Phiêú bằng chứng Dịch vụ / Phiêú chăm sóc
Mẫu "Phiếu bằng chứng Dịch vụ" và "Phiêú chăm sóc" của Trung tâm y tế
DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES
Phiếu Bằng Chứng Dịch Vụ/ Phiếu Chăm Sóc
Service Verification/ Attendance Record
TÊN KHÁCH HÀNG TÊN NGƯỜI CHĂM SÓC TÊN NHÂN VIÊN QUẢN LÝ HỒ SƠ THÁNG CHĂM SÓC NĂM
LOẠI CHƯƠNG TRÌNH: Chăm Sóc Cá Nhân Chăm Sóc Nhất Thời Chăm Sóc Hoạt Động Thân Thể Lối Sống Tự Lực
NGÀY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C
A THỜI GIAN BẮT ĐẦU
DỊCH VỤ
B THỜI GIAN KẾT
THÚC DỊCH VỤ
C TỔNG SỐ GIỜ MỖI
NGÀY
D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
NGÀY 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TỔNG SỐ
TRONG
S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C
THÁNG
A THỜI GIAN BẮT ĐẦU
DỊCH VỤ
B THỜI GIAN KẾT
THÚC DỊCH VỤ
C TỔNG SỐ GIỜ MỖI
NGÀY
D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
(CHỈ DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI LÀM DỊCH VỤ CHĂM SÓC CÁ NHÂN)
Đánh dấu vào những công việc đã thực hiện trong tháng. Những công việc này phải có trong kế hoạch hỗ trợ khách hàng.
Chuẩn Bị Bữa Ăn* Vệ Sinh Cá Nhân Tắm Thay Băng Khô
Ăn Hỗ Trợ Di Chuyển/Nằm Ngồi Trên Giường Đi Vệ Sinh Mua Sắm Vật Dụng Thiết Yếu*
Hộ Tống tới Nơi Khám Chữa Bệnh* Đi Bộ/Vận Động Cắt Tỉa Móng Chân Quản Lý Thuốc Chữa Bệnh*
Chuyên Chở tới Nơi Khám Chữa Bệnh* Chuyển Chỗ Việc Nội Trợ* Các Bài Tập Thụ Động trong Điều Trị
Thay Quần Áo Bôi Kem Chăm Sóc Da/Thuốc Mỡ Cung Cấp Củi Đun Vận Động
*Chỉ dành cho khách hàng là người lớn.
CHỮ KÝ CỦA KHÁCH HÀNG/CHA MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ NGÀY THÁNG CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC NGÀY THÁNG
CHỈ DẪN:
A. Ghi lại thời gian bắt đầu dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp.
B. Ghi lại thời gian kết thúc dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp.
C. Số dặm đã đi của người cung cấp dịch vụ: Ghi lại số dặm đã đi với mục đích cung cấp dịch vụ theo quy định của SSPS và theo kế hoạch hỗ trợ khách hàng.
D. Quý vị hãy lưu hồ sơ các phiếu bằng chứng dịch vụ đã điền đủ thông tin trong vòng sáu (6) năm. DDD/DSHS có thể yêu cầu quý vị cung cấp các bản sao bất cứ lúc nào
Mẫu này có trong trang biểu mẫu của DSHS trên Internet tại địa chỉ:
http://www.wa.gov/dshs/dshsforms/forms/eforms.html
DSHS 10-104A VI (REV. 05/2007) – TRANSLATED
