PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC
SỞ CẢNH SÁT PC&CC TP.HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NA
PHÒNG CẢNH SÁT PC&CC Q12 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Loại : ............
Số phiếu : ............
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ CÔNG TÁC PCCC
1. Tên cơ sở: ............................................................................... Điện thoại: .............................
Chủ quản: ................................................................................................................................
2. Địa chỉ: ....................................................................................................................................
3. Họ và tên lãnh đạo cơ sở: .......................................................................................................
4. Tính chất, qui mô sản xuất, hoạt động: ...................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Các chất, thiết bị có nguy hiểm về cháy, nổ: ..........................................................................
TÊN LOẠI SỐ LƯỢNG VỊ TRÍ BẢO QUẢN CHI CHÚ
6. Cấu trúc nhà cửa, công trình:
MỨC CHỊU LỬA Diện
TÊN NHÀ Dễ Khó Không Số nhà tích Chi chú
cháy cháy cháy (m2)
7. Nguy cơ cháy lan và mức độ ảnh hưởng đối với các nhà gần kề cơ sơ (kể cả bên ngoài có
khả năng cháy lan vào cơ sở).
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. Tổng số cán bộ, công nhân viên: ...................người.
9. Lực lượng PCCC của cơ sở:
- Số đội: .........; Người chịu trách nhiệm: ....................................................................................
- Số đội viên: .............; Nam: ............. Nữ: ..................
- Số người có mặt: .......................Trong giờ làm việc: ...............người; số ca làm việc:.............
- Ngoài giờ làm việc (hoặc ngày nghỉ): ......................................................................................
- Ngày nghỉ hàng tuần: ................................................................................................................
10. Phương tiện chữa cháy hiện có: ............................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
11. Nguồn nước chữa cháy hiện có:
- Số lượng Ao, hồ: ..............Khoảng cách: ..................................................................................
- Khối tích: .........................m3
- Sông ngòi: ..................... Khoảng cách:....................................................................................
- Bể nước chữa cháy .............bể; Khối tích: ........................m3
- Trụ nước chữa cháy: ..........cái; Tình trạng sử dụng: ................................................................
- Họng nước chữa cháy: .......cái; Tình trạng sử dụng: ................................................................
12. Các hệ thống báo cháy và chữa cháy khác (nếu có):
- Hệ thống báo cháy: Bằng tay: Tự động:
+ Trung tâm báo cháy: ........; báo bằng cảm biến nhiệt: ........cái; báo bằng cảm biến
khói: ..........cái; báo bằng cảm biến quang: ..........cái.
- Hệ thống chữa cháy:
+ Vách tường: ........; Số lượng tủ: .......; bán kính chữa cháy của 1 họng: ...........................
+ Tự động: ....................; bằng khí: ................; bằng nước: ..................................................
bằng bột: .......................; bằng hóa chất khác: .....................................................................
+ Máy bơm chữa cháy: ............cái.
+ Loại động cơ (điện, xăng pha, diezen): .............................................................................
+ Công suất từng loại máy: ..................................................................................................
................................................................................................................................................
13. Hệ thống tăng áp, thông gió, hút khói (công trình từ 10 tầng trở lên): ................................
14. Hệ thống chống sét: Cổ điển: ; Tia tiên đạo: ; Sét cảm ứng:
Ngày ....... tháng ....... năm 2008 Lập phiếu lần thứ: ..................
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ Ngày ....... tháng ..... năm 2009
(Ghi rõ họ tên, chức vụ) CÁN BỘ LẬP PHIẾU
Phạm Văn Tâm
