Tăng huyết áp (Phần 1)
Ghi chẩn đoán: Bệnh, độ, giai đoạn, biến chứng Ví dụ: Tăng huyết áp độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn bộ độ 3 Hiện tại HA 150/90mmHg
Tăng huyết áp (Phần 1)
Ghi chẩn đoán:
Bệnh, độ, giai đoạn, biến chứng
Ví dụ:
Tăng huyết áp độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn bộ độ 3
Hiện tại HA 150/90mmHg
Chú ý: Khi bệnh nhân đang nằm viện đã điều trị HA xuống có thể về bình thường
hoặc thấp hơn lúc chưa dùng thuốc vậy lúc này vẫn phải lấy trị số HA lúc chưa
dùng thuốc. Để có thông tin này có thể khai thác ở bệnh nhân vì nhiều bệnh nhân
ở nhà khi chưa dùng thuốc có thể đã đc kiểm tra HA.
Các nội dung cần nắm:
1. Biện luận chẩn đoán sau: Tăng HA độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim
toàn bộ độ 3
2. Các nguyên nhân gây THA?
3. Cơ chế bệnh sinh của THA?
4. Biến chứng của THA?
5. THA kịch phát?
6. THA kháng trị?
7. Các nhóm thuốc điều trị THA: cơ chế, chống chỉ định, một số biệt dược
hay sử dụng trong lâm sàng?
8. Mục tiêu điều trị THA, phân loại nguy cơ bệnh tim mạch của THA, thái đ
xử trí trước 1 bệnh nhân THA?
9. Các biện pháp điều trị THA?
10. Các trường hợp lâm sàng
Câu 1. Biện luận chẩn đoán:
1. THA độ 3:
Một người bị THA khi có :
- HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥90mmHg (đo theo phương
pháp Korottkof)
- Hoặc đo HA liên tục trong 24h nếu HA trung bình 24h ≥ 135/80 mmHg .
- Hoặc HA trung bình ≥ 110mmHg
Phân độ THA theo JNC VI(Joint National Committee - uỷ ban phòng chống HA
Hoa Kỳ):
Tham khảo
Phân chia độ THA theo JNC VII(2003)(chú ý là khi học vẫn lấy theo phân chia độ
theo JNC VI)
Pha Korotkoff: 5 pha
- Pha I: xuất hiện tiếng đập yếu nhưng rõ, tiếng đập gọn tăng từ từ cường độ
- Pha II: tiếng đập trở thành tiếng thổi
- Pha III: tiếng đập rõ nét hơn, thành tiếng đập mạnh gia tăng cường độ
- Pha IV: tiếng đập giảm âm một cách đột ngột
- Pha V: Biến mất tiếng đập
2. Giai đoạn 3:
Phân chia giai đoạn THA theo NYHA(New York Heart Assocation):
Giai đoạn 1: THA nhưng chưa có biến chứng(không có dấu hiệu khách quan về
tổn thương cơ quan đích)
Giai đoạn 2: Có ít nhất một tổn thương cơ quan đích, gồm:
- Dày thất trái: Phát hiện bằng X quang, siêu âm hoặc điện tim
- Đáy mắt: Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc tức là tổn thương ở giai
đoạn 1 và 2
- Protein niệu và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết tương(1,2- 2mg/dl)
- Siêu âm hoặc XQ thấy mảng vữa xơ động mạch(ở ĐM cảnh, các động mạch chủ,
động mạch chậu, động mạch đùi)
Dày thất trái:
+ XQ:
. Phim thẳng: chỉ số tim lồng ngực > ½(đường kính ngang của tim lớn hơn ½ đk
ngang nền phổi)
. Phim nghiêng trái: mất khoảng sáng sau tim
+ Điện tim: Dày thất trái:
. Trục trái
. Chỉ số Sokolov-Lyon thất trái: R/V5 + S/V1 ≥ 35mm
. R/V5 hoặc trên V6 > 25mm
. Nhánh nội điện tới muộn
Nhánh nội điện:
- Khái niệm: Là nhánh xuống của sóng R hoặc R', R'' tức là các nhánh sóng từ chữ
a đến chữ b của hình 4. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim
mà trên đó ta đặt điện cực thăm dò
- Trị số bình thường và bệnh lý:
Thời gian xuất hiện của một nhánh nội điện của một phức bộ QRS trước tim đo từ
khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng
điện(Hình 5)> Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương(R', R''...) thì lấy hình chiếu
của đỉnh sóng dương cuối cùng(Hình 4)
Các giá trị bình thường:
- Trên V1, V2: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,035s
- Trên V5, V6: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,045s
Nếu vượt quá các giá trị trên gọi là thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn
Chú ý: Dày thất trái trong THA có đặc điểm là dày đồng tâm
- Mắt: tổn thương ở gđ 1,2:
+ Gđ 1: các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn
+ Gđ 2: đm co cứng đè lên tm chỗ bắt chéo(DH Salus-gunn (+))
Tham khảo
Tổn thương đáy mắt đi sau THA một thời gian, nếu THA không được khống chế
thì tổn thương đáy mắt tồn tại và phát triển theo diễn biến của THA
Tổn thương đáy mắt theo giai đoạn nhưng khó khăn nhất là phân biệt giữa tổn
thương đáy mắt do THA và do vữa xơ động mạch. Phải dựa vào tiêu chuẩn Keith-
Wagener- Barker năm 1988:
Chú thích:
1- Tỷ số co hẹp giữa đường kính đ/m và t/m võng mạc
2- Tỷ số giữa kích thước của vùng co thắt đ/m với kích thước đường kính đ/m
võng mạc gần
3- Xuất huyết
4- Xuất tiết
5- Phù nề gai thị
6- Hình ảnh nhìn thấy động mạch đáy mắt khi soi đáy mắt
7- Hình ảnh khi nhìn thấy ở chỗ đ/m bắt chéo tĩnh mạch, võng mạc
Để tiện lợi trong lâm sàng dùng bảng phân loại tổn thương đáy mắt đơn giản hơn,
chia thành 4 giai đoạn như trong giáo trình.
Hình ảnh đáy mắt khi soi trong THA có thể gặp các tổn thương sau:
* Động mạch
Ánh động mạch lan rộng do xơ hoá lớp giữa, nhiễm mỡ lớp trong. Động mạch xơ
cứng, dấu hiệu Salus- Gunn(+), mạch có hình ảnh sợi dây đồng, sợi dây bạc, nặng
hơn có thể tạo thành một bao trắng che lấp cột máu
* Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch(Salus- Gunn)
Do ở cùng trong một bao mạch chỗ bắt chéo, khi động mạch xơ cứng sẽ chèn ép
tĩnh mạch làm cho tĩnh mạch nhỏ đi và không còn thấy cột máu ở hai đầu chỗ bắt
chéo, nặng hơn có thể thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch ở trước chỗ bắt chéo. Điều cần
nhớ là dấu hiệu Gunn chỉ có giá trị khi nó có ở vùng võng mạc cách xa đĩa thị
* Xuất huyết trong võng mạc
Xuất huyết trong võng mạc là những xuất huyết nông tạo thành hình ngọn nến nhỏ
hay hình sợi do máu chảy xen vào các thớ sợi thần kinh và mạch máu. Những đám
xuất huyết nhỏ này thường nằm cạnh những mạch máu lớn gần đĩa thị. Nếu xuất
huyết ở sâu thì tạo thành hình tròn, hình chấm khắp võng mạc
* Xuất tiết
Có 2 loại xuất tiết chính hay gặp:
- Xuất tiết cứng: do các dịch albumin thấm qua thành mạch tụ đọng lại có màu
vàng, giới hạn rõ, rải rác trên võng mạc, xếp thành hình sao quanh hoàng điểm.
Thành phần của xuất tiết gồm albumin, chlesteron, thực bào, lipid, fibrin. Cũng có
khi xuất tiết hợp lại thành một đám thâm nhiễm lớn
- Xuất tiết mềm: như những đám bông xốp ở gần các mạch máu lớn, nông, giới
hạn không rõ, hơi vồng lên và che lấp các mạch máu. Kích thước mỗi đám có thể
đạt tới 1/2 hoặc 1/4 đường kính đĩa thị. Thành phần của xuất tiết dạng này gồm
những chất trung gian bệnh lý như chất đa đường, lipid của các sợi trục thần kinh
bị trương phồng hoại tử. Xuất tiết dạng bông là dấu hiệu tiến triển và trầm trọng
của bệnh cao huyết áp. Loại xuất tiết này sẽ tiêu đi sau 4-6 tuần
* Phù đĩa thị
Đĩa thị bờ mờ, hơi vồng lên, màu nhợt. Các tĩnh mạch giãn, cương tụ kèm theo
giãn maco mạch và đôi khi còn có xuất huyết trước đĩa thị. Cơ chế phù đĩa thị
trong bệnh cao huyết áp còn chưa được hiểu rõ, đó có thể là do tăng áp lực dịch
não tuỷ, do ứ trệ tĩnh mạch, do thiếu máu cục bộ bởi co thắt các dộng mạch ở đĩa
thị. Phù đĩa thị thoái triển sau nhiều tháng, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn
đến teo thị thần kinh với bờ đĩa còn rõ
Tổn thương đáy mắt do THA theo 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn
Giai đoạn 2: Dấu hiệu Salus-gunn dương tính:
* Giai đoạn 3: Có triệu chứng và dấu hiệu là hậu quả của tổn thương cơ quan đích,
bao gồm:
Tim:
- Cơn đau thắt ngực
- Nhồi máu cơ tim
- Suy tim
- Mạch máu: Phồng tách mạch, tắc mạch
Não:
- Đột quỵ não: xuất huyết, nhồi máu
- Cơn thiếu máu não thoáng qua
- Bệnh não do tăng huyết áp
Mắt: tổn thương đáy mắt ở giai đoạn 3, 4
- Gđ 3: Gđ2 + xuất tiết, xuất huyết
- Gđ 4: Gđ3 + phù gai thị
Thận:
- Creatinin máu > 2mg/dl
- Suy thận
Hình ảnh đáy mắt giai đoạn 3 và 4:
3. Suy tim độ III:
* Suy tim:
- Khó thở, mỏm tim ở khoang LS VI đường nách trước, nghe có tiếng thổi tâm thu
3/6 ở mỏm
- XQ: Thất trái giãn to
- ECG: T¨ng g¸nh t©m thu thÊt tr¸i
- Siêu âm: giãn các buồng tim trái, chức năng thất trái giảm(EF% giảm)
=> Tim to toàn bộ trên XQ tim: cách xác định nhanh nhất: kẻ đường thẳng qua
điểm rộng nhất bên bờ tim trái và phải song song với đường đi qua các gai sống
sau đó hạ vuông góc tới đường giữa cột sống này tính chỉ số tim lồng ngực nếu >
0,5 là tim to
* Độ III:
Theo phân độ suy tim của hiệp hội tim mạch New York(NYHA):
- Độ I: bệnh nhân không có triệu chứng khó thở khi hoạt động gắng sức
- Độ II: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện khó thở, không có khả
năng lao động nặng chỉ làm được việc nhẹ
- Độ III: giảm khả năng hoạt động rõ rệt, khi gắng sức nhẹ xuất hiện khó thở(đi lại
thấy khó thở) nhưng còn khả năng tự phục vụ bản thân
- Độ IV: mất khả năng lao động khó thở thường xuyên khi nghỉ ngơi cũng xuất
hiện khó thở, không còn khả năng tự phục vụ
Câu 2. Các nguyên nhân gây THA:
1. THA không rõ căn nguyên gọi là bệnh tăng huyết áp: 95%
2. THA triệu chứng( THA thứ phát):
* Bệnh thận - tiết niệu:
- Viêm cầu thận cấp(VCTC)
- VCTM
- Viêm thận - bể thận mạn
- Viêm thận kẽ
- Bệnh thận đa nang
- Hẹp động mạch thận, xơ hoá động mạch thận
* Các bệnh nội tiết:
- Tuyến thượng thận:
- Tuyến yên:
+ Bệnh to đầu chi do tuyến yên tiết nhiều GH
+ Bệnh Cushing do tăng tiết nhiều ACTH
Phân biệt bệnh và hội chứng Cushing:
• Bệnh Cushing là bệnh lý tại tuyến yên gây tăng tiết ACTH dẫn đến kích thích
tuyến thượng thận tăng tiết các coticoid.
• Hội chứng Cushing là tình trạng cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát gây
tăng tiết quá nhiều glucocorticoid
Phân biệt cường Aldosterol tiên phát và thứ phát:
Cường Aldosterol tiên phát (HC Conn): Bệnh lý ở lớp cầu vở thượng thận gây
tăng tiết Aldosterol
Cường Aldosterol thứ phát là do vỏ thượng thận bị quá sản thứ phát tiết ra nhiều
Aldosterol do kích thích của angiotensin
- Cường giáp
* Các bệnh tim mạch:
- Hở van đm chủ gây THA tâm thu đơn độc
- Hẹp eo đm chủ: HA chi trên cao hơn HA chi dưới
- Hẹp đm thận, xơ vữa đm chủ bụng, đm thận
* Do dùng thuốc và nhiễm độc:
- Cam thảo: trong cam thảo có chứa glycyrrhizin ức chế 11- β -hydroxysteroid -
deshydrogenase(men tham gia giáng hóa cortisol thành cortison) gây dư thừa
cortisol. Sự tăng nồng độ cortisol lưu hành (tăng hơn 1000 lần với aldosteron) đã
kích thích các TCT corticoid khoáng một cách quá mức tạo ra bệnh cảnh sinh học
và huyết học tương tự với tăng tiết aldosteron nguyên phát tức gây THA
- Thuốc tránh thai: Các thuốc tránh thai chứa estrogen, chất này kích thích tổng
hợp angiotensinogen
- Các thuốc khác: Ephedrin, dopamin, corticoid…
- Rượu: Cơ chế phức tạp, có thể tóm tắt như sau:
+ Sự bất thường của cơ quan nhận cảm áp lực
+ Sự gia tăng của trương lực giao cảm và sự tiết của cortisol
+ Sự bất thường của natri và calci nội bào
* Nguyên nhân khác:
- Ngộ độc thai nghén
- Rối loạn thần kinh: u não, liệt tứ chi, chấn thương sọ não, viêm não
