RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
Các chất lipid được xác định về phương diện vật lý bởi tính chất không hòa tan được trong nước, chỉ hòa tan trong các dung môi hữu cơ, về phương diện hóa học bởi sự kết hợp cơ bản giữa 1 alchol(glycerol, sterol mà chất quan trọng nhất là cholesterol…) và 1 acid béo(bão hòa hoặc không bão hòa) nhờ có liên kết ester; sự kết hợp này cho các lipid đơn giản hoặc mỡ trung tính, nếu kết hợp thêm với acid phosphoric, các base amin, các loại đường thì cho các lipid phức tạp....
RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH
1.Đại cương về sinh hóa lipid:
Các chất lipid được xác định về phương diện vật lý bởi tính chất không hòa tan
được trong nước, chỉ hòa tan trong các dung môi hữu cơ, về phương diện hóa học
bởi sự kết hợp cơ bản giữa 1 alchol(glycerol, sterol mà chất quan trọng nhất là
cholesterol…) và 1 acid béo(bão hòa hoặc không bão hòa) nhờ có liên kết ester; sự
kết hợp này cho các lipid đơn giản hoặc mỡ trung tính, nếu kết hợp thêm với acid
phosphoric, các base amin, các loại đường thì cho các lipid phức tạp.
1.1 Phân loại lipid
a)Lipid đơn giản:
-Glycerid: là ester của glycerol và acid béo. Có 3 loại glycerid: monoglycerid,
diglycerid và triglycerid. Monoglycerid và diglycerid có trong cơ thể với nồng độ
rất thấp trừ ở niêm mạc ruột, monoglycerid là dạng hấp thu vào trong cơ thể của
triglycerid từ thức ăn được thủy phân; triglycerid có nhiều hơn, chiếm khoảng
95% của tổ chức mỡ, khoảng 30% lipid của gan, 10% của máu.
-Sterid: là este của sterol và acid béo, trong cơ thể cholesterol este hóa là dạng vận
chuyển các acid béo quan trọng trong máu
-Cerid: là este của các acid béo chuỗi dài với các alchol mạch thẳng có trọng
lượng phân tử cao, cerid là thành phần cấu tạo của sáp ong, sáp thực vật hoặc là
dạng dự trữ một số thực vật, có vai trò bảo vệ các tổ chức, không có vai trò chuyển
hóa quan trọng.
b)Lipid phức tạp: về thành phần cấu tạo, ngoài acid béo và alchol còn có những
chất khác chứa nito, phospho, lưu huỳnh, ose, protein…
Có 3 loại chính căn cứ và nhân cơ bản:
- Loại có nhân là acid phosphatidic: các glycero-phospho-aminolipid như Lecithin
có nhiều trong lòng đỏ trứng, Cephalin và phosphatidyl serin cso nhiều trong
não…
-Loại có nhân là phosphatidyl-Inositol có nhiều trong tế bào, tổ chức động vật(gan,
não), thực vật(lạc, đậu tương)
-Loại có nhân là sphingosin: các sphingolipid như ceramid, sphingomyelin,
cerebosid, gangliosid, sulfatid… có trong tổ chức thần kinh, não, võng mô, hạch.
Từ phospholipid để chỉ các lipid phức tạp có chứa acid phosphoric
1.2.Các lipoprotein:
Lipid di chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với apoprotein và mang tên
lipoprotein.
Có 4 lipoprotéines:
Chylomicron: tế bào niêm mạc ruột tạo từ lipides thức ăn, mang nhiều
triglycerides ngoại lại đổ vào mạch dưỡng chấp.
VLDL (very low density lipoprotein) do gan, một phần nhỏ do ruột tổng hợp,
mang nhiều triglycerid nội sinh.
IDL (intermediary density lipoprotein) là các chất do còn lại sau chuyển hoá
VLDL.
LDL (low density lipoprotein) do chuyển hoá từ VLDL và IDL, mang nhiều
cholesterol và apo B100. Nhiệm vụ vận chuyển cholesterol đến các tổ chức.
Có 3 type LDL I, LDL II, LDL III:
-LDL III kích thớc nhỏ, đặc dễ chui vỡo lớp dới nội mạc đ−ợc đại thực
bỡo, tế bỡo cơ trơn thu nhận trở thỡnh tế bỡo bọt.
-HDL (high density lipoprotein) mang apo AI, vận chuyển cholesterol dư thừa từ
các tổ chức về gan.
Berg (1963) phát hiện thêm lipoprotein (a) do gan tổng hợp, mang nhiều
cholesterol, apo (a) và B100. -
LDL vào được tế bào nhờ có các cảm thụ với apo B 100 có ở màng tế bào gan.
Khi LDL vào trong các endosom của tế bào, các cảm thụ tách ra trở lại màng tế
bào, phần còn lại đi vào lysosom và apo B100 chuyển hoá thành acid amin. Liên
kết este lúc này bị tách ra, hình thành cholesterol tự do dùng cho nhu cầu tế bào
nhất là cấu trúc màng và sản xuát hormon sinh dục, thượng thận, acid mật. Khi có
dư thừa thừa cholesterol tự do trong tế bào thì men HMG - CoA reductase bị ức
chế dẫn đến cản trở sinh tổng hợp chotesterol, men ACAT (Acyl-Coenzym-A-
Cholesterintransferase) được hoạt hóa sẽ chuyển cholesterol tự do thành
cholesterol este dự trữ không độc và cảm thụ mới cho apo B 100 bị ngừng tổng
hợp do ức chế việc sao chép gen thỡnh ARN thông tin.
2.Phân loại các rối loạn lipid máu
a)Phân loại theo Fredrickson:
Từ 1965 Fredrickson đã phân chứng rối loạn lipid máu vào 5 type sau này do type
II được tách ra thành IIa, Iib, bảng phân loại mới trở thành bảng phân loại quốc tế:
Theo Turpin, 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein máu xảy ra với 3 typ: Iia,
Iib và IV; 99% các trường hợp bị vữa xơ động mạch nằm trong các typ Iia, Iib, III
và IV
b)Theo phân loại của Gennes:
Trên lâm sàng de Gennes đề nghị một bảng phân loại đơn giản hơn dựa trên các
thông số chính là cholesterol và triglycerid
-Tăng cholesterol máu đơn thuần
-Tăng triglycerid máu đơn thuần
-Tăng lipid máu hỗn hợp(cả cholesterol và triglycerid)
Hiện nay ở nhiều labo sinh hóa bệnh viện nước ta, với các thiết bị hiện đại xét
nghiệm cholesterol(CT), triglycerid(TG), HDL-C đã trở thành thường quy, từ đó
tính ra LDL-C theo công thức của Friedwald:
LDL-C(mmol/l)= CT- (HDL-C)-(TG/2,2)
hoặc LDL-C(mg/dl)= CT-(HDL-C) – (TG/5)
(với điều kiện TG< 4,6mmol/l hoặc < 400mg/dl), một số nơi còn định lượng được
apoprotein A1 và B nên ngoài cách phân loại chính theo de Gennes các thầy thuốc
còn biết được thay đổi của HDL, LDL và các apoprotein nữa
Trên thực tế lâm sàng, rối loạn lipid máu được xác định khi có tăng cholesterol
toàn phần, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C, giảm apoprotein A1, tăng
apoprotein B.
3. Vữa xơ động mạch
Vữa xơ động mạch là một bệnh toàn thân. Có hai loại tổn thương cơ bản đặc
trưng, đó là mảng vữa xơ rất giàu cholesterol và tổ chức xơ. Những tổn thương
này xảy ra ở nội mạc và một phần trung mạc làm hẹp lòng động mạch, cản trở
dòng máu đến nuôi dưỡng. Mảng vữa xơ xuất hiện từ khi còn trẻ, phát triển từ từ
và chỉ được nhận thấy rõ khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc bị tắc nghẽn.
Tổn thương đầu tiên của vữa xơ động mạch (VXĐM) là vạch lipid. Đó là những
vạch màu vàng nhạt, hơi gồ trên bề mặt nội mạc, tích tụ lipid, chủ yếu là
cholesterol este trong các tế bào bọt và dọc các sợi collagen, sợi đàn hồi. Mảng
vữa xơ động mạch màu vàng xẫm, dày lên trên nội mạc và một phần trung mạc.
Về vi thể, trong mảng VXĐM người ta thấy lớp nội mạc bong ra từng đoạn, nhiều
tế bào bọt riêng lẻ hay tập trung, có chỗ đã hoại tử làm lipid trong tế bào đổ ra
ngoài, ngoài ra còn có các phức hợp glucid, mỡ và dẫn chất, tổ chức liên kết phát
triển tại chỗ, mạch máu tân tạo hình thành. Mảng vữa xơ có thể bị loét, hoại tử và
chảy máu.
Sinh lý bệnh học của vữa xơ động mạch
Về cơ chế sinh bệnh, theo thuyết đáp ứng với chấn thương, người ta cho rằng,
trước hết tế bỡo nội mạc thành động mạch bị sang thương gây hư hỏng tế bào, tế
bào mất chức năng bảo vệ mạch, trong đó có có vai trò của tăng huyết áp, hút
thuốc lá, hoá chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, miễn dịch... Khi nội
mạc bị bộc lộ, tiểu cầu sẽ tập trung vào đó và kết dính lại, giải phóng ra yếu tố
tăng trưởng (PDGF). Monocyt - đại thực bào và các tế bào nội mạc cũng tiết ra
yếu tố tăng trưởng (MDGF, EDGF). Tế bào cơ trơn bị kích thích sẽ di chuyển từ
lớp trung mạc ra lớp nội mạc và tăng sinh ở đó. Tế bào cơ trơn và đại thực bào có
cảm thụ tiếp nhận LDL bịbiến đổi thành các tế bào không có khả năng tự điều
chỉnh mức hấp thụ cholesterol và trở thành “tế bào bọt” tích đầy cholesterol este,
đến khi bị quá tải thì vỡ ra đổ cholesterol ra xung quanh, lớp nội mạc dày lên, cản
trở dinh
dưỡng tổ chức và trở nên dễ hoại tử. Sau cùng tổ chức liên kết phát triển, xâm
nhập, tạo nên vạch lipid, mảng vữa xơ đặc trưng.
Các mảng vữa xơ có thể hình thỡnh trên nội mạc động mạch lỡnh khi có tăng LDL
máu do LDL chuyển hoá không hết, dễ bị oxy hoá, các LDL nhỏ, đặc, chui vỡo
lớp dới nội mạc. Tại đây các tế bào monocyte được hoá hướng động trở thỡnh các
đại thực bào. Đại thực bào, tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và cả
lymphocyt T cũng tham gia vào oxy hoá LDL.
Đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá trở thành các tế bào bọt và vì không có khả
năng tự điều chỉnh cholesterol, khi quá tải thì đổ cholesterol ra ngoài tế bào tạo
nên các vạch lipid. Ngòai ra LDL còn gây độc cho tế bào nội mạc, làm cho tế bào
nội mạc bị tổn thương và không có khả năng hồi phục, cảm thụ hoạt động màng tế
bào bị rối loạn. Tăng LDL còn làm các mảng vữa xơ dễ mất tính ổn định: lớp vữa
dày thêm, nội mạc và lớp xơ bị tổn thơng, bề mặt mỏng đi, suy yếu, không chắc,
dễ bị nứt loét, tạo điều kiện cho tiểu cầu kết tập, hình thành huyết khối làm hẹp
lòng mạch.
4. Điều trị Từ các nghiên cứu cơ bản, các nghiên cứu trên động vật, các nghiên
cứu dịch tễ, các dạng tăng cholesterol có tính di truyền và các thử nghiệm lâm
sàng có kiểm chứng và qua các khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu từ những
năm của thập kỷ 70 của thế kỷ trước đến nay, chương trình giáo dục cholestrol
quốc gia NCEP (National Cholesterol Education Program) và hội thảo điều trị cho
người lớn (Adult Treatent Panel) cập nhật năm 2004 (ATP III update) đã nhấn
mạnh LDL-C là mục tiêu điều trị quan trọng nhất, mục tiêu hàng đầu trong điều trị
rối loạn lipid máu.
4.1 Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch
* Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu:
4.2 Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm:
Đánh giá nguy cơ tim mạch là bước đầu tiên trong xử trí rối loạn lipid máu. Cần
xác định bệnh lý động mạch vỡnh, các yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch
vành trên người bệnh (đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, phình động
mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch
vành > 20%). Ngoà ra còn lưu ý các yếu tố nguy cơ sau:
− Hút thuốc lá
− Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp)
− Nồng độ HDL - C thấp (, 40 mg%)
Gia đình có người mắc BMV sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).
Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, người thầy thuốc
ước tính nguy cơ 10 năm của BMV (nguy cơ mắc BMV hoặc các biến cố tim
mạch khác trong 10 năm tới) ở người bệnh. Nguy cơ bệnh ĐMV 10 năm đuợc xác
định theo theo thang điểm Frammingham với các mức độ < 10%, 10 - 20% và >
20%
2.2 Mục tiêu LDL-C cập nhật theo khuyến cáo của ATP III
Bệnh nhân nguy cơ cao ((bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh động mạch
ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng...):
LDL-C < 100 mg% (2,6mmol/L)
Bệnh nhân có nguy cơ rất cao : là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành
kèm theo:
1. Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)
2. Có các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng không được
kiểm soát tốt (nhất là hút thuốc lá liên tục)
3. Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (đặc biệt là triglyceride >
200mg% kèm theo “không-HDL-C > 130 mg% và HDL-C thấp < 40mg%.
4. Đang có hội chứng vành cấp
LDL-C < 70 mg% (hay 1,8mmol/L)
Khi LDL - C đã đạt mục tiêu điều trị mà tryglyceride (TG) cao ≥ 200 mg%
thì tiếp tục điều chỉnh theo một loại lipoproteine có tên là “không HDL-C” (non -
HDL - cholesterol). Bảng 6 hướng dẫn mức độ mục tiêu của “không HDL-C” cần
đạt được.
Cập nhật Điều trị tăng triglyceride theo ATP III
Thái độ xử trí đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại LDL - C
cao:
1. Thay đổi lối sống
2. Dùng thuốc: Ưu tiên dùng loại statin. Nếu không, thay thế bằng nhựa gắn axít
mật (resin) hoặc niacin
Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp LDL - C cao và
triglyceride
cao:
1. Thay đổi lối sống
2. Dùng thuốc:
a. Bước 1: đạt mức LDL - mục tiêu
b. Bước 2: đạt mức “không LDL - C mục tiêu, cố gắng giảm thêm LDL- C hoặc
thêm fibrat (rất cân nhắc, thận trọng), niacin hoặc dầu cá.
Phác đồ gợi ý điều trị rối loạn lipid máu (Circulation. 2004;109:1809-1812)
5. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
5.1 Statin
* Cơ chế tác dụng : statin ức chế mem HMG-CoA reductase và ngăn chặn con
đường
tổng hợp cholesterol trong tế bào. Điều này dẫn đến hoạt hoá protein gắn yếu tố
điều hòa sterol và xảy ra nhiều nhất tại tế bào gan, làm tăng sản xuất LDL và từ đó
làm tăng loại trừ LDL khỏi tế bào máu. Chi tết được trình bày theo sơ đồ sau:
* Dược động học của statin: chuyển hóa và bài tiết:
-Chuyển hóa:
+ Được chuyển hóa bởi cytochrome P450 3A4 tại gan
+ Khoảng 70% được chuyển thành dạng chuyển hóa có hoạt tính
-Bài tiết:
+ Được thải qua đường mật
+ Thời gian bán hủy trong huyết tương ~14 giờ ( các statin khác khoảng từ 1 –2
giờ)iơ.
* Có thể tóm tắt tác dụng của statin trên hệ tim mạch như sau:
- Giảm lipid máu
- Giảm lượng lipid trong mảng vữa xơ và ổn định mảng vữa xơ trên thành mạch
- Chống lại quá trình viêm của thành mạch và bên trong mảng vữa xơ động mạch
- Chống oxy hóa
* Hiệu quả của Statin đối với lipid máu và thành mạch bị vữa xơ
* Tương tác của Statin đối với một số thuốc:
* Ảnh hưởng của Statin lên hệ vận động:
− Tuy hiếm nhưng tiêu cơ kèm với suy thận cấp thứ phát sau tiểu myoglobin đã
được ghi nhận ở một số thuốc trong nhóm statin.
− Trong các nghiên cứu lớn, có kiểm chứng với atorvastatin như Avert (80mg),
Miracl (80mg), Greace (24mg), Ascot (10mg), không phát hiện tiêu huỷ cơ vân
hoặc viêm cơ nào.
− Đau cơ cần được lưu ý ở những bệnh nhân có kèm đau cơ lan tỏa, nhạy cảm đau
hay yếu cơ, và/hoặc tăng đáng kể CPK.
− Bệnh nhân cần được cảnh báo phải báo ngay cho bác sĩ khi có triệu chứng của
đau cơ, nhạy cảm đau hoặc yếu cơ không giải thích được.
− Ngưng điều trị khi có tình trạng tăng đáng kể CPK hoặc khi chẩn đoán hoặc
nghi ngờ có bệnh cơ.
* Tính an toàn của Statin:
- Tăng men gan (>3 giới hạn trên của mức bình thường):
Gặp trong 0.7% trrường hợp sử dụng atorvastatin, 0,4% giả dược
- Cần tiến hành đánh giá chức năng gan:
+ Trước khi tiến hành điều trị
+ Sau 6 vỡ 12 tuần điều trị hoặc sau khi tăng liều
+ Sau đó xét nghiệm định kỳ cứ mỗi 6 tháng
* Chỉ định: typ IIa, có thể dùng cho IIb
* CCĐ: suy gan, suy thận
Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. Giảm liều khi dùng cùng với các chất
kháng vitamin K(trừ với pravastatin)
* Biệt dược:
- Atorvastatin: BD Lipitor viên 10mg, 20mg
- Fluvastatin: BD Lescol
- Lovastatin: BD Mevacor
- Simvastatin: BD Zocor
* Liều dùng:
- Simvastatin và Pravastatin: 5-30mg/ngày
- Lovastatin: 10-50mg/ngày
5.2 Nhóm fibrat
* Biệt dược:
- Clofibrat: BD Miscleron, Lipavlon
- Bezafibrat: BD Bezalip
- Fenofibrat: BD Lipanthyl 100mg, 200mg, 300mg
- Gemfibrozil: BD Lopid 600mg
* Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, có thể tăng men gan,
yếu cơ... Đáng lưu ý là sỏi mật, gặp với clofibrat nhiều hơn các fibrat khác.
* Liều:
- Bezafibrat(Bezalip): 400-600mg/ngày
- Fenofibrat(Lipanthyl) 200-300mg/ngày
- Gemfibrat(Lopid) 900-1200mg/ngày
