Nội dung ôn tập Triệu chứng học bệnh thận
Nội dung ôn tập:
1.Khám:
Khám phù: Khám từ trên xuống, khám phù dưới da, tràn dịch các màng (màng bụng, màng phổi, màng tim, mạng tinh hoàn(nam) )
Một số biện pháp phát hiện phù: cân bệnh nhân
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
TRI U CH NG
N i dung ôn t p:
1. Khám:
* Khám phù:
- Khám t trên xu ng, khám phù dư i da, tràn d ch các màng(màng b ng, màng ph i,
màng tim, màng tinh hoàn(nam))
+ Khám phù dư i da: V trí n: xương trán, n da ñ u, phù m t, mí m t(h i b nh nhân
sáng ng d y m t n ng không, khó m m t không), n 1/3 dư i m t trư c trong xương ch y,
mu bàn chân, vùng cùng c t, xương c. M t các hõm t nhiên quanh m t cá chân
+ Tràn d ch các màng: màng ph i, màng ngoài tim, màng b ng(c trư ng), màng tinh
hoàn
- M t s bi n pháp phát hi n phù: cân b nh nhân(các ñi m lưu ý khi cân b nh nhân?),
- Phát hi n phù kín ñáo n v trí xương cùng c t (ñây là nơi có ít t ch c dư i da nh t)
* Khám th n: D u hi u ch m th n, d u hi u b p b nh th n, rung th n, các ñi m ni u
qu n. Tr l i k t qu các d u hi u âm tính hay dương tính, các ñi m ni u qu n ñau hay
không ñau. Lưu ý khi khám d u hi u ch m th n, d u hi u b p b nh th n c n làm d t khoát
và làm c 2 bên th n
2. Lý thuy t:
- H i ch ng phù do b nh th n
- H i ch ng protein ni u
- H i ch ng suy th n m n tính
- H i ch ng suy th n c p tính
- H i ch ng th n to
- H i ch ng ñái dư ng ch p
- H i ch ng Porphyrin ni u
- ðái ít, ñái nhi u, thi u ni u, vô ni u, ñái máu
- Các xét nghi m nư c ti u trong b nh th n
1
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Câu 1. H i ch ng phù do b nh thân: Cơ ch , nguyên nhân, ch n ñoán phân bi t phù do
b nh th n v i phù do suy tim, do xơ gan, do b nh n i ti t, do thi u dư ng , do viêm t c
tĩnh m ch?
1. Cơ ch phù do th n: Quá trình v n chuy n nư c mao tĩnh m ch và mao ñ ng m ch:
ALTT=8 ALK= -10 ALTT=8 ALK= -10
ALTT=30 ALK= -25 ALTT=15 ALK=-25
Mao ñm mao m ch Mao tm
Cơ ch t n thương c u th n:Cơ ch mi n d ch
2
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
A - C u th n bình thư ng
3
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
4
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Ghi chú:
Hình A: c u th n bình thư ng
Hình B: Kháng th kháng màng n n c u th n. Các kháng nguyên là các s n ph m c a 1 gen
n m trên NST s 2 nó mã hoá m t ph n ti u thuỳ không ch a collagen trên chu i α3
c a týp IV collagen. Trên hình các kháng th g n v i các collagen IV trên màng n n
c u th n
Hình C: Cơ ch trung gian mi n d ch gây viêm ti u c u th n. Các t bào b ch c u g n v i
các t bào n i m c c u th n b i các phân t k t dính
Hình D: Các kháng th g n v i các b ch c u ña nhân trung tính c u th n
Cơ ch mi n d ch gây t n thương c u th n: Các y u t như môi trư ng, các lo i
thu c và các vi sinh v t tương tác v i nhau và v i cơ th , trong các quá trình ñó s n sinh ra
các r i lo n mi n d ch. Kháng th lưu hành sinh ra b i các t bào lympho B ph n ng v i
kháng nguyên c u th n ñ c hi u c a nó cu i cùng d n t i s thay ñ i c u trúc và ho c ch c
năng c a tu n hoàn th n ho c nơi nó ñư c t o ra do s k t h p ho c sinh ra nhu mô th n
do s gi ng nhau ñ c bi t v sinh hoá và mi n d ch
Nh ng kháng nguyên có th có ngu n g c n i sinh ho c ngo i sinh .
Nó có th là các thành ph n không hoà tan ho c ch m ñư c ñ i m i c a ch t ngoài t bào
như màng ñáy ho c là thành ph n hoà tan ñư c c a t bào
Kháng th (KT) có th k t h p v i các kháng nguyên (KN) hoà tan n i sinh ho c ngo i sinh
trong h tu n hoàn t o nên các ph c h p mi n d ch lưu hành. Các ph c h p mi n d ch này có
th l ng ñ ng các cơ quan và mô khác nhau trong ñó có c u th n. Ph c h p mi n d ch gây
ho t hoá b th , ho t hoá các t bào mi n d ch, các quá trình trung gian này gây t n thương
c u th n. H th ng trung gian này g m 2 lo i: mi n d ch d ch th và mi n d ch t bào. Các
ch t trung gian th d ch ñư c chuy n hoá t các ti n protein lưu hành, có th do m i ñư c
t ng h p :các peptid và các lipid. B th và các y u t ñông máu là m t d ng c a d ng này
và các peptid gây co m ch, các cytokin, các y u t tăng trư ng và các
eicosamid(Prostaglandin) là nh ng d ng c a lipid. Các b ch c u ña nhân, b ch c u ưu acid,
b ch c u ñơn nhân và các ñ i th c bào là các t bào trung gian gây t n thương màng n n c u
th n. Thông qua s tương tác v i các y u t th d ch trung gian(b th , cytokin, y u t ho t
hoá ti u c u) các ch t trung gian s ñư c ho t hoá và gi i phóng ra các y u t t i ch làm
tăng t n thương màng l c c u th n như các g c t do, các interleukin...B th ñư c ho t hoá
gây gi i phóng các peptid hoá ng ñ ng, các ch t làm tăng tính th m và h u qu là làm tiêu
hu t bào ho c làm thay ñ i ch c năng c a các t bào c u th n. Các b ch c u ñư c huy
ñ ng b i cơ ch ph thu c ho c không ph thu c b th s n sinh ra các cytokin t i ch , y u
5
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
t tăng trư ng, thoái giáng các men. Ho t hoá ti u c u và s k t t c a chúng làm tăng huy t
kh i và gi i phóng các y u t gây phân bào và tăng trư ng t i ch
T n thương c u th n do các kháng nguyên có ngu n g c khác nhau:
Do kháng th kháng màng ñáy: Các kháng th lưu hành (thư ng là các IgG) ñ ng týp
v i m t lo i kháng nguyên không hoà tan c ñ nh khu trú màng ñáy ñư c g i là b nh do
kháng th kháng màng ñáy. Kháng nguyên trư ng h op này là m t s n ph m c a 2 gen
n m trên NST s 2 nó ãm hoá 1 ph n ti u thuỳ không ch a collagen trên chu i α3 c a týp IV
collagen. Ph n này gây nên sưk liên k t chéo c a collagen IV màng ñáy và ng th n, ph i
gây gây b nh Goodpasture(xu t huy t ph i và t n thương c u th n)
Kháng th kháng kháng nguyên không ph i KN màng ñáy: C u th n là m t ph c
h p c u trúc bao g m các t bào n i mô, t bào gian m ch, các t bào bi u mô và các ch t
căn b n. Các KG trên b m t cuar t bào có th r t thích h p cho ñáp ng KT kháng mô
trong s ñó có KN Haymann . Ph n ng c a m t t kháng th lưu hành v i glycoprotein(KN)
phân t lư ng cao trong các h c n i bào có v clatherin c a các t bào bi u mô t o ra các
ph c h p mi n d ch t i ch . Các t kháng th (các IgG) ng m d n qua màng ñáy c u th n
g p các KN ñ c hi u c a nó trên b mt các t bào bi u mô. ñó các ph c h p mi n d ch
ñư c t o ra và xâm nh p vào khoang dư i bi u mô. Các KN m i ti p t c tăng lên t o nên s
l ng ñ ng dày ñ c cùng v i s t ng h p l p màng ñáy m i làm thành mao m ch dày lên
Phù do các y u t :
- Gi m áp l c keo máu: Phù do gi m áp l c keo còn g p trong xơ gan giai ño n m t bù,
thi u dư ng
- Gi m m c l c c u th n
- Cư ng Aldosteron máu th phát : do gi m lư ng máu t i th n(do viêm gây xơ hoá bít
t c các ti u ñm th n), còn do gi m lưu lư ng d ch trong ng lư n g n. Cư ng Aldosteron th
phát còn g p tring xơ gan m t bù, suy tim
- Tăng ti t ADH: do gi m lươ lư ng tu n hoàn gây kích thích lên b ph n nh n c m áp
l c xoang ñm c nh làm ho t hoá h giao c m, tăng ti t ADH. Còn do gi m m c l c c u
th n gây tăng Na+ máu gây kích thích tăng ti t ADH
- Tăng tính th m thành m ch: Trong cơ ch mi n d ch có gi i phóng các ch t có ho t tính
sinh h c như histamin, brdykinin, dio s ho t hoá b th ch y u là C3a và C5a, các
leucotrien .. Các ch t này gây tăng tính th m thành m ch
Cơ ch gây phù:
T n thương
th n
6
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Protein ni u
Gi m protein máu và Albumin máu
Gi m áp l c keo c a máu
Ú d ch kho ng gian bào
Gi m lư ng máu lưu hành
↓ Lư ng máu ñ n th n ↑ Aldosteron và
ADH
↓ M c l c c u th n ↑ H p thu mu i và
nư c ng th n
Phù
2. Nguyên nhân:
- VCTC
- VCTM
7
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
- HCTH
- T n thương th n do các b nh khác:
+ Lupus ban ñ h th ng
+ HC Goodpasture: Viêm c u th n và khái huy t. B nh sinh ra do kháng th kháng các
KN có ngu n g c là các collagen týp IV màng n n c u th n, các kháng nguyên này do 1 gen
n m trên NST s 2 mã hoá, chúng có nhi u ph i, t n thương do ph c h p KT- KN ph i
gây khái huy t
+ B nh thoái hoá b t(Amyloidosis):
Bênh thoái hoá d ng tinh b t là k t qu c a s l ng ñ ng các protein d ng tinh b t xơ, không
tan g n kho ng không gian ngo i t bào c a các cơ quan và các mô. Các ch t l ng ñ ng
này là các globulin mi n d ch, vavs chu i nh ñơn dòng và các b th . S l ng ñ ng các ch t
này gây t n thương c u th n
+ Nhi m ñ c thai nghén: phù, protein ni u, HCTH
3. Phân bi t
- Phù do suy tim: Phù ñ u tiên xu t hi n 2 chân (xa tim) và 2 bàn chân thư ng rõ phù
m t cá, mu chân, phù thư ng tăng v chi u. Phù th y gan to, tĩnh m ch c nh n i, nhưng
không có THBH, vì tr tu n hoàn ñ u nhau các h tĩnh m ch.
- Phù do xơ gan: Phù 2 chân thư ng hay có c chư ng , phù 2 chân , phù m t xu t hi n
sau c chư ng
- Phù do thi u dư ng: Có ñ c ñi m là phù ch y, ngư i b nh g y, nhưng phù l i rõ
nh ng nơi th p tương ph n v i g y, do cơ teo
- Phù do viêm t c tĩnh m ch chi dư i thư ng xu t hi n m t bên chân ít khi c 2 bên và có
tĩnh m ch n i bên có viêm t c. Khi tĩnh m ch sâu b viêm t c, phù tr ng, có d ch trong
kh p g i n u là chi dư i b viêm t c tĩnh m ch sâu và b nh nhân ñau, có th có s t nh , m ch
nhanh; ñ c ñi m có tính ch t g i ý: th i kỳ sau ph u thu t (ñ c biêt sau pt vùng ti u khung).
Trong t c tĩnh m ch ch trên có phù n a ngư i trên, tu n hoàn bàng h ki u ch -ch n i rõ
n a trên ngư i, tĩnh m ch dư i lư i n i to
- Do n i ti t: b nh như c giáp: Phù niêm , phù c ng n lõm ít, v t lõm m t nhanh. Phù
niêm do l ng ñ ng glycosaminoglycan
Câu 2. HC suy th n m n: Tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng và các nguyên nhân?
1. ðN:
8
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
STMT là h u qu cu i cùng c a nhi u b nh th n do viêm nhi m m n tinh, do xơ hoá t
ch c nhu mô th n làm gi m d n s lư ng ñơn v ch c năng th n(nephron), ch c năng th n
gi m d n không h i ph c. Th n m t d n kh ănng ñi u ch nh n i môi, m t kh năng bài ti t
các ch t c n bã ñư c s n sinh ra trong quá trình chuy n hoá, m t kh năng ñi u hoà ki m
toan, r i lo n nư c ñi n gi i, gây t n thương nhi u cơ quan, n i t ng.
2. Tri u ch ng lâm sàng:
2.1 Toàn thân: suy s p, da xanh, niêm m c nh t do thi u máu kéo dài, tóc thưa r r ng,
cơ chân tay teo nh o, da khô và có th có nhi u v t xư c do gãi, m t mày ph ph c,
vô l c, th ơ l nh nh t v i m i công vi c, tình tr ng m m i kéo dài liên liên n u
không ñư c ñi u tr
2.2 Thi u máu:
ðây là tri u ch ng hay g p b nh nhân STM, thi u máu và THA là 2 tri u ch ng có gái tr
ch n ñoán suy th n. Thi u máu trong suy th n m n tính là thi u máu ñ ng s c
Bi u hi n:
M t m i, ù tai, hoa m t chóng m t, kh năng tư duy và t p trung kém, hey quên, tr ng thái
âm u khó ch u, m t ho c gi m kh năng tiìn d c, ch t lư ng cu c s ng gi m rõ r t. N u tình
tr ng thi u máu kéo dài gây nên tình tr ng khó th , ng t ng t thi u oxy mãn tính. THi u
máu mãn tính d n ñ n tăng cung lư ng tim, tăng gánh n ng cho tim gây suy tim , có th nghe
th y ti ng th i tâm thu m m tim( TTTT cơ năng)
Cơ ch :
- Gi m t ng h p Erythropoietin: Ery- có b n ch t là m t glucoprotein, 90% do t bào n i
m c m ch máu bao quanh ng th n ti t ra, 10% do gan s n xu t. Ery- có vai trò bi t hoá
dòng h ng c u t giai ño n hông c u ưa acid ñ n h ng c u ưa ki m( K các giai ño n bi t
hoá c a dòng h ng c u: TK sách A7) . Suy th n m n làm g im bài ti t Ery- gây ra thi u máu
- ST m n gây ñ ng các ch t ñ c , các ch t này gây c ch tu xương, làm gi m ñ i
s ng h ng c u:
Bình thư ng th n có ch c năng ñi u ch nh n i môi, khi suy th n các s n ph m chuy n
hoá không ñư c ñào th i qua th n, b tích lu gây ñ c. Các s n ph m thoái giáng c a glucid
và lipid là CO2 và H2O ñư c ñào th i d dàng qua ph i và da. Trong khi ñó các s n ph m
chuy n hoá c a protein là các nitơ phi protein ch y u ñư c ñào th i qua th n, khi th n suy
ch c năng này gi m làm các ch t này tích lu l i gây ñ c tu xương, và làm g im ñ i s ng
h ng c u
Các nitơ phi protein g m: ure, các h p ch t guanidin, các mu i urat, các d n xu t c a các
acid amin thơm
9
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
+ Ure: chi m 45-50% lư ng nitơ phi protein trong máu. Khi suy th n nó tăng nhanh
hơn so v i các nitơ phi protein khác, nó không ph i là ch t ñ c nhưng n ng ñ c a nó trong
máu tăng ph n ánh các nitơ phi protein khác trong máu cũng tăng. Vì nó d ñ nh lư ng nên
s d ng trong lâm sàng ñ theo dõi suy th n. Tuy nhiên trong phân ñ suy th n căn c vào
n ng ñ ure không chính xác b ng creatinin vì lư ng ure trong máu còn ph thu c vào các
ch ñ ăn c a b nh nhân, n u b nh nhân ăn tăng protein thì lư ng ure máu s tăng trong khi
ñó lư ng creatinin khá h ng ñ nh vì nó ch ph thu c vào kh i lư ng cơ c a b nh nhân mà
kh i lư ng cơ m i ngư i thì khá h ng ñ nh
+ Các h p ch t c a guanidin: chúng g m guanidin, methyl guanidin, dimethyl
guanidin, acid guanidin succunic.. Các ch t này khi b tích t l i trong cơ th s gây ñ c cho
cơ th
+ Mu i urat: là mu i c a acid uric ñư c t o ra t chuy n hoá acid nhân và các s n
ph m khác c a acid nhân, nó có th gây b nh gút th phát b nh nhân suy th n m n
+ Các d n xu t c a các acid thơm: triptophan, tyrosin, phenylalanin
Ngoài các ch t nitơ phi protein khi suy th n m n còn gây tích lu các ch t cáo tr ng lư ng
phân t trung bình(kho ng 300-380 Dal). B n ch t c a các ch t này là các polypeptid, bình
thư ng các ch t nayf ñư c l c qua c u th n, sau ñó ñư c t bào ng lư n g n tái h p thu và
chuy n hoá hoàn toàn. Khi suy th n làm gi m l c và gi m chuy n hoá các ch t này làm
chúng b tích t l i trong máu, các ch t này r t ñ c ñ c bi t ñ i v i h th n kinh
- Do gi m protein máu d n ñ n thíêu nguyên li u t o h ng c u, ngoài ra còn do xu t
huy t tiêu hoá do ure máu tăng
M i tương quan gi a thi u máu và giai ño n suy th n:
Giai ño n S lư ng HC(T/l) HST(g/l) M c ñ thi u
máu
I > 3,5 90 - 100 Nh
II 2,5 - 3,1 70 - 90 V a
III 2 - 2,5 60 - 70 N ng
IV TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Renin(th n)
Angiotensin I
Converting enzym
(t ph i)
Angiotensin II
(-)
Suy th n
m n
TCT AT1 Aldosteron ↑
Co m ch Ho t tính th n
↑ Gi Na+ và H2O
kinh giao c m ↑
TĂNG HUY T ÁP
H Renin-Angotensin -Aldosteron
- ð c ñi m:
ðây là tri u ch ng r t hay g p b nh nhân suy th n m n, chi m 90-95 % các trư ng h p .
THA c HA tâm thu và HA tâm trương, hay g p THA k ch phát (THA k ch phát ch s HA
bao nhiêu?).Các trư ng h p không có THA thư ng là STM do viêm ng k th n mãn tính.
THA trong suy th n m n ñi u tr khó khăn, nó là y u t nguy cơ c a suy th n thúc ñ y quá
trình ti n tri n c a suy th n
- Cơ ch :
+ Không ñào th i ñư c Na+ và nư c
+ Ho t hoá h RAA: Các nguyên nhân gây t n thương viêm và xơ hoá các m ch nh
trong th n làm gi m tư i máu th n. Khi có gi m tư i máu th n kích thích các t bào h t n m
11
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
trên thành ñ ng m ch ñ n c a ti u c u th n bài ti t renin, renin tham gia vào ho t hoá h
th ng RAA:
Viêm màng ngoài tim:
- Cơ ch :
Thư ng g p giai ño n cu i c a suy th n. Viêm màng ngoài tim vô khu n do tác ñ ng c a
tăng ure máu, ure máu ñào th i qua thanh m c gây ho t hoá quá trình viêm. Ngoài ra còn do
nhi m khu n, do l ng ñ ng ph c h p Calci- phospho màng ngoài tim, do s d ng heparin
trong ch y th n nhân t o
- Bi u hi n:
Có ti ng c màng ngoài tim, ñau âm vùng trư c tim không thành cơn có th kèm theo khó
th , ng t ng t khó ch u
Suy tim huy t: Do các nguyên nhân:
- Do r i lo n chuy n hoá: tăng ure máu gây r i lo n chuy n hoá t bào cơ tim, s thi u
h t năng lư ng, tình tr ng nư c n i bào, s tr các s n ph m cu chuy n hoá d n ñ n
gi m kh năng co bóp cơ tim
- Do tăng huy t áp
- Do thi u máu: d n ñ n thi u oxy do gi m huy t s c t , tim tăng cư ng ho t ñ ng ñ
ñ m b o nhu c u oxy cho cơ th . Quá trình ho t ñ ng bù tr do tình tr ng thi u oxy s làm
tăng t n s tim, tăng cung lư ng tim, tăng kh i lư ng máu lưu hành. S ho t ñ ng bù tr như
v y lâu ngày d n ñ n suy y u cơ tim, suy tim
- Do viêm màng ngoài tim: Viêm màng ngoài tim h n ch ñ giãn n c a tim, máu
ngo i vi, gi m kh i lư ng máu tâm trương, gi m cung lư ng tim
- Do tăng lưu lư ng tu n hoàn, do mu i
R i lo n nh p tim:
Ng ng tim do tăng kali máu, các r i lo n nh p khác như nh p xoang nhanh, ngo i tâm thu
th t, nh p nhanh k ch phát trên th t, nh p nhanh th t
2.4 Tri u ch ng v tiêu hoá:
Khi suy th n giai ño n III, IV các tri u ch ng v tiêu hoá rõ ràng và chi m ưu th
- Nôn m a: Lúc ñ u ch nôn sau ăn, sau nôn liên t c, không thu c nào c m nôn ñư c ch
có ch y th n nhân t o thì b nh nhân m i h t nôn
- ði l ng: ðây là ph n ng c a cơ th ñ tăng ñào th i ure , m t khác còn do ru t b kích
thích b i NH3 ñư c t o ra do h u qu c u s phân hu ure c a vi khu n ñư ng ru t
- Viêm loét h th ng tiêu hoá:
+ Viêm niêm m c mi ng, ch y máu chân răng, loét mi ng, n t môi r m máu
12
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
+ Viêm loét th c qu n
+ Viêm niêm m c d dày, ru t
- Xu t huy t tiêu hoá: H u qu c a tăng ure máu
2.5 Tri u ch ng v hô h p:
- Viêm màng ph i: ñau ng c, có ti ng c màng ph i(viêm màng ph i khô). N ng có th
gây tràn d ch màng ph i(khó th , ñau ng c, hc 3 gi m n n ph i)
- B i nhi m ph i: do s c ñ kháng cơ th gi m
- Viêm xu t ti t các ph nang: d n ñ n tình tr ng phù ph i c p không có r i lo n huy t
ñ ng, không liên quan ñ n tăng áp l c ñm ph i, không có d u hi u suy tim
2.6 Tri u ch ng tâm th n kinh:
- Kh năng tư duy kém, trí nh gi m sút, n ng hơn là tr ng thái u ám, cáu g t vô c , ng
gà, th ch m và sâu. N u không ñư c ñi u tr b nh nhân có th b hôn mê do nhi m toan
chuy n hoá, m t ý th c trong tr ng thái ho ng lo n la hét, co gi t c c b , nh p th
Kussmaul, ñái a không t ch , tru m ch và t vong
2.7 R i lo n ñông ch y máu:
* Bi u hi n:
- Xu t huy t dư i da, xu t huy t niêm m c
- Xu t huy t não, võng m c
* Cơ ch : Do ñ ng các s n ph m ñ c h i là các nitơ phi protein dãn ñ n:
- c ch tu xương d n ñ n gi m s n xu t ti u c u
- Gi m ñ i s ng c a ti u c u
- Gi m y u t antiprothrobin
- Gi m s c b n thành m ch
- Do tình tr ng ñông máu r i rác trong lòng m ch:
2.8 Bi u hi n xương khóp và n i ti t:
- Viêm kh p do tăng acid uric máu (gút th phát) ho c viêm kh p do l ng ñ ng β2-
microglobulin. S tích t β2-microglobulin trong kh p và n i t ng hình thành amyloidosis
(ch ng thoái hoá d ng tinh b t):ch t d ng tinh b t b n ch t là m t lo i glycoprotein gi ng
như tinh b t nó ñ ng l i trong các cơ quan n i t ng . Amyloidosis do l ng ñ ng β2-
microglobulin thư ng g p b nh nhân suy th n giai ño n cu i ñư c l c máu chu kỳ.
- Thưa xương d n ñ n gãy xương t phát, x p ñ t s ng, ho i t c xương ñùi vo khu n
- Vôi hoá gân cơ quanh kh p, co rút gân cơ, h n ch c ñ ng kh p. Viêm xư ng phá hu ,
nhuy n xương, thưa xương , t t c các nguyân nhân này d n ñ n ñau nh c xương b nh
nhân STM
13
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
- Cơ ch c a các bi u hi n v xương:
M t nephron
↓Kh năng sinh t ng ↓Ch c năng bài
h p c a th n ti t c a th n
↓SX
1,2,5(O
H calci Tăng phosphat các ch t Nhi m toan
H)2 D3 huy t huy t chuy n hoá chuy n hoá
c a ñ c
th n
↓1,2,5 ↑Ti t hormon S n ph m calci
(OH)2D3 c n giáp g n phosphat >60
trong
máu
Nhi m ↓ðáp ng Suy dinh Tan
ñ c c a xương dương các
↓H p nhôm v i protein ch t
thu và/ho năng ñ m
1,2,5(OH)2
calci cs t D3
lư ng c a
ru t xươn
Bi n ñ i Viêm Calci G am tăng M t calci
và phân trư ng xương xương
phói l i
xươn hóa di Nhuy tr em(còi +loãng
g phá chuy n
cương(xơ n xương do th n) xương
hu
xương) xương
Cơ ch b nh sinh c a các b nh v xương trong suy th n m n tính
- Gi m s n xu t 1α,2,5(OH)2D3 (Dhydroxy cholecalciferol):Quá trình t o Dihydroxy
cholecalciferol:
Gan Tia t ngo i
Acetat 7 hydroxy cholesterol Provitamin D3
Tia h ng ngo i 25-hydroxylase(gan)
14
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Vitamin D3 25(OH)D3
(Monohydroxxy cholecalciferol)
25(OH)D,1α-hydroxylase(th n)
1α,2,5(OH)2D3 (Dihydroxy Cholecalciferol)
α
- Enzym 25(OH)D,1α-hydroxylase có troing ty th c a t bào th n. Trong STM s gây
thi u enzym này, do ñó 25(OH)D3 không ñư c chuy n hó thành 1α,2,5(OH)2D3 gây thi u
1α,2,5(OH)2D3 .CH t 1α,2,5(OH)2D3 có vai trò quan tr ng trong ñi u hoà n ng ñ calci và
phospho trong máu và t o xương. Nó làm tăng h p thu calci t ru t và g n calci vào xương,
khi thi u ch t này gây gi m calci máu, ñôi khi gây tri u ch ng chu t rút ho c tetani. Khi
g im calci máu gây cương ch c năng tuy n c n giáp và phì ñ i tuy n c n giáp. Hormon c a
tuy n c n giáp là parathhormon làm tăng calci trong máu .Ho t ñ ng c a tuy n c n giáp có
ñ c ñi m là t ñi u ch nh và ph thu c vào n ng ñ calci huy t. Khi n ng ñ calci máu gi m
s tăng ti t parathormon và ng c l i. Trong xương calci dư i d ng h p ch t phospho-calci
t o nên hydroxyapatid cristalil. Ch có calci ion hoá là có ho t tinh sinh h c. Parathormon
ñi u ch nh n ng ñ calci ion hoá và phospho trong máu, ñi u ch nh ph n phospho vô cơ. Khi
tăng quá nhi u n ng ñ hormon c n giáp s làm tăng calci huy t tương do ñi u ñ ng calci t
xương. Hormon c n giáp ho t hoá các osteoclast ti t các enzym phân hu protein, các enzym
này phá hu t ch c xương gi i phóng calci vào máu. M t khác hormon c n giáp làm r i
lo n chuy n hoá c a các osteoblast làm m t kh năng t ng h p khung c a xương
- ð ng th i hormon c n giáp còn làm gi m n ng ñ phospho máu b ng cách c ch tái
h p thu nó ng lư n g n c a th n
- S lăng ñ ng calci trong xương ph thu c vào kh năng l y ñư c phosphat do ñó khi
có s ñ ng phosphat trong máu s làm thu n l i cho calci ñi vào xương góp ph n làm g im
calci máu.
- Nhuy n xương còn do l ng ñ ng nhôm các v t calci hoá. Ngu n nhôm là t nhôm
trong các ch t th m phân và các ch t g n phosphat có ch a nhôm
- Trong suy th n m n s t ng h p HCO3- gi m và s ñào th i accid gi m gây nhi m toan
chuy n hoá, tình tr ng này d n ñ n làm tan các ch t ñ m c a xương gây m t calci và loãng
xương
- Trong STM có m t xu hương là calci hoá ngoài xương hay calci hoá di chuy n khi mà
n ng ñ s n ph m g n calci-phosphat cao. Các m ch máu c v a, mô dư i da, kh p và
quanh kh p, cơ tim, m t ph i là nh ng v trí thư ng b di căn l ng ñ ng calci
Bi u hi n n i ti t:
15
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
- Suy gi m ch c năng sinh d c do gi m hormon sinh d c nam và n , vô kinh ñ i v i n ,
li t dương ñ i v i nam
2.9 NhiÔm toan:
C¬ chÕ:
ThËn tham gia æn ®Þnh c©n b»ng néi m«i nhê :
- B i tiÕt H+
- S¶n xuÊt HCO3-
- Tæng hîp v b i tiÕt NH3
Khi suy thËn m¹n c¸c qu¸ tr×nh trªn gi¶m dÉn tíi nhiÔm toan chuyÓn ho¸
* B i tiÕt H+:
DÞch kÏ TÕ b o èng l−în Lßng èng l−în
Na+
K+ Na+
K+
HCO3- HCO3- H+ H+
CA
CO2 +H2O H2CO3
16
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
* T¸i hÊp thu HCO3-
Sù b i tiÕt H+, t¸i hÊp thu HCO3-, tæng hîp v b i tiÕt NH3.
D ch k TÕ b o èng l−în Lßng èng l−în
NaHCO3 Na2HPO4 A- NaCl
Na+
HCO3- H+
H2CO3
CA
CO2 + H2O →H2CO3- H2O
CO2
Acid glutamic
NaH2PO4 AH NH4Cl
Glutamin NH3
- NH2
2.10 Các bi n ñ i sinh h c:
* Gi m m c l c c u th n:
- MLCT bình thư ng là 120ml/phút. Gi m m c l c c u th n t l thu n v i s gi m s
lư ng các nephron
MLCT là s ml d ch l c(nư c ti u ñ u) ñư c c u th n l c trong 1 phút. Trong l©m s ng
®o gi¸n tiÕp møc läc cÇu thËn qua hÖ sè thanh th¶i creatinin néi sinh.
H s thanh th i c a 1 ch t là s ml huy t tương khi ñi qua c u th n trong 1 phút ñư c
c u th n l c s ch ch t ñó . Creatinin l s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cuèi cïng cña creatinin ë c¬
®−îc läc qua thËn v kh«ng bÞ hÊp thu còng rÊt Ýt ®−îc b i tiÕt ë èng thËn, m khèi l−îng c¬ ë
ng−êi t−¬ng ®èi h»ng ®Þnh. Do ®ã l−îngcreatinin huyÕt thanh kh«ng thay ®æi trong ng y v
l−îng creatinin néi sinh t−¬ng øng víi møc läc cÇu thËn.Ure kh«ng chÝnh x¸c v× phô thuéc
v o l−îng protid trong thøc ¨n ®−a v o.
TÝnh MLCT :
Ucr: Nång ®é creatinin huyÕt thanh(µmol/l)
17
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
Pcr: Nång ®é creatinin n−íc tiÓu(µmol/l)
V: ThÓ tÝch n−íc tiÓu 24h(ml)
N u kh«ng gom ®−îc n−íc tiÓu 24h th× cã thÓ tÝnh theo c«ng thøc sau:
(140-tuæi)* c©n nÆng c¬ thÓ(kg)
MLCT(ml/phót) = 72* Creatinin huyÕt thanh(mg/dl)
C«ng thøc d−íi kh«ng chÝnh x¸c b»ng gom n−íc tiÓu 24h, sÏ cao h¬n thùc tÕ, suy thËn
c ng nÆng th× chªnh lÖch c ng lín v× creatinin lóc n y kh«ng nh÷ng ®îc b i tiÕt qua èng thËn
m cßn mÊt qua ruét.H¬n n÷a tuæi >35 møc läc cÇu thËn gi¶m dÇn cho ®ªn > 50 tuæi th× sè
l−îng Nephron gi¶m tõ 1-30%. Trong khi ®ã ë trÎ em nång ®é creatinin cao h¬n do khèi
l−îng c¬ t¨ng theo tuæi. Ph−¬ng ph¸p nay chØ l m cho nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt kh«ng gom
®−îc n−íc tiÓu 24h v kÕt qu¶ cña nã kh«ng ®îc lÊy l m c¬ së chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n v chØ
®Þnh ®iÒu trÞ(läc m¸u hay ghÐp thËn)
Trong suy thËn m¹n tÝnh creatinin t¨ng chiÕm −u thÕ h¬n ure v liªn quan chÆt chÏ víi t×nh
tr¹ng suy thËn m¹n
* Tăng ure, creatinin: Trong STM tăng creatinin chi m ưu th và liên quan ch t ch v i
tình tr ng STM, còn ure tăng v a ph i không cao như trong STC. Ngoài ra còn tăng acid uric
có trư ng h p còn xu t hi n b nh gút th phát
* R i lo n ch c năng cô ñ c và pha loãng nư c ti u:
- Giai ño n I: Kh năng cô ñ c gi m, kh năng pha loãng v n còn: Nư c ti u g im t
tr ng
- GðII: M t kh năng cô ñ c và kh năng pha loãng, nư c ti u ñ ng t tr ng
- R i lo n ñi n gi i:
- Tăng K+ máu:
Cơ ch
+ Ch c năng th n gi m nên không ñư c bài ti t ra nư c ti u
+ Nhi m toan chuy n hoá: ð toan máu nh hư ng ñ n dòng d ch chuy n K+ t n i bào ra
ngo i bào (c m i 0,1 ñơn v thay ñ i c a ñ pH máu tương ng s thay ñ i c a n ng ñ K+
trong huy t thanh là 0,6mmol/l)
- Tăng K+ máu có th gây ng ng tim
BiÓu hiÖn cña t¨ng Kali m¸u:
- Trªn ECG:
+ Khi K+ huyÕt thanh t¨ng < 6,5mmol/l trªn ECG cã sãng T nhän
18
TriÖu chøng häc bÖnh thËn
+ Khi K+ huyÕt t¨ng võa 6,5-8mEq/l sãng T cao nhän, PQ kÐo d i, block nhÜ thÊt
+ Khi t¨ng K+ cao> 8mEq/l phøc boä QRS d i dÇn, rung thÊt v ngõng tim
- Tăng PO43-
- Gi m Ca++ máu
- Na+, Cl- ngo i bào gi m
3. Các nguyên nhân c a HCST m n:
B nh c u th n:
- VCTC
- VCTM
- HCTH
- VCT do b nh h th ng: Luput ban ñ h thông, xơ c ng bì
- DO b nh chuy n hoá: ðái tháo ñư ng, Goutte
B nh ng-k th n:
- Viêm th n- b th n m n
- Viêm th n k
B nh m ch máu th n:
- Xơ m ch th n do b nh THA
- T c ñm ho c tm th n
B nh th n b m sinh: B nh th n ña nang
4. Phân ñ suy th n:
N ng ñ Creatinin
Giai ño n M c l c c u th n
máu(µmol/l)
I < 130 60-41
II 130-300 40-21
IIIa 300-500 20-11
IIIb 500-900 10-5
IV > 900 TriÖu chøng häc bÖnh thËn
- Xu t huy t tiêu hoá
- Nhi m khu n
- Tăng kali máu
- Nhi m toan chuy n hoá
- Tràn máu màng ngoài tim
Câu 3. Xét nghi m nư c ti u trong b nh th n:
- Cách l y b nh ph m?
- Các xét nghi m và cách ñánh giá ?
1. Cách l y b nh ph m:
1.1 L y nư c tiêur 24 gi :
* Cð:
- ð nh lư ng protein 24h
- Qu n lý ch ñ ăn u ng c a m t s b nh lý ( vì c n d a vào s lư ng nư c ti u 24 h ñ
ñư c d ch vào và dùng thu c)
- ð nh lư ng creatinin /24h ñ tính m c l c c u th n
* Cách ti n hành(Lý thuy t):
- T i hôm trư c t m r a v sinh b ph n sinh d c, chu n b bô có n p ñ y nư c ti u, bô
ñư c r a s ch tráng 5ml HCl ñ m ñ c ñ sát khu n
- 6h sáng b nh nhân ñái b ñi và b t ñàu ghi th i gian. Lư ng nư c u ng hàng ngày : n u
có phù thì lư ng nư c uóng vào b ng lư ng nư c ti u trong 24h + 500ml do m t qua da và
hơi th , n u không phù thì u ng kho ng 2l/ngày
- Gom nư c ti u c ngày và ñêm c nư c ti u lúc ñ i ti n
- 6h sáng hôm sau ñi ti u l n cu i vào bô
ðo lư ng nư c ti u trong bô ñư c th tích nư c ti u 24gi
1.2 L y nư c ti u gi a dòng:
*Cð: c y tìm vi khu n ni u làm kháng sinh ñ
*Cách ti n hành:
- T i hôm trư c: v sinh b ph n sinh d c
- Sáng hôm làm XN: v sinh l i b ph n sinh d c
- Sát khu n l i l ni u ñ o b ng nư c mu i sinh lý , cho b nh nhân ñái b ph n ñ u ñi
- Gi a bãi h ng vào 2 ng nghi m vô khu n: 1 ng ñ c y tìm vi khu n và kháng sinh ñ ,
1 ng nghi m ñ soi tươi và nhu m Gram tìm vi khu n
20
