Phiếu "Từ chối chăm sóc"
Mẫu phiếu "Từ chối chăm sóc" của Division of Public Heath
Division of Public Health,
Office of Essential Preventive Clinical Services
Tuberculosis Unit Từ chối Chăm sóc
404-657-2634 fax: 404-463-3460 Refusal of Care: Vietnamese
http://health.state.ga.us/programs/tb
Tên _____________________________________ Ngày sinh ___________________
Tôi đã được thông báo về việc nhiễm Bệnh lao Tiềm ẩn (LTBI) và Bệnh Lao (TB).
Tôi hiểu tại sao tôi phải:
Được đánh giá về Bệnh Lao (TB)
Uống thuốc điều trị nhiễm Bệnh lao Tiềm ẩn (LTBI)
Khác _____________________________________________________
Tôi quyết định rằng tôi không muốn theo những hướng dẫn y tế. Tôi đã được thông
báo các biểu hiện và triệu chứng của Bệnh Lao hoạt động đó là sốt, đổ mồ hôi đêm, ho
kéo dài hơn 3 tuần, ho khạc ra máu, đau ngực, mệt mỏi và giảm cân không giải thích
được. Tôi hiểu rằng nếu tôi nhiễm các biểu hiện và triệu chứng Bệnh Lao, ngay lập tức
tôi phải tìm kiếm chăm sóc y tế. Tôi hiểu rằng Bệnh Lao là một bệnh truyền nhiễm có
thể lây sang người khác và các biện pháp pháp luật tiếp theo có thể được thi hành nếu
tôi không yêu cầu chăm sóc y tế và gây rủi ro bị bệnh hay bị nhiễm cho người khác.
Vì vậy, tôi nhận trách nhiệm cá nhân liên quan đến khả năng nhiễm bệnh lao trong
tương lai có thể được ngăn ngừa nếu tôi chấp nhận các hướng dẫn trên.
______________________________________ ______________________
(Khách hàng) (Ngày)
______________________________________ ______________________
(Đại diện Y tế Cộng đồng/Chức vụ) (Ngày)
______________________________________ ______________________
(Người làm chứng/Phiên dịch) (Ngày)
GA DPH TB Unit Form 3575 (Rev. 03/2008)
