng thãi quen: thuèc l¸, cµ phª, trµ...
− Nguyªn nh©n bÖnh tim hay c¬ ®Þa thÝch hîp cho c¸c biÕn chøng tim m¹ch:
+ ThÊp tim cÊp, móa giËt, tinh hång nhiÖt, viªm häng t¸i diÔn.
+ Giang mai, viªm cøng cét sèng dÝnh khíp.
+ Héi chøng nhiÔm trïng gîi ý viªm néi t©m m¹c.
+ §¸i th¸o ®−êng, lao, rèi lo¹n tuyÕn gi¸p.
9
− C¸c bÖnh cã ¶nh h−ëng ®Õn ®iÒu trÞ: bÖnh tiªu hãa, ®Æc biÖt lµ loÐt d¹ dµy-
t¸ trµng. Tai biÕn m¹ch n·o (chèng ®«ng). BÖnh thËn, bÖnh gót (gout).
− Gia ®×nh:
+ T¨ng huyÕt ¸p, suy m¹ch vµnh, ®ét tö.
+ TiÒn sö s¶n khoa mÑ nÕu cã bÖnh tim bÈm sinh.
1.1.2. BÖnh sö
Lµ nh÷ng rèi lo¹n mµ bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m vµ ®iÒu trÞ. VÒ tim m¹ch
cÇn chó ý:
− Héi chøng g¾ng søc:
+ X¶y ra khi ®i, lªn cÇu thang, xóc ®éng.
+ Khã thë, chó ý c¶ nh÷ng khã thë chÞu ®ùng ®−îc, ho kh¹c ra ®êm bät hång.
+ C¸c c¬n ®au: ®au ngùc, t×m c¸c ®Æc ®iÓm cña c¬n ®au th¾t ngùc vµ ®au
bông (®au quÆn gan), ®au chi d−íi (c¬n ®au c¸ch håi).
+ Sù mÊt ý thøc, ®«i khi x¶y ra bÊt ngê.
+ Xanh tÝm cã thÓ x¶y ra khi g¾ng søc hay gia t¨ng khi g¾ng søc, ®«i khi
bÖnh nh©n ph¶i ngåi xæm míi dÔ chÞu.
− Håi hép.
− C¸c biÓu hiÖn vÒ phæi:
+ Ho vµ tÝnh chÊt cña ho.
+ Khã thë, ngoµi g¾ng søc cã thÓ th−êng xuyªn hay kÞch ph¸t nh− phï
phæi hay hen tim.
+ §au kiÓu ®au c¹nh s−ên ®ét ngét, gia t¨ng khi g¾ng søc.
+ Ho ra m¸u.
+ Viªm phÕ qu¶n t¸i diÔn.
− C¸c biÓu hiÖn gîi ý t¾c m¹ch ngo¹i biªn:
+ LiÖt nöa th©n cã tho¸i triÓn Ýt nhiÒu.
+ §au bông cÊp
+ Mï ®ét ngét...
− C¸c dÊu hiÖu thùc thÓ kh¸c.
1.2. Nh×n
Ng−êi kh¸m ®øng c¹nh gi−êng, hoÆc quan s¸t bÖnh nh©n tõ d−íi ch©n lªn.
− Mám tim: b×nh th−êng mám tim ®Ëp ë kho¶ng liªn s−ên 4 bªn tr¸i, trªn
®−êng qua gi÷a x−¬ng ®ßn. Khi thÊt tr¸i gi·n to diÖn ®Ëp cña mám tim to
10
h¬n. ThÊt ph¶i to biÓu hiÖn qua c¸c nhÞp ®Ëp ë mòi øc, v× thÊt ph¶i to
xuèng d−íi vµ thÊt tr¸i to sang bªn tr¸i.
− BiÕn d¹ng cña lång ngùc vµ vïng tr−íc tim: nÕu ng−êi bÖnh ®· cã tim to tõ
nhá th× lång ngùc cã thÓ bÞ biÕn d¹ng, nh« ra phÝa tr−íc.
− Lång ngùc vµ cét sèng: gï, vÑo cã thÓ lµ nguyªn nh©n cña t©m phÕ m¹n
tÝnh, v× g©y h¹n chÕ th«ng khÝ. Viªm cét sèng dÝnh khíp cã thÓ lµ mét
bÖnh liªn quan tíi hë van ®éng m¹ch chñ.
1.3. Sê
Sê vïng tr−íc tim: thÇy thuèc ë bªn ph¶i bÖnh nh©n. Ng−êi bÖnh n»m
ngöa lµm mét gãc chªnh 300 so víi mÆt gi−êng vµ h¬i nghiªng sang tr¸i. Bµn
tay thÇy thuèc ¸p lªn vïng tr−íc tim, ngãn tay trá vµ ngãn gi÷a x¸c ®Þnh vÞ trÝ
vµ diÖn ®Ëp cña mám tim. Còng nh− víi nh×n, mám tim ®Ëp b×nh th−êng ë liªn
s−ên 4 bªn tr¸i, vÞ trÝ c¾t gi÷a liªn s−ên 4 víi ®−êng gi÷a x−¬ng ®ßn tr¸i.
Biªn ®é ®Ëp t¨ng, khi tim bãp m¹nh, thÓ tÝch m¸u tèng t¨ng h¬n b×nh
th−êng, gÆp trong c−êng giao c¶m, trong bÖnh Basedow, ë ng−êi cã hë van ®éng
m¹ch chñ. Biªn ®é khã x¸c ®Þnh khi: thµnh ngùc dµy, gi·n phÕ nang, trµn dÞch
mµng ngoµi tim, hoÆc khi tim ®Ëp yÕu. DiÖn ®Ëp cña mám tim b×nh th−êng cã
®−êng kÝnh kho¶ng 1-2 cm, khi thÊt tr¸i gi·n diÖn ®Ëp to h¬n vµ mám tim ®Ëp
xuèng d−íi thÊp h¬n liªn s−ên 4, chÕch sang tr¸i, vÒ phÝa ®−êng n¸ch. Trong hë
nÆng van ®éng m¹ch chñ, mám tim th−êng ®Ëp ë thÊp sang tr¸i, ®Ëp m¹nh, déi
vµo lßng bµn tay lóc t©m thu. Cã thÓ sê thÊy rung miu, mét biÓu hiÖn qua xóc
gi¸c cña dßng m¸u xo¸y m¹nh khi qua c¸c buång tim hoÆc c¸c m¹ch m¸u lín,
g©y ra nh÷ng xung ®éng ë c¸c cÊu tróc tim m¹ch, truyÒn tíi tay ra, rung miu
t©m thu vïng mám tim hay gÆp trong hë van hai l¸, vïng æ van ®éng m¹ch chñ
trong hÑp van ®éng m¹ch chñ, vïng liªn s−ên 3 tr¸i hoÆc gi÷a tim trong th«ng
liªn thÊt, liªn s−ên 2 tr¸i trong hÑp van ®éng m¹ch phæi. Rung miu t©m tr−¬ng
ë mám tim th−êng thÊy trong hÑp van hai l¸; rung miu liªn tôc, m¹nh lªn vµo
cuèi t©m thu, gÆp trong cßn èng ®éng m¹ch. Trong gi·n thÊt ph¶i, lóc t©m thu
tim ®Ëp râ ë vïng c¹nh øc tr¸i vµ vïng mòi øc, dïng 1 hoÆc 2 ngãn tay cã thÓ
thÊy thÊt ph¶i ®Ëp (dÊu hiÖu Hartzer).
1.4. Gâ
Gâ tim gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ tim, kÝch th−íc tim trªn lång ngùc, x¸c ®Þnh
t×nh tr¹ng gi·n phÕ nang hoÆc trµn dÞch mµng phæi lµm tim bÞ ®Èy khái vÞ trÝ
b×nh th−êng vµ sang bªn ph¶i. Gâ tõ kho¶ng liªn s−ên 2 tr¸i vµ ph¶i xuèng, tõ
®−êng n¸ch tr−íc vµo phÝa x−¬ng øc, tõ trªn xuèng d−íi, tõ ngoµi vµo trong:
b×nh th−êng diÖn ®ôc cña tim bªn ph¶i lång ngùc kh«ng v−ît qu¸ bê ph¶i x−¬ng
øc, vµ vïng ®ôc xa nhÊt bªn tr¸i kh«ng v−ît qua ®−êng gi÷a x−¬ng ®ßn tr¸i.
DiÖn ®ôc cña tim khi gâ nhá h¬n bãng tim trªn X quang, v× bãng tim lµ h×nh
chiÕu vµ diÖn ®ôc lµ do tiÕp xóc gi÷a néi t¹ng vµ thµnh ngùc.
11
1.5. Nghe
Nghe tim lµ phÇn quan träng kh«ng thÓ thiÕu ®−îc trong kh¸m tim. Nghe
tim ®ßi hái ph©n tÝch c¸c hiÖn t−îng ©m häc thu nhËn ®−îc tõ ång nghe vµ sù
hiÓu biÕt c¬ chÕ c¸c hiÖn t−îng ®ã vÒ mÆt sinh lý bÖnh còng nh− vËt lý.
1.5.1. èng nghe
D©y èng nghe b»ng cao su nªn dµi kho¶ng 30cm, ®−êng kÝnh 3-4mm, v¸ch
®ñ dµy ®Ó ng¨n c¸c t¹p ©m tõ ngoµi vµo, loa nghe lo¹i mµng trèng truyÒn ®−îc
tèt c¸c tiÕng cã tÇn sè cao nh− T1 vµ T2, clic t©m thu, c¸c tiÕng thæi cã tÇn sè cao
nh− thæi t©m tr−¬ng, loa kh«ng cã mµng truyÒn ®−îc tèt c¸c tiÕng cã tÇn sè thÊp
nh− rung t©m tr−¬ng. Loa nghe ph¶i ®−îc ¸p s¸t lång ngùc võa ®ñ ®Ó kh«ng cã
chç hë, nh−ng l¹i kh«ng ®−îc ¸p m¹nh qu¸, nhÊt lµ ®èi víi lo¹i kh«ng cã mµng,
v× lóc ®ã da ng−êi bÖnh trë thµnh mét lo¹i mµng, nªn cho qua c¶ c¸c ©m thanh
cã tÇn sè cao.
1.5.2. BÖnh nh©n
BÖnh nh©n ë t− thÕ tho¶i m¸i, cëi ¸o võa ®ñ ®Ó nghe ®−îc dÔ dµng. Buång
kh¸m yªn tÜnh. ThÇy thuèc ë phÝa bªn ph¶i ng−êi bÖnh, ng−êi bÖnh cã thÓ ë t−
thÕ n»m ngöa, nghiªng tr¸i hay ngåi. Mét sè nghiÖm ph¸p cã thÓ ®−îc sö dông:
nÝn thë, cói xuèng phÝa tr−íc, ch¹y t¹i chç, dïng mét sè thuèc lµm thay ®æi vËn
m¹ch vµ nhÞp tim.
1.5.3. C¸c æ nghe tim (h×nh 1.1)
Trªn lång ngùc cã nh÷ng vÞ trÝ nhËn ®−îc sãng déi l¹i m¹nh nhÊt t¹o ra
bëi c¸c van tim trong chu chuyÓn tim. C¸c æ nghe kh«ng ph¶i lµ h×nh chiÕu lªn
thµnh ngùc cña c¸c van tim mµ lµ n¬i c¸c sãng ©m déi l¹i m¹nh nhÊt lªn thµnh
ngùc tõ c¸c van tim t−¬ng øng. ë ng−êi b×nh th−êng, æ van hai l¸ ë vÞ trÝ mám
tim liªn s−ên 4-5 tr¸i, ®−êng qua gi÷a x−¬ng ®ßn tr¸i; æ van ba l¸ ë vïng sôn
s−ên 6, s¸t bê tr¸i x−¬ng øc. Trong bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ, tiÕng thæi t©m
tr−¬ng nghe râ ë liªn s−ên 3 tr¸i, däc bê tr¸i x−¬ng øc gäi lµ æ Erb-Botkin.
1.5.4. Tr×nh tù nghe
§Çu tiªn nghe ë mám tim, sau ®ã chuyÓn dÞch loa nghe vµo vïng trong
mám, æ van ba l¸, råi chuyÓn däc theo bê tr¸i x−¬ng øc tíi æ van ®éng m¹ch
phæi, råi chuyÓn sang æ van ®éng m¹ch chñ, ë mçi æ nghe, ta ph©n tÝch tiÕng T1
vµ T2 vÒ c−êng ®é, ©m ®é, ©m s¾c, sù thay ®æi tiÕng theo h« hÊp, hiÖn t−îng t¸ch
®«i nÕu cã. NÕu cã t¹p ©m nh−: tiÕng thæi, tiÕng rung, tiÕng cä, ta sÏ t×m vÞ trÝ
cña tiÕng ®ã trong chu chuyÓn tim: t©m thu, t©m tr−¬ng. §Ó x¸c ®Þnh t©m thu
hay t©m tr−¬ng: t©m thu t−¬ng øng víi lóc m¹ch nÈy, t−¬ng ®èi chÝnh x¸c, nhÊt
lµ m¹ch c¶nh vµ t©m tr−¬ng øng víi lóc m¹ch ch×m.
12
æ van §MC
æ van §MP
æ Erb-Botkin
æ van ba l¸
æ van hai l¸
H×nh 1.1. C¸c vÞ trÝ nghe tim trªn lång ngùc
(Fundamental of Nursing, Ruth F. Craven and Constance J. Hirnle, 2000)
1.5.5. Tr×nh tù ph©n tÝch c¸c tiÕng tim
Sau khi nghe tim, ph¶i ph©n tÝch c¸c tiÕng tim theo tr×nh tù sau ®©y:
− NhÞp tim: ®Òu hay kh«ng ®Òu, nÕu kh«ng ®Òu th× do h« hÊp hay do tim.
− C¸c tiÕng bÊt th−êng, cã thÓ lµ sinh lý hoÆc bÖnh lý:
+ TiÕng t¸ch ®«i (T1, T2), tiÕng clic, tiÕng clac më.
+ TiÕng thæi, tiÕng rung, tiÕng cä. Ph©n tÝch theo tr×nh tù sau ®©y:
* VÞ trÝ trong chu chuyÓn tim: t©m thu, t©m tr−¬ng, hay liªn tôc
* C−êng ®é: theo Freeman vµ Levine (1993), cã 6 møc ®é cña tiÕng thæi:
§é 1: TiÕng thæi nhá, chó ý míi nghe ®−îc.
§é 2: Nghe ®−îc tiÕng thæi ngay khi ®Æt èng nghe, nh−ng c−êng ®é nhÑ.
§é 3: Nghe râ, nh−ng sê tay vµo æ nghe kh«ng thÊy rung miu.
§é 4: TiÕng thæi m¹nh, cã rung miu.
§é 5: RÊt m¹nh, cã rung miu. Nh−ng khi ®Æt loa èng nghe t¸ch khái lång
ngùc th× kh«ng nghe thÊy n÷a.
§é 6: RÊt m¹nh, cã rung miu vµ khi ®Æt loa èng nghe t¸ch khái lång ngùc
vµi milimet vÉn cßn nghe thÊy tiÕng thæi.
* ¢m ®é: tiÕng cã ©m ®é cao hay thÊp. Trong hë van hai l¸, tiÕng thæi cã ©m
®é thÊp, cßn tiÕng thæi t©m tr−¬ng trong hë van ®éng m¹ch chñ cã ©m ®é cao.
13
* ¢m s¾c: ©m s¾c t¹o ra bëi c¸c sãng cã tÇn sè vµ biªn ®é kh¸c nhau. ¢m
s¾c th« r¸p gÆp trong cä mµng tim, ©m s¾c nh− h¬i n−íc phôt trong hë hai l¸ do
thÊp tim, th«ng liªn thÊt vµ nh− tiÕng giã rÝt trong mét sè tr−êng hîp hë van
®éng m¹ch chñ do thÊp tim g©y sa van ®éng m¹ch chñ vµo thÊt tr¸i.
* H−íng lan: tiÕng cä mµng ngoµi tim khu tró, cßn c¸c tiÕng thæi lan theo
h−íng ®i cña dßng m¸u xo¸y ®· t¹o ra nã: lan tõ mám tim ra n¸ch vµ sau l−ng
trong hë van hai l¸, v× luång m¸u phôt tõ thÊt tr¸i lªn nhÜ tr¸i, ë trªn vµ sau
thÊt, tiÕng thæi t©m thu do hÑp van ®éng m¹ch chñ lan tõ liªn s−ên 2 ph¶i lªn
®éng m¹ch cæ; ng−îc l¹i trong hë van ®éng m¹ch chñ, tiÕng thæi t©m tr−¬ng lan
tõ liªn s−ên 3 tr¸i xuèng mám tim.
1.5.6. C¸c nghiÖm ph¸p ®−îc sö dông khi nghe tim
1.5.6.1. Thay ®æi t− thÕ ng−êi bÖnh
− N»m nghiªng sang tr¸i, ®Æt èng nghe mám tim vµ dÞch ra phÝa ngoµi ®Ó
nghe râ tiÕng T1, tiÕng rung t©m tr−¬ng, hoÆc thæi t©m thu, trong tæn
th−¬ng van hai l¸.
− Ngåi dËy, cói xuèng phÝa tr−íc, thë ra råi nÝn thë, nghe râ tiÕng thæi t©m
tr−¬ng.
− §øng dËy cã thÓ lµm mÊt tiÕng T3 sinh lý.
− Gi¬ cao hai ch©n, lµm mét gãc 450 víi mÆt gi−êng, lµm t¨ng l−îng m¸u vÒ
tim ph¶i vµ râ h¬n c¸c tiÕng thæi xuÊt ph¸t tõ tim ph¶i.
1.5.6.2. Thay ®æi theo h« hÊp
B×nh th−êng thêi gian tèng m¸u cña thÊt ph¶i dµi h¬n cña thÊt tr¸i vµ van
®éng m¹ch phæi ®ãng muén h¬n ®éng m¹ch chñ. Khi ta hÝt vµo, m¸u tõ ngo¹i vi
®−îc hót vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n do t¨ng ¸p lùc ©m tÝnh trong æ mµng phæi, cho
nªn van ®éng m¹ch phæi cµng ®ãng muén h¬n vµ ta nghe thÊy tiÕng T2 t¸ch ®«i.
Khi thë ra, hoÆc khi lµm nghiÖm ph¸p Valsalva kh«ng thÊy râ T2 t¸ch ®«i n÷a.
Trong tr−êng hîp tiÕng thæi xuÊt ph¸t do hë van ba l¸, hë van ®éng m¹ch
phæi..., khi hÝt vµo do t¨ng l−îng m¸u vÒ tim ph¶i nªn sÏ t¨ng c−êng ®é vµ t¨ng
©m ®é tiÕng thæi ®ã (nghiÖm ph¸p Riveocarvalho hay lµ dÊu hiÖu Rivero-
carvalho: trong hë van ba l¸: tiÕng thæi t©m thu m¹nh lªn khi hÝt vµo).
1.5.6.3. Thay ®æi do g¾ng søc
Ng−êi bÖnh lµm mét sè ®éng t¸c t¹i chç nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh: ®øng
lªn, ngåi xuèng, ch¹y t¹i chç... sÏ lµm t¨ng huyÕt ¸p vµ cung l−îng thÊt tr¸i vµ
nghe tim sau g¾ng søc cã thÓ thÊy c¸c tiÕng thæi xuÊt ph¸t tõ tim tr¸i t¨ng
c−êng ®é vµ ©m ®é.
1.5.6.4. C¸c nghiÖm ph¸p d−îc ®éng häc
Dïng mét sè thuèc lµm thay ®æi søc c¶n ngo¹i vi: methoxamin lµm co
m¹ch; trinitrin lµm gi·n m¹ch. §èi víi c¸c tiÕng thæi t©m tr−¬ng trong hë van
14
®éng m¹ch chñ, thæi t©m thu trong hë van hai l¸, c¸c thuèc g©y co m¹ch lµm
m¹nh lªn. Ng−îc l¹i c¸c c¸c thuèc g©y gi·n m¹ch lµm m¹nh lªn, c¸c thuèc co
m¹ch lµm yÕu ®i c¸c tiÕng thæi tèng m¸u nh− thæi t©m thu trong hÑp van ®éng
m¹ch chñ.
2. C¸C TIÕNG TIM
2.1. TiÕng tim b×nh th−êng
B×nh th−êng nghe ®−îc hai tiÕng tim ®èi víi mét chu chuyÓn tim T1 vµ T2.
− TiÕng thø nhÊt (T1)
T1: tÇn sè thÊp do ®ã cã ©m ®é trÇm, thêi gian: 0,10-0,12 gi©y, do ®ãng van
hai l¸ vµ ®ãng van ba l¸.
− TiÕng thø hai (T2)
T2: tÇn sè cao h¬n T1 thêi gian ng¾n h¬n 0,05-0,10 gi©y. T2 lµ do ®ãng van
®éng m¹ch chñ vµ ®éng m¹ch phæi, nghe râ nhÊt ë ®¸y tim, vïng liªn s−ên hai
tr¸i vµ ph¶i.
− TiÕng thø ba T3: tiÕng ®Çu t©m tr−¬ng vµo lóc ®Çy thÊt nhanh, ®Õn sau T2.
T3 nghe trÇm, râ ë mám tim. T3 sinh lý gÆp ë ng−êi trÎ tuæi vµ Ýt gÆp ë
ng−êi lín tuæi. MÊt ®i khi ®øng, do gi¶m l−îng m¸u vÒ tim, cßn T3 bÖnh lý
kh«ng mÊt ®i (ngùa phi). T3 ®−îc gi¶i thÝch do thÊt tr¸i gi·n c¨ng ®ét ngét
khi cã m¸u µo vÒ ë ®Çu thêi kú t©m tr−¬ng, lµm rung c¸c cÊu tróc trong
thÊt: van, d©y ch»ng, cét c¬.
2.2. TiÕng T1 vµ T2 bÊt th−êng
2.2.1. Thay ®æi cña T1 vÒ c−êng ®é
− T¨ng c−êng ®é: T1 m¹nh lªn trong c−êng giao c¶m, t¨ng cung l−îng tim do
g¾ng søc, c−êng tuyÕn gi¸p, thiÕu m¸u.
− Gi¶m c−êng ®é: khi chøc n¨ng thÊt tr¸i gi¶m nhiÒu (nhåi m¸u c¬ tim diÖn
réng, suy tim nÆng), khi cã hÑp van ®éng m¹ch chñ nÆng, lång ngùc dµy,
gi·n phÕ nang, trµn dÞch mµng ngoµi tim.
2.2.2. Thay ®æi T2 vÒ c−êng ®é
− T¨ng c−êng ®é: T2 chñ m¹nh lªn trong t¨ng huyÕt ¸p (nghe râ ë liªn s−ên 2
vµ mám tim), c−êng giao c¶m, cung l−îng tim t¨ng, l−îng m¸u qua ®éng
m¹ch chñ (Fallot 4, th©n ®éng m¹ch chung, teo ®éng m¹ch phæi cã th«ng
liªn thÊt), T2 m¹nh lªn trong t¨ng ¸p lùc phæi do nhiÒu nguyªn nh©n.
− T2 gi¶m c−êng ®é: chñ yÕu trong hÑp khÝt van ®éng m¹ch chñ, sèc, trong
gi¶m cung l−îng tim. C−êng ®é T2 gi¶m trong hÑp van vµ hÑp phÔu van
®éng m¹ch phæi, trong tø chøng Fallot.
15
− T2 t¸ch ®«i: khi van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi ®ãng xa nhau
qu¸ 0,03 gi©y. Cã thÓ do sinh lý hoÆc bÖnh lý. Trªn l©m sµng nghe ®−îc tiÕng
T2 t¸ch ®«i. T2 t¸ch ®«i sinh lý th−êng gÆp ë ng−êi trÎ, râ khi hÝt vµo.
2.3. C¸c tiÕng bÊt th−êng kh¸c
C¸c tiÕng tim bÊt th−êng trong thêi kú t©m thu: xuÊt hiÖn gi÷a T1 vµ T2.
§Æc ®iÓm vÒ ©m häc: ng¾n, gän, tÇn sè cao. Gäi lµ tiÕng clic t©m thu.
− TiÕng clic phôt: do thµnh ®éng m¹ch chñ hoÆc ®éng m¹ch phæi gi·n c¨ng
®ét ngét khi m¸u ®−îc bãp lªn ®éng m¹ch ë ®Çu thêi kú t©m thu, hoÆc do
më van ®éng m¹ch phæi, van ®éng m¹ch chñ ®· bÞ x¬ dµy, bÞ hÑp. TiÕng
clic phôt ë tim tr¸i nghe rì ë ®¸y vµ mám tim, kh«ng thay ®æi theo h« hÊp;
ng−îc l¹i tiÕng clic ë tim ph¶i nghe râ ë æ van ®éng m¹ch phæi vµ thay ®æi
theo h« hÊp, yÕu hoÆc mÊt ®i khi hÝt vµo.
− Clac më van hai l¸: gÆp trong hÑp van hai l¸, xuÊt hiÖn ®Çu thêi kú t©m
tr−¬ng vµo kho¶ng 0,04-0,12 gi©y sau T2, nghe gän, ®anh, râ nhÊt ë vïng
trong mám. TiÕng clac më lµ do ¸p lùc nhÜ tr¸i cao, lµm më van hai l¸ vèn
®· cã tæn th−¬ng x¬ dÝnh nh−ng ch−a cøng ®¬. TiÕng clac më van hai l¸
kh«ng thay ®æi theo h« hÊp.
− Clac më van ba l¸: c¬ chÕ ph¸t sinh còng nh− ®èi víi clac më van hai l¸.
Nghe râ ë æ van ba l¸, nh−ng dÔ nhÇm víi clac më van hai l¸, v× tæn
th−¬ng ba l¸ th−êng kÌm theo tæn th−¬ng van hai l¸. Nh−ng clac më van
ba l¸ m¹nh lªn khi hÝt vµo s©u.
− TiÕng ngùa phi (trong tr−êng hîp tæn th−¬ng c¬ tim nÆng). TiÕng ngùa phi
cã thÓ xuÊt hiÖn ë thÊt tr¸i hoÆc thÊt ph¶i vµ do thay ®æi ®ét ngét thÓ tÝch
thÊt khi m¸u tõ nhÜ ®æ vÒ. Ngùa phi cã tÇn sè thÊp, nghe râ ë mám tim
hoÆc trong mám.
− C¸c tiÕng do van nh©n t¹o g©y ra: tuú theo tõng lo¹i van, c¸c tiÕng tim
®−îc g©y ra cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng.
− TiÕng ®¹i b¸c: xen lÉn tiÕng T1 nhá hoÆc b×nh th−êng thØnh tho¶ng xuÊt
hiÖn T1 m¹nh, gän lµ tiÕng ®¹i b¸c: ®ã lµ T1 xuÊt hiÖn sau mét kho¶ng PR
ng¾n, d−íi 0,10 gi©y, khi ®ã van nhÜ -thÊt ®ãng l¹i ngay sau khi võa më ra
hÕt t©m nhÜ thu.
− TiÕng cä mµng ngoµi tim: do l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng cña mµng ngoµi tim
kh«ng cßn nh½n v× bÞ viªm, phï, nhiÒu sîi huyÕt, nªn trong chu chuyÓn
tim ®· t¹o ra tiÕng sét so¹t th« r¸p, nh− hai miÕng giÊy r¸p x¸t vµo nhau.
§Æc ®iÓm: th« r¸p vµ theo nhÞp tim.
2.4. C¸c tiÕng thæi ë tim
TiÕng thæi xuÊt hiÖn khi cã dßng m¸u xo¸y m¹nh vµ thêi gian di chuyÓn cã
xo¸y m¹nh kÐo dµi trªn 0,15 gi©y.
16
C−êng ®é vµ tÇn sè cña tiÕng thæi liªn quan ®Õn tèc ®é vµ chªnh ¸p cña
dßng m¸u gi÷a vÞ trÝ tr−íc vµ sau khi cã hiÖn t−îng xo¸y m¹nh.
Tr−íc ®©y, ng−êi ta ph©n lo¹i c¸c tiÕng thæi theo quan ®iÓm c¬ thÓ bÖnh
cña tr−êng ph¸i Ph¸p cæ ®iÓn thÕ kû XIX:
− TiÕng thæi do tæn th−¬ng c¸c cÊu tróc van tim.
− TiÕng thæi do gi·n c¸c buång tim g©y thay ®æi ho¹t ®éng van (vÝ dô: thæi
t©m thu do hë van hai l¸ c¬ n¨ng, hËu qu¶ cña suy thÊt tr¸i g©y gi·n van
hai l¸ vµ gi·n buång tim).
− TiÕng thæi kh«ng do thay ®æi gi¶i phÉu: thiÕu m¸u, c−êng giao c¶m...
Ngµy nay, ng−êi ta ph©n lo¹i tiÕng thæi theo sinh lý bÖnh (Leatham 1953).
Theo c¸ch ph©n lo¹i nµy, cã c¸c lo¹i tiÕng thæi sau ®©y:
− TiÕng thæi tèng m¸u, cßn gäi lµ tiÕng thæi phôt ®i. TiÕng thæi tèng m¸u
thuéc lo¹i t©m thu.
− TiÕng thæi trµo ng−îc, cßn gäi lµ thæi phôt l¹i. TiÕng thæi phôt l¹i cã thÓ lµ
t©m thu, nh− trong hë van hai l¸ vµ t©m tr−¬ng nh− trong hë van ®éng
m¹ch chñ, hë van ®éng m¹ch phæi, hë van ba l¸.
2.4.1. Thæi t©m thu
C¸c tiÕng thæi t©m thu tèng m¸u xuÊt ph¸t tõ tim tr¸i cã nh÷ng ®Æc
®iÓm sau:
− Trong hÑp van ®éng m¹ch chñ: thæi t©m thu m¹nh nhÊt gi÷a t©m thu t¹i æ
van ®éng m¹ch chñ, cã rung miu t©m thu, lan lªn cæ vµ xuèng mám tim.
− Trong t×nh tr¹ng cung l−îng m¸u t¨ng tèc ®é tuÇn hoµn: thiÕu m¸u,
c−êng tuyÕn gi¸p, ph×nh ®éng m¹ch chñ, t¨ng thÓ tÝch m¸u bãp lªn ®éng
m¹ch chñ trong hë van ®éng m¹ch chñ: tuy kh«ng cã vËt c¶n cho dßng
m¸u phôt ®i, nh−ng do t¨ng cung l−îng m¸u, t¨ng tèc ®é dßng m¸u, nªn
xo¸y m¹nh khi di chuyÓn, t¹o ra tiÕng thæi. TiÕng thæi cã thÓ nhÑ hoÆc
m¹nh, cã rung miu.
C¸c tiÕng thæi t©m thu tèng m¸u xuÊt ph¸t tõ tim ph¶i cã nh÷ng ®Æc
®iÓm sau:
− Trong hÑp van ®éng m¹ch phæi: tiÕng thæi t©m thu m¹nh nhÊt gi÷a t©m
thu, nghe râ nhÊt t¹i æ van ®éng m¹ch phæi th−êng cã rung miu t¹i chç.
− Trong hÑp c¸c nh¸nh ®éng m¹ch phæi: thæi t©m thu m¹nh gi÷a t©m thu
vïng æ van ®éng m¹ch phæi, lan ra hai n¸ch mét c¸ch ®èi xøng.
− HÑp vïng phÔu ®éng m¹ch phæi vµ th«ng liªn thÊt: trong Fallot 4, tiÕng
thæi t©m thu râ ë liªn s−ên 2-3 tr¸i vµ do hÑp vïng phÔu ®éng m¹ch phæi
chø kh«ng ph¶i do th«ng liªn thÊt.
17
− T¨ng cung l−îng m¸u qua ®éng m¹ch phæi: thiÕu m¸u, c−êng gi¸p tr¹ng,
th«ng ®éng m¹ch -tÜnh m¹ch. §Æc biÖt, ta th−êng nghe thÊy thæi t©m thu
vïng æ van ®éng m¹ch phæi. Trong th«ng liªn nhÜ, kho¶ng c¸ch T2 chñ vµ
T2 phæi kh«ng thay ®æi theo h« hÊp. NÕu cã shunt lín, l−îng m¸u tõ nhÜ
tr¸i sang nhÜ ph¶i lín, vµ lç van ba l¸ trë thµnh hÑp t−¬ng ®èi so víi l−îng
m¸u ®· t¨ng lªn, ta cã thÓ nghe ®−îc tiÕng rung t©m tr−¬ng ng¾n ë æ van
ba l¸, gäi lµ rung do t¨ng l−u l−îng.
C¸c tiÕng thæi t©m thu do m¸u trµo ng−îc cã nh÷ng ®Æc ®iÓm sau ®©y:
− Trong hë van hai l¸: do van hai l¸ kh«ng ®ãng kÝn ®−îc lóc t©m thu, nªn
m¸u sÏ phôt ng−îc trë l¹i nhÜ tr¸i, tiÕng thæi b¾t ®Çu ngay sau khi T1, kÐo
dµi tíi hoÆc cã khi v−ît qu¸ T2 chñ, ©m s¾c th«, nghe nh− h¬i n−íc phôt, râ
nhÊt ë mám tim, lan theo vïng n¸ch ra sau l−ng.
− Trong hë do sa van hai l¸: xuÊt hiÖn tiÕng clic gi÷a t©m thu, tiÕp theo lµ
thæi t©m thu: clic lµ do van hai l¸ bËt vµo nhÜ tr¸i khi d©y ch»ng kÐo c¨ng
d−íi t¸c dông cña ¸p lùc trong thÊt tr¸i lóc t©m thu, thæi t©m thu lµ do
m¸u phôt tõ thÊt lªn nhÜ qua lç van hai l¸ hë.
− Trong hë van ba l¸: trong phÇn lín c¸c tr−êng hîp van ba l¸ hë c¬ n¨ng,
nghÜa lµ van vµ c¸c d©y ch»ng thanh m¶nh, mÒm m¹i, nh−ng vµnh van bÞ
gi·n do thÊt ph¶i gi·n to, phæ biÕn trong c¸c tr−êng hîp t¨ng ¸p lùc trong
thÊt ph¶i. TiÕng thæi t©m thu trong hë van ba l¸ nghe râ liªn s−ên 4-5 tr¸i,
s¸t bê tr¸i x−¬ng øc, yÕu dÇn ®i khi dÞch èng nghe vÒ phÝa mám tim, tiÕng
thæi m¹nh lªn khi hÝt vµo vµ kh«ng nÝn thë (dÊu hiÖu Rivero Carvalho).
NÕu ®· cã suy tim ph¶i, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ta cã thÓ thÊy gan vµ
tÜnh m¹ch cæ ®Ëp theo nhÞp tim.
2.4.2. Thæi t©m tr−¬ng
− Hë van ®éng m¹ch chñ
TiÕng thæi xuÊt hiÖn ngay sau T2 chñ, cã thÓ chØ chiÕm mét phÇn ®Çu t©m
tr−¬ng nÕu hë nhÑ, vµ kÐo dµi toµn t©m tr−¬ng nÕu lµ hë nÆng. Trong hë nÆng
vµ cÊp van ®éng m¹ch chñ, thÊt tr¸i bÞ suy nhanh chãng, nªn ¸p lùc cuèi t©m
tr−¬ng trong thÊt t¨ng cao, c¶n m¸u tõ ®éng m¹ch chñ ®æ vÒ do hë van ®éng
m¹ch chñ th−êng nghe râ ë liªn s−ên 3 tr¸i, c¹nh bê tr¸i øc däc theo bê tr¸i
x−¬ng øc xuèng tíi mám tim, ªm dÞu xa x¨m nh− tiÕng thë hÝt vµo. Muèn nghe
râ h¬n tiÕng thæi thë ra nµy, ta ®Ó bÖnh nh©n ngåi, nÝn thë sau khi thë ra, cói vÒ
phÝa tr−íc.
− Hë van ®éng m¹ch phæi
TiÕng thæi t©m tr−¬ng nghe râ ë liªn s−ên 2 tr¸i, xuÊt hiÖn ngay sau T2
phæi, c¶m gi¸c tiÕng thæi ë rÊt gÇn tai, vµ lan däc theo bê tr¸i x−¬ng øc xuèng
trong mám tim, hÝt vµo s©u cã thÓ lµm t¨ng c−êng ®é tiÕng thæi, v× ®· lµm t¨ng
l−îng m¸u ®æ vÒ tim ph¶i. Hë van ®éng m¹ch phæi víi ¸p lùc ®éng m¹ch phæi
thÊp: sau phÉu thuËt t¸ch van ®éng m¹ch phæi hÑp, hoÆc phÉu thuËt söa hoµn
toµn Fallot 4.
18
2.4.3. Rung t©m tr−¬ng do m¸u tõ nhÜ ®æ vÒ thÊt
− Trong bÖnh hÑp van hai l¸
Rung t©m tr−¬ng râ ë mám tim, nghe nh− tiÕng vª dïi trèng, kh«ng ®Òu,
th« vµ cã thÓ m¹nh, biÓu hiÖn b»ng rung miu khi sê vïng mám tim. TiÕng rung
t©m tr−¬ng x¶y ra sau T2, sau tiÕng clac më van hai l¸, kh¸c víi tiÕng thæi t©m
tr−¬ng x¶y ra sau T2. TiÕng rung t©m tr−¬ng gi¶m dÇn c−êng ®é råi t¨ng c−êng
®é, ©m ®é, trë thµnh tiÕng thæi tiÒn t©m thu, kÕt thóc bëi tiÕng T1 cña chu
chuyÓn sau. TiÕng rung t©m tr−¬ng trong hÑp hai l¸, cô thÓ lµ dÝnh hai mÐp van
hai l¸, do m¸u ®i qua lç van hai l¸ bÞ hÑp nªn t¹o ra dßng xo¸y tõ nhÜ xuèng
thÊt, lµm rung c¸c c¸c cÊu tróc tim trªn ®−êng ®i cña dßng xo¸y.
− U nhÇy nhÜ tr¸i
U nhÇy sa vµo gi÷a lç van hai l¸ lóc t©m tr−¬ng g©y c¶n trë dßng m¸u tõ nhÜ
xuèng thÊt, t¹o ra tiÕng rung t©m tr−¬ng nh− trong hÑp van hai l¸. TiÕng rung nµy
thay ®æi theo t− thÕ cña bÖnh nh©n vµ kh«ng cã clac më van hai l¸ ®i tr−íc.
− Rung t©m tr−¬ng ng¾n do t¨ng l−u l−îng m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt.
Trong nh÷ng tr−êng hîp cã nhiÒu m¸u µo vÒ nhÜ tr¸i hoÆc ph¶i nh−: hë
van hai l¸ nÆng, cßn èng ®éng m¹ch, th«ng liªn thÊt.
− HÑp van ba l¸
Rung t©m tr−¬ng nghe râ ë trong mám tim, hÝt vµo s©u tiÕng rung t©m
tr−¬ng m¹nh h¬n lªn.
− U nhÇy nhÜ ph¶i
Ýt gÆp h¬n u nhÇy nhÜ tr¸i. TriÖu chøng l©m sµng nh− trong hÑp van ba l¸.
2.4.4. Thæi liªn tôc:
− GÆp trong cßn èng ®éng m¹ch: tiÕng thæi liªn tôc m¹nh nhÊt vÒ gi÷a vµ
cuèi t©m thu, ®Çu t©m tr−¬ng, râ nhÊt ë liªn s−ên 1-2 tr¸i, th−êng kÌm
theo rung miu.
− Rß chñ -phæi: thæi liªn tôc nghe râ ë vÞ trÝ liªn s−ên 3 tr¸i.
− §éng m¹ch bµng hÖ xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ nèi víi hÖ thèng ®éng
m¹ch phæi trong bÖnh teo ®éng m¹ch cã th«ng liªn thÊt: thæi liªn tôc nhÑ,
nghe ë hai bªn lång ngùc vµ râ nhÊt ë sau l−ng.
− Rß ®éng m¹ch vµnh vµo c¸c buång tim ph¶i: do khuyÕt tËt bÈm sinh g©y
thæi liªn tôc ë thÊp, vïng gi÷a tim, trong mám hoÆc mòi øc.
− Vì tói ph×nh xoang Valsalva vµo nhÜ thÊt: do khuyÕt tËt cña m« thuéc líp
l¸ gi÷a vïng xoang Valsalva, van ®éng m¹ch chñ, nªn khi gÆp ®iÒu kiÖn
g©y bÖnh: g¾ng søc, nhiÔm khuÈn t¹i xoang Valsalva, xoang cã thÓ ph×nh
to vµ thñng, g©y suy tim do t¨ng g¸nh t©m tr−¬ng trong thÊt.
− Thæi liªn tôc ë tÜnh m¹ch: thæi liªn tôc ë nÒn cæ hoÆc vïng d−íi ®ßn, râ
nhÊt ë t− thÕ ngåi, ®øng, mÊt ®i khi quay cæ vÒ bªn ®èi diÖn víi tiÕng thæi,
hoÆc khi ta lÊy ngãn tay Ên vµo tÜnh m¹ch c¶nh ngoµi, phÝa trªn vÞ trÝ cã
tiÕng thæi.
19
3. KH¸M §éNG M¹CH
3.1. B¾t m¹ch
3.1.1. Ph©n tÝch kÕt qu¶
− §−êng kÝnh ®éng m¹ch to hay nhá
− §é cøng hay mÒm cña ®éng m¹ch
− Biªn ®é ®Ëp cña m¹ch
− TÇn sè ®Ëp
− NhÞp ®é cã ®Òu hay kh«ng?
3.1.2. KÕt qu¶
− M¹ch yÕu hoÆc mÊt m¹ch: do t¾c, hÑp, phÝa trªn hay ngay t¹i n¬i b¾t
m¹ch. C¸c nguyªn nh©n th−êng gÆp g©y m¹ch yÕu hoÆc mÊt m¹ch:
+ Viªm t¾c ®éng m¹ch.
+ Viªm toµn bé c¸c líp cña ®éng m¹ch (bÖnh Takaysu).
+ HÑp eo ®éng m¹ch chñ: m¹ch chi d−íi yÕu, m¹ch chi trªn m¹nh, huyÕt
¸p chi d−íi thÊp, chi trªn cao.
− M¹ch nÈy m¹nh: th−êng gÆp trong hë van ®éng m¹ch chñ: m¹ch nÈy
m¹nh ch×m s©u, vµ huyÕt ¸p t©m thu cao so víi huyÕt ¸p t©m tr−¬ng thÊp
(m¹ch Corrigan).
− M¹ch kh«ng ®Òu: ngo¹i t©m thu hoÆc nhÜ, rung nhÜ, bloc nhÜ -thÊt cÊp 2.
Trong tr−êng hîp m¹ch kh«ng ®Òu, nghe tim míi gióp ®Õm m¹ch ®−îc
chÝnh x¸c, v× b¾t m¹ch cã thÓ kh«ng thÊy ®−îc nh÷ng nh¸t bãp yÕu cña
tim kh«ng truyÒn ®−îc tíi m¹ch ngo¹i vi.
− M¹ch c¸ch: mét nhÞp m¹ch râ xen kÏ mét nhÞp m¹ch yÕu vµ kho¶ng c¸ch
gi÷a c¸c nh¸t bãp tim vÉn ®Òu nhau, tiÕng tim kh«ng kh¸c nhau gi÷a c¸c
nh¸t bãp.
C¬ chÕ: cã thÓ do c¬ tim bãp xen kÏ mét nh¸t cã nhiÒu víi mét nh¸t cã Ýt
nhãm c¬ tham gia, gÆp trong mét sè tr−êng hîp viªm c¬ tim, bÖnh c¬ tim
tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t.
+ M¹ch nghÞch lý: m¹ch yÕu ®i khi hÝt vµo, râ h¬n khi thë ra.
C¬ chÕ: b×nh th−êng, khi hÝt vµo, do t¨ng ¸p lùc ©m tÝnh trong lång ngùc,
m¸u ®−îc hót vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n, ng−îc l¹i víi khi thë ra, ®ång thêi
víi khi hÝt vµo, do phÕ nang gi·n c¨ng h¬n nªn m¸u tÜnh m¹ch phæi ë v¸ch
phÕ nang bÞ Ðp vµ trë vÒ tim tr¸i Ýt h¬n khi thë ra: nh− vËy, l−îng m¸u vÒ
tim ph¶i t¨ng lªn sÏ bï vµo l−îng m¸u gi¶m ë tim tr¸i, kÕt qu¶ lµ khi hÝt
vµo, huyÕt ¸p gi¶m kh«ng ®¸ng kÓ (d−íi 10mmHg), m¹ch ngo¹i vi yÕu ®i
kh«ng râ rÖt. Trong trµn dÞch ngoµi mµng tim víi l−îng dÞch lín, ¸p lùc
20