Phẫu thuật điều trị tồn tại ổ nhớp qua ngả sau: kết quả ban đầu
Trong hai năm (2003-2004) tại Khoa Ngoại BV Nhi Đồng I chúng tôi điều trị 5 trường hợp tồn tại ổ nhớp qua ngả sau với 3 mục đích: Phẫu thuật tạo hình hậu môn, trực tràng; tái tạo âm đạo; tái tạo niệu đạo. Ba bệnh nhân phải kết hợp với thì bụng. Chiều dài của kênh chung từ 2- 6 cm (dưới 3 cm 1 trường hợp, trên 3 cm 4 trường hợp). Tất cả bệnh nhân đều được tái tạo âm đạo ngay thì đầu và qua theo dõi một năm 5 trường hợp đạt kết quả......
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ TOÀN TAÏI OÅ NHÔÙP QUA NGAÛ SAU:
KEÁT QUAÛ BAN ÑAÀU
Ñaøo Trung Hieáu*, Leâ Coâng Thaéng*, Leâ Taán Sôn**, Phan Ngoïc Duy Caàn*
TOÙM TAÉT
Trong hai naêm (2003-2004) taïi Khoa Ngoaïi BV Nhi Ñoàng I chuùng toâi ñieàu trò 5 tröôøng hôïp toàn taïi oå
nhôùp qua ngaû sau vôùi 3 muïc ñích: Phaãu thuaät taïo hình haäu moân, tröïc traøng; taùi taïo aâm ñaïo; taùi taïo nieäu
ñaïo. Ba beänh nhaân phaûi keát hôïp vôùi thì buïng. Chieàu daøi cuûa keânh chung töø 2- 6 cm (döôùi 3 cm 1 tröôøng
hôïp, treân 3 cm 4 tröôøng hôïp). Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc taùi taïo aâm ñaïo ngay thì ñaàu vaø qua theo doõi
moät naêm 5 tröôøng hôïp ñaït keát quaû toát.
SUMMARY
THE SURGICAL MANAGEMENT OF PERSITENT CLOACA WITH A POSTERIOR
SAGITTAL APPROACH: INITIAL OUTCOME
Dao Trung Hieu, Le Cong Thang, Le Tan Son, Phan Ngoc Duy Can
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 69 – 71
In 2 years (2003 and 2004) at the Department Children Ùs Hospital No1; we operated 5 cases
persistent cloaca with a posterior sagittal approach for 3 aims: Anorectoplasty; vaginal reconstruction;
urethral reconstruction. Four patients required a laparotomy in addition. The length of the common
channel varied from 3cm to 6cm (below 3cm: 1 case, above 3cm: 3 cases). All of cases, the vagina was
reconstructed primarily. The follow up a year; results have been good: 5 cases..
ÑAËT VAÁN ÑEÀ: ôû ñaïi traøng ngang.
- Tuoåi phaãu thuaät lôùn nhaát laø 4 tuoåi vaø nhoû nhaát
Toàn taïi oå nhôùp laø moät dò daïng raát phöùc taïp ñaëc
laø 1 tuoåi.
tröng chuû yeáu bôûi söï hôïp löu giöõa tröïc traøng, aâm ñaïo
vaø nieäu ñaïo vaøo moät oáng chung, ñieàu trò phaãu thuaät - Thôøi gian phaãu thuaät töø 4- 6 giôø.
cho loaïi dò daïng nay phaûi tieán haønh nhieàu kyõ thuaät ôû - Boán beänh nhaân ñöôïc ñoùng haäu moân taïm sau
vuøng haäu moân tröïc traøng, taàng sinh moân tröôùc vaø phaãu thuaät taùi taïo trung bình khoaûng 3 thaùng.
tieåu khung. Muïc ñích cuûa phaãu thuaät laø taùch rôøi vaø taùi
- Thoâng tieåu ñöôïc löu 10 ñeán 14 ngaøy vaø ñaùnh giaù
taïo nieäu ñaïo, aâm ñaïo vaø tröïc traøng vôùi chöùc naêng ñaït
chöùc naêng ñi tieåu sau khi ruùt thoâng
ñöôïc gaàn nhö bình thöôøng. Trong 2 naêm (2003-
2004) taïi Khoa Ngoaïi BV Nhi Ñoàng 1 ñaõ tieán haønh - Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc theo doõi vaø taùi khaùm
phaãu thuaät moät thì cho 5 tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp haøng thaùng vaø ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieâu.
- Chöùc naêng ñöôïc ñaùnh giaù toát khi beänh nhaân coù
SOÁ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP
caûm giaùc khi ñi tieâu vaø hoaøn toaøn coù theå thöïc hieän
- 5 beänh nhaân ñöôïc nhaäp vieän vaø chaån ñoaùn toàn ñöôïc maø khoâng caàn söï hoã trôï cuûa thuït thaùo, thuoác
taïi oå nhôùp baèng nhöõng daáu chöùng laâm saøng vaø X nhuaän tröôøng hoaëc cheá ñoä aên.
quang.
- Caùc daáu hieäu ñöôïc phaân ñoä nhö sau:
- Taát caû ñeàu ñöôïc laøm haäu moân taïm töø giai ñoaïn
+ Soùn phaân
sô sinh: 4 tröôøng hôïp ñaïi traøng sigma vaø 1 tröôøng hôïp
Khoâng soùn phaân
* Khoa Ngoaïi - Bệnh Viện Nhi Đồng I
** Phaân moân Ngoïai Nhi Boä Moân Ngoïai, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM
69
Ñoä 1: raát ít hoaëc döôùi 2 laàn trong tuaàn, khoâng caàn - Ba tröôøng hôïp phoái hôïp vôùi ngaû buïng vaø taùi taïo
thay quaàn loùt. aâm ñaïo baèng ñaïi traøng (trong ñoù 2 baèng tröïc traøng vaø
Ñoä 2: thöôøng xuyeân, 1 laàn trong moät ngaøy, thænh moät baèng sigma)
thoaûng phaûi thay quaàn loùt. - Thôøi gian phaãu thuaät 4 ñeán 6 giôø.
Ñoä 3: lieân tuïc. - Thôøi gian haäu phaãu trung bình 15 ngaøy.
+ Boùn - Ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieåu sau khi ruùt oáng
thoâng vaø theo doõi haøng thaùng: 4 tröôøng hôïp ñeàu tieåu
Khoâng boùn
töï chuû
Ñoä 1: Boùn, ñaùp öùng toát vôùi thuoác nhuaän tröôøng
- Ñaùnh giaù chöùc naêng ñi tieâu sau khi ñoùng haäu
Ñoä 2: Boùn phaûi thuït thaùo ñaïi traøng moân taïm vaø theo doõi haøng thaùng:
Ñoä 3: Boùn, ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû. ÑAÙNH GIAÙ CHÖÙC NAÊNG SOÁ Tr/hôïp
Soùn phaân ñoä 1 5
+ Tieâu chaûy
Boùn: Khoâng 4
Khoâng tieâu chaûy Ñoä 1 1
Tieâu chaûy: Khoâng 5
Ñoä 1: Tieâu chaûy nhöng ñaùp öùng vôùi cheá ñoä aên
Heïp haäu moân: 0
thích hôïp.
BAØN LUAÄN
Ñoä 2: Tieâu chaûy phaûi söû duïng thuoác.
Ñoä 3: Tieâu chaûy khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi Chaån ñoaùn
khoa. Theo chuùng toâi vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø chính xaùc
+ Tieåu töï chuû caùc dò taät toàn taïi oå nhôùp ôû giai ñoaïn sô sinh laø yeáu toá
goùp phaàn vaøo söï thaønh coâng cuûa phaãu thuaät sau nay.
Ñoä 1: Bình thöôøng.
Trong thôøi kyø nay vieäc chaån ñoaùn phaân bieät toàn taïi oå
Ñoä 2: Ñaùi daàm veà ñeâm. nhôùp vôùi baát saûn haäu moân tröïc traøng coù doø tröïc traøng
Ñoä 3: Ñaùi daàm caû ngaøy laãn ñeâm nhöng thích nghi aâm ñaïo hay baát saûn haäu moân tröïc traøng coù doø tröïc
vôùi ñaët thoâng tieåu ngaét quaûng. traøng tieàn ñình ñoâi khi gaây khoù khaên. Tuy vaäy moät daáu
hieäu raát quan troïng thöôøng chæ gaëp trong toàn taïi oå
Ñoä 4: Naëng, khoâng kieåm soaùt, khoâng ñaùp öùng vôùi
nhôùp laø boä phaän sinh duïc ngoaøi nhoû hôn ôû beù gaùi bình
ñieàu trò.
thöôøng (small looking genitalia)(2,3). Töø daáu hieäu naày
KEÁT QUAÛ treân beänh nhaân haäu moân khoâng thuûng caûnh baùo caùc
Keânh chung phaãu thuaät vieân nhi truy tìm nhöõng yeáu toá khaùc veà
phöông dieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ñeå cuûng coá
- Döôùi 3cm: 1 tröôøng hôïp, daïng ñieån hình
theâm chaån ñoaùn vaø ñeà ra höôùng ñieàu trò thích hôïp. Taát
(typical cloaca).
caû beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñeàu keøm theo boä phaän
- Treân 3cm: 3 tröôøng hôïp daïng cao (hight sinh duïc ngoaøi nhoû.
cloaca).
ÔÛ giai ñoaïn nay, phaãu thuaät laøm haäu moân taïm laø
Dò taät tieát nieäu trong toàn taïi oå nhôùp: 1 tröôøng hôïp ñieàu caàn thieát sau khi coù chaån ñoaùn. Vaán ñeà ôû ñaây laø
thaän ñôn ñoäc (solitary) neân laøm haäu moân taïm ôû vò trí naøo ñeå thuaän lôïi cho
Phaãu thuaät phaãu thuaät laàn sau? Theo chuùng toâi 4 tröôøng hôïp laøm
haäu moân taïm ôû ñaïi traøng sigma gaây khoù khaên raát
- Moät tröôøng hôïp taïo hình haäu moâm tröïc traøng
nhieàu, khi taùi taïo aâm ñaïo vaø taïo hình haäu moân tröïc
taùi taïo nieäu ñaïo aâm ñaïo qua ngaû sau, taàng sinh moân
traøng nhaát laø quai ñi coøn quaù ngaén. Do vaäy chuùng toâi
ñôn thuaàn.
raèng ñeå deã daøng cho vieäc taùi taïo aâm ñaïo baèng ñaïi traøng
70 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønhi
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
(chuû yeáu laø ñaïi traøng sigma) thì vò trí haäu moân taïm ôû 3cm, khaåu kính aâm ñaïo ñuû roäng khoâng caàn taùi taïo, chæ
ñaïi traøng ngang laø hôïp lyù hôn caû. phaãu tích vaø ñính vaøo da vuøng taàng sinh moân.
Tuoåi phaãu thuaät: theo Alberto Pena tuoåi phaãu thuaät Tuy nhieân, duø taùi taïo aâm ñaïo baèng baát kyø kyõ thuaät
ñöôïc löïa choïn laø 6 thaùng tuoåi(4). 5 tröôøng hôïp chuùng toâi naøo, bieán chöùng heïp aâm ñaïo hay teo aâm ñaïo thöù phaùt
phaãu thuaät nhoû nhaát laø 1 vaø lôùn nhaát laø 4 tuoåi. do thieáu maùu nuoâi cuõng ñeàu coù khaû naêng xaûy ra (theo
Phaãu thuaät ñieàu trò toàn taïi oå nhôùp bao goàm nhieàu Pena bieán chöùng heïp 10,63% vaø teo thöù phaùt 2,12%)(4).
kyõ thuaät phöùc taïp ôû vuøng haäu moân tröïc traøng, taàng Trong 5 tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi chöa ghi nhaän bieán
sinh moân, vuøng tieåu khung; do vaäy thôøi gian moå keùo chöùng keå treân. Maëc duø vaäy, ña soá caùc taùc giaû ñeàu cho
daøi, phaãu tích roäng, nguy cô nhieãm truøng cao, laøm aûnh raèng ñeå ñaùnh giaù thaät söï phaûi chôø ñôïi beänh nhaân ñeán
höôûng ñeán keát quaû maø chæ coù theå thaønh coâng trong laàn tuoåi daäy thì, söï baøi tieát toát hormone coù theå seõ laø yeáu toá
moå ñaàu tieân. Vì theá chuùng toâi löïa choïn thôøi ñieåm phaãu thuaän lôïi cho vieäc phaùt trieån aâm ñaïo.
thuaät töø moät tuoåi trôû leân nhaèm taïo ñieàu kieän thuaän lôïi Ñeå taùi taïo nieäu ñaïo, chuùng toâi söû duïng ngay
cho vieäc phaãu tích aâm ñaïo ra khoûi nieäu ñaïo vaø aâm ñaïo chính keânh chung, cuoän laïi thaønh oáng sau khi ñaõ
ra khoûi tröïc traøng. phaãu tích. Vaán ñeà quan troïng laø trong luùc phaãu tích
Phaãu thuaät phaûi cöïc kyø caån thaän, tæ mæ traùnh toån thöông phaàn
nieäu ñaïo taân taïo bôiû leõ thaønh sau cuûa nieäu ñaïo vôùi
Tröôùc ñaây coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät khaùc thaønh tröôùc aâm ñaïo raát saùt sao ôû phaàn ngoaøi. Trong 5
nhau ñöôïc ñeà xuaát ñeå ñieàu trò cho loaïi dò taät naày. tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi taïo hình haäu moân tröïc
Nhöõng phöông phaùp treân coù cuøng chung moät quan traøng khoâng thaät söï khoù khaên nhieàu vaø khoâng caàn keát
ñieåm laø taùch rôøi tröïc traøng ra khoûi xoang nieäu duïc hôïp vôùi ngaû buïng vì tröïc traøng khoâng naèm quaù cao.
trong laàn moå ñaàu tieân vaø moät thôøi gian sau seõ taùch rôøi
tieát nieäu vôùi sinh duïc. Naêm 1948 Swenson thoâng baùo KEÁT LUAÄN
moät tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp ñöôïc phaãu thuaät hoaøn Toàn taïi oå nhôùp laø moät dò taät hieám gaëp; phaãu thuaät
chænh. Naêm 1973 Ramenofsky ñeà xuaát keát hôïp ngaû ñieàu trò bao goàm nhieàu kyõ thuaät phöùc taïp, döï haäu phuï
buïng vaø taàng sinh moân ñeå taùi taïo ñoàng thôøi naêm 1982 thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá, do vaäy ñoøi hoûi phaãu thuaät
Alberto Pena coâng boá phöông phaùp phaãu thuaät taùi taïo vieân coù nhieàu kinh nghieäm, kheùo leùo, tæ mæ, caån thaän
nieäu ñaïo, aâm ñaïo vaø taïo hình haäu moân tröïc traøng qua môùi hy voïng ñaït ñöôïc keát quaû toát.
ngaû sau (Posterior sagittal ano-recto-vagino-
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
urethroplasty: PSARVUP) vaø sau ñoù nhanh choùng ñöôïc
1. Hendren WH: Repair of cloacal anomalies: Current
caùc phaãu thuaät vieân nhi chaáp nhaän(1,3,5,). techniques. J Pediatr Surg 1986.21: 1159-1176
2. Pena A, DeVries P:Posterior sagittal anorectoplasty:
Trong 5tröôøng hôïp toàn taïi oå nhôùp cuûa chuùng toâi
Important technical considerations and new applications.
ñeàu aùp duïng phöông phaùp treân ñeå ñieàu trò. Taùc giaû ñaû J Pediatr Surg 198217:796-811.
nhaän ñònh raèng ñoä phöùc taïp cuûa phaãu thuaät vaø döï haäu 3. Pena A:posterior sagittal approach for the correction of
anorectal malformations, Adv Surg 1986,19:69-100.
phuï thuoäc vaøo chieàu daøi cuûa keânh chung (common 4. Pena A: Results in the management of 322 cases of
channel), kích thöôùc cuûa aâm ñaïo, chieàu cao cuûa tröïc anorectal malformation. Pediatr Surg Int 1988.3: 105-109.
5. Harrison MR, Glick PL. Nakayama DK et al: Loop colon
traøng vaø tính chaát phöùc hôïp cô. Neáu chieàu daøi keânh
rectovagonoplasty for high cloacal anomaly. J Pediatr
chung lôùn hôn 3 cm aâm ñaïo thöôøng ñöôïc taùi taïo baèng Surg 1983.18: 855-866.
maûnh gheùp da ôû vuøng taàng sinh moân, voøm aâm ñaïo, ñaïi 6. Kimura K, Ueoka K Tsugawa Ch. Et al: Reconstructive
surgery for cloacal anomalies. Z Kinderchir 1985. 40:
traøng. Trong 5 tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi coù 3 tröôøng 31-35.
hôïp kinh chung treân 3 cm vaø aâm ñaïo ñöôïc taùi taïo baèng
tröïc traøng vaø ñaïi traøng sigma, moät tröôøng hôïp döôùi
71
