Tăng áp mạch phổi Mayo Clinic
Nên điều trị thuốc chẹn kênh cani cho những bộ nhân có đáp ứng với chất giãn mạch. 557 bệnh nhân được test chất giãn mạch có tác dụng ngắn. 70 giảm ALĐMPTB và sức cản phổi 20% và được điều trị thuốc kênh Ca. 54% bệnh nhân đáp ứng được chứng minh có cải thiện lâu dài khi điều trị chẹn kênh Ca
TĂNG ÁP MẠCH PHỔI:
Chiến lược chẩn đoán
và điều trị mới nhất
Michael D. McGoon
Professor of Medicine
Consultant, Cardiovascular Diseases
Mayo Clinic
Rochester, MN
Hà Nội – 4/2009
C¸c ®Þnh nghÜa huyÕt ®éng
AL§MP t©m thu khi >35 mm Hg ¸p dông cho tÊt c¶
¸p dông cho tÊt c¶
nghØ c¸c tr−êng hîp t¨ng
c¸c tr−êng hîp t¨ng
AL§MP t©m tr−¬ng khi >15 mm Hg ¸p m¹ch phæi
¸p m¹ch phæi
nghØ
AL§MP trung b×nh khi > 25 mm Hg
nghØ
¸p dông cho các
¸p dông cho các
PCWP, LAP, LVEDP < 15 mm Hg trường hợp t¨ng ¸p
trường hợp t¨ng ¸p
lùc ®éng m¹ch phæi
lùc ®éng m¹ch phæi
Søc c¶n m¹ch phæi >3U
AL§MP trung b×nh khi > 30 mm Hg “ý kiÕn chuyªn gia”
“ý kiÕn chuyªn gia”
g¾ng søc
TAMP: Tiến triển huyết động và lâm sàng
Mạch máu
Mạch máu
Trung mạc
Trung mạc
Nội mạc
Nội mạc
B×nh th−êng
th−
CO
PAP
PVR NYHA I
Thời gian
TALĐMP: Tiến triển huyết động và lâm sàng
Phì đại tế bào cơ
Phì đại tế bào cơ
Mạch máu
Mạch máu trơn
trơn
Trung m¹c
Trung m¹c
Néi m¹c
Néi m¹c Dày nội mạc
Dày nội mạc
sớm
sớm
Bình thường
thườ Tổn thương còn bào tồn
CO
PAP BNP
PVR NYHA I II III
Thời gian
TALĐMP: Diễn biến huyết động và lâm sàng
Phì đại tế bào cơ
Phì đại tế bào cơ
Phì đại lớp tế bào
Phì đại lớp tế bào trơn
trơn
Mạch máu
Mạch máu cơ trơn
cơ trơn
Trung mạc Tăng sinh mạch
Tăng sinh mạch
Trung mạc
máu và lớp nội mạc
máu và lớp nội mạc
Nội mạc
Nội mạc Dày nội mạc
Dày nội mạc
sớm
sớm Huyết khối
Huyết khối
Tổn thương
Tổn thương
tính co giãn
tính co giãn
Bình thường
thườ
Tổn thương có thể hồi phục
thể phụ Tổn thương không thể hồi phục
thể phụ
CO
PAP BNP
PVR NYHA I II III IV
Thời gian
Phân loại TALĐMP
3rd World Conference on Pulmonary Hypertension, Venice 2003
Nhóm 1: TALĐMP
• TALĐMP tiên phát (IPAH)
• TALĐMP có tính chất gia đình (FPAH)
• TALĐMP cố định ở trẻ sơ sinh (PPHN)
• Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi (PVOD)
• TALĐMP và các bệnh liên quan (APAH)
Nhóm2: Bệnh tim trái
Nhóm 3: Thiếu oxy hoặc bệnh phổi
Nhóm 4: Nhồi máu phổi hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhóm 5: Các bệnh khác có ảnh hưởng đến hệ mạch máu phổi
Nhóm 1: TALĐMP tiên phát (IPAH)
• Là nhóm TALĐMP trước mao mạch
• Tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam 4:1
• Tuổi trung bình 50 tuổi
• Tỷ lệ mắc 6/million; mức độ phổ biến của bệnh 15/million
• Thời gian sống trung bình ở bệnh nhân không được điều
trị: 2.8 năm
• Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được
chẩn đoán: >2 năm
Nhóm 1: TALĐMP có yếu tố gia đình (FPAH)
• TALĐMP trước mao mạch
• Rối loạn nhiễm sắc thể
• Rối loạn gen
• Được phát hiện sớm hơn và nặng hơn
• Tổn thương thâm nhiễm không hoàn toàn
• ≈20% các trường hợp đột biến tiến triển thành TALĐMP
• Gen mã hoá thụ thể 2 của protein Bone Morphogenetic
(BMPR2)
• Quan trọng trong kiểm soát chết tế bào theo chương
trình
Nhóm1: TALĐMP và các bệnh liên quan (APAH)
• Bệnh mô liên kết
• Shunt chủ-phổi bẩm sinh Bệnh thường gặp nhất là
Bệnh thường gặp nhất là
• TALTM cửa xơ cứng bì (CREST);
xơ cứng bì (CREST);
TALĐMP là nguyên nhân
TALĐMP là nguyên nhân
• Nhiễm HIV dẫn đến tử vong nhất
dẫn đến tử vong nhất
thường gặp nhất
• Thuốc và nhiễm độc thường gặp nhất
• Các bệnh lý khác:
• Tổn thương tuyến giáp
• Bệnh tích luỹ glycogen
• Bệnh Gaucher
• Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler Weber
Rendu)
• Bệnh lý Hemoglobin (Bệnh hồng cầu hình liềm)
• Hội chứng tăng sinh tuỷ
• Cắt lách
Nhóm 1: Ngộ độc
• Fenfluramine/Phentermine,
Dexfenfluramine, Methamphetamine
• Tăng liên kết củaTALĐMP 23X
NH2
O
NH2
C2H5
CH3
CH3
CH3 N
Methamphetamine
Amphetamine
Fenfluramine
Phentermine
Aminorex
Chiến lược chẩn đoán
• Phát hiện triệu chứng
• Tìm hiểu (hoặc loại trừ) các nguyên nhân.
• Xác định kiểu huyết động
• Mức độ nặng
• Kiểu trước/sau mao mạch
• Đáp ứng với thuốc giãn mạch
• Xác định khả năng gắng sức
Hướng dẫn chẩn đoán
RVE, RAE, ↑RVSP
RVE, RAE, ↑RVSP Khí phế thũng và
Khí phế thũng và
Bệnh tim trái
Bệnh tim trái các bất thường về llồng ngực
các bất thường về ồng ngực Rối loạn khi ngủ
Rối loạn khi ngủ
VHD
VHD
CHD
CHD
Khám LS
Siêu âm tim X. Quang PFT’s
PFT’s Thăm dò khi ngủ
Thăm dò khi ngủ
ĐTĐ
LFTs và bằng
và bằng Chụp CT thông khí
Chụp CT thông khí
chứng LS
chứng tưới máu phổi,
tưới máu phổi,
của xơ gan
của XN HIV
XN HIV XN miễn dịch
XN miễn dịch Chụp CT có cản
Chụp CT có cản
hay TALTMC quang,
quang,
Chụp mạch
Chụp mạch
HIV
HIV
Xơ cứng bì
Xơ cứng bì
TAL cửa phổi
TAL cửa phổi Huyết khối
Huyết khối
•Test chức năng
•Test chức năng Lupus
Lupus
tắc mạch mạn tính
tắc mạch mạn tính
•BNP
•BNP RA
RA
•Thông tim phải
•Thông tim phải Viêm mạch
Viêm mạch
•Test giãn mạch
•Test giãn mạch
Siêu âm và thông tim phải – Các thông tin bổ sung
Siêu âm tim RHC
• Đánh giá bệnh nền • Đánh giá huyết động
• Đánh giá RVSP, Pam, Pad, •AL mao mạch phổi bít
SV/PP, RV dP/dt, PVR
• Chức năng thất phải •PBF
•Quan sát •ALĐMP trung bình
•RV-IMP • Đáp ứng với chất giãn mạch
•Siêu âm Doppler mô • Độ bão hoà Oxy
• TAPSE •Đánh giá tình trạng shunt
• Strain, Strain Rate
• Isovolumic Accel
Sàng lọc và theo dõi Chẩn đoán xác định
Các yếu tố chi phối mạch phổi
Con đường
Con đường Con đường
Con đường Con đường
Con đường
Nitrite oxide
Nitrite oxide Prostacyclin
Prostacyclin Endothelin
Endothelin
arginine AA Big-ET
Tế bào nội
mạc
eNOS
eNOS PS
PS ECE
ECE
NO PGI2 ET1
ETRA
ETRA ETRA
ETRA
PGI2
PGI2
ETA
ETA ETB
ETB
GTP ATP
Tế bào cơ
GC
GC AC
AC
5`GMP
trơn
Ca++
PDE
PDE
PDE5i
PDE5i cGMP cAMP
CCBs
CCBs
Giãn mạch, Chống tăng sinh
mạch, Chống sinh Co mạch, tăng sinh
mạch, sinh
Chẹn kênh Calcium
100 N=17
90
Đáp ứng với điều trị
80
Tỷ lệ sống còn, %
N=47 Không đáp ứng với điều trị
70
NIH Registry
60
50
N=187
40
30
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Tháng
Rich S, Kaufmann E, Levy PS: Tác dụng của thuốc chẹn kênh canxi liều
cao lên tỷ lệ sống còn của TALĐMP tiên phát.
N Engl J Med 327:76-81, 1992
Chẹn kênh Calcium
• Nên điều trị thuốc chẹn kênh
cãni cho những bệnh nhân có
đáp ứng với chất giãn mạch.
• 557 bệnh nhân được test chất
giãn mạch có tác dụng ngắn:
•70 (12%) giảm ALĐMPTB và
sức cản phổi >20% và được
điều trị thuốc chẹn kênh Ca.
•54% bệnh nhân đáp ứng (6%
tổng số BN) được chứng
minh có cải thiện lâu dài khi
điều trị chẹn kênh Ca.
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Chẹn kênh Calcium
• “Đáp ứng giãn mạch”
• Giảm ALĐMPTB trên 10 mm Hg
• Giảm ALĐMPTM còn ≤ 40 mmHg
Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Circ 2005;111:3105-11.
Các chất tương tự Prostacyclin
• Cải thiện khả năng gắng sức
•Khoảng 15 - 50 met trong nghiệm pháp 6 phút đi bộ
• Cải thiện triệu chứng
• Giảm PVR > PAP
• Lợi ích trên tỷ lệ sống còn
1 1
Observed (n=162) IV epoprostenol (n=178)
% Tỷ lệ sống còn
% Tỷ lệ sống còn
0.8
0.8
* 0.6
0.6 * 0.4
* pTác dụng của Treprostinil tiêm dưới da
lên tỷ lệ sống còn
87
78
860 PAH pts 71
68
Đơn trị liệu 332 IPAH pts
Barst RJ et al. Eur Respir J 2006;28(6):1195-203.
Các chất tương tự Prostacyclin
Đau hàm
Đau hàm
Bừng mặt
Bừng mặt
• Tiêm TM, Tiêm dưới da hoặc khí dung Đau chân
Đau chân
Ỉa chảy
Ỉa chảy
• Một số tác dụng phụ Quá liều
Quá liều
• Tốn kém
Nhiễm trùng Đau
Nhiễm trùng Đau
ngược dòng
ngược dòng
Ho
Ho
Treprostinil (Remodulin®)
t½
t½ Iloprost (Ventavis®)
Epoprostenol (Flolan®) •epoprostenol = 6 min
•epoprostenol = 6 min
Treprostinil (Remodulin®) •treprostinil = 4.5 hr
•treprostinil = 4.5 hr