Nội dung bài giảng Thảo luận lâm sàng bệnh bạch cầu tủy mạn
Giáo viên hướng dẫn học viên bổ sung bệnh án, tập trung vào các vấn đề chính sau:
1. Phần thủ tục hành chính
2. Phần hỏi bệnh
3. Lý do vào viện...
néi dung bµi gi¶ng
Th¶o luËn l©m sµng bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n
PhÇn I. Häc viªn tr×nh bµy bÖnh ¸n - gi¸o viªn
h−íng dÉn bæ sung bÖnh ¸n
Gi¸o viªn h−íng dÉn häc viªn bæ sung bÖnh ¸n, tËp trung v o c¸c vÊn ®Ò chÝnh
sau:
1. PhÇn thñ tôc h nh chÝnh: nªu ®ñ hä tªn bÖnh nh©n, tuæi, giíi tÝnh, ®Þa chØ,
nghÒ nghiÖp, sè buång v sè gi−êng, ng y v o viÖn.
2. PhÇn hái bÖnh:
2.1 Lý do v o viÖn: - lý do v o viÖn cña bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n th−êng l :
+ T×nh cê ph¸t hiÖn bÖnh nh− ®i kiÓm tra søc kháe BS ph¸t hiÖn l¸ch to,
xÐt nghiÖm thÊy SLBC t¨ng cao, hay bÖnh nh©n sê thÊy khèi u ë h¹ s−ên tr¸i.
+ BCTM ® g©y biÕn chøng m c¸c triÖu chøng n y khiÕn bÖnh nh©n ®i
kh¸m(sèt nhiÔm khuÈn kÐo d i, thiÕu m¸u nÆng diÔn biÕn nhanh, xuÊt huyÕt d−íi
da niªm m¹c, ®au x−¬ng, t¾c m¹ch chi hay d−¬ng vËt...)
2.2 BÖnh sö:
a) BÞ bÖnh tõ khi n o, triÖu chøng ®Çu tiªn l g×:
- NÕu triÖu chøng ®Çu tiªn do t×nh cê ph¸t hiÖn(nh− ® nªu ë trªn) th×
bÖnh sö th−êng nghÌo n n, thêi gian diÔn biÕn ng¾n
- NÕu c¸c triÖu chøng l biÕn chøng cña bÖnh nh−: (sèt, xuÊt huyÕt,
thiÕu m¸u nÆng, t¾c m¹ch) th× c¸c triÖu chøng th−êng rÇm ré, kÕt
hîp nhiÒu héi chøng cïng xuÊt hiÖn
b) C¸c triÖu chøng kÌm theo: - Th−êng gÆp c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng thiÕu
m¸u nh−ng nhiÒu khi bÖnh nh©n kh«ng c¶m nhËn ®−îc do thiÕu m¸u møc
®é nhÑ, kÐo d i.
- cã thÓ gÆp triÖu chøng c¬ n¨ng cña l¸ch to nh−: Tøc nÆng h¹ s−ên tr¸i, tù sê
thÊy khèi U ë h¹ s−ên tr¸i v to nhanh, ¨n Ýt do nhanh ®Çy bông(do chÌn Ðp
d¹ d y)....
c) § kh¸m ë ®©u ch−a, chÈn ®o¸n l g×? ® ®iÒu trÞ ë ®©u? mÊy lÇn? theo
ph¸c ®å g×? kÕt qu¶ sau nh÷ng ®ît ®iÒu trÞ?: (cã ý nghÜa gîi ý cho h−íng
chÈn ®o¸n v ®iÒu trÞ)
2.3 TiÒn sö: gia ®×nh cã ai m¾c bÖnh t−¬ng tù kh«ng? TiÒn sö c¸c bÖnh kÕt hîp ?
cã tiÕp xóc víi tia x¹? c¸c ho¸ chÊt ®éc h¹i?...
3. PhÇn kh¸m bÖnh:
C¸c vÊn ®Ò chÝnh cÇn nhÊn m¹nh trong phÇn kh¸m bÖnh
- Kh¸m to n th©n:(cÇn chó ý c¸c triÖu chøng)
+ ThiÕu m¸u
+ sèt kÐo d i
+ xuÊt huyÕt
+ h¹ch to
+ gÇy sót c©n.....
- Kh¸m l¸ch: ph¸t hiÖn l¸ch to víi ®Æc ®iÓm sau:
+ KÝch th−íc rÊt to th−êng hay gÆp ngang rèn(nÕu kh«ng cã l¸ch to ph¶i xen l¹i
chÈn ®o¸n)
+ Kh«ng ®au, Ên tøc
+ MÆt nh½n
- Gan to: th−êng gÆp 30-40%
- §au x−¬ng khíp: cã thÓ gÆp trong bÖnh BCTM khi biÕn chøng ®ît cÊp hoÆc
do t¨ng acid uric.
4. PhÇn c¸c xÐt nghiÖm ®· cã:
1. XÐt nghiÖm huyÕt ®å: SLBC?, CTBC?
2. Tuû ®å
3. Siªu ©m æ bông
4. Sinh ho¸ m¸u (chøc n¨ng gan, thËn, axit uric.. )
5. §iÖn tim...
5. PhÇn tãm t¾t bÖnh ¸n:
*Héi chøng l¸ch to:
- C¬ n¨ng: ®au tøc nÆng h¹ s−ên tr¸i....
- Thùc thÓ: L¸ch rÊt to th−êng ngang hoÆc d−íi rèn, mËt ®é ch¾c
- CËn l©m s ng: siªu ©m cã h×nh ¶nh l¸ch rÊt to.
(L¸ch rÊt to l biÓu hiÖn th−êng gÆp, nÕu kh«ng cã l¸ch to ph¶i xem
l¹i chÈn ®o¸n BCTM )
* Héi chøng thiÕu m¸u:
- C¬ n¨ng: ï tai, ®au ®Çu, tøc ngùc..
- Thùc thÓ: da xanh, niªm m¹c nhît...
- CËn l©m s ng: HC gi¶m, Hb gi¶m
(cã thÓ thÊy héi chøng thiÕu m¸u gÆp trªn xÐt nghiÖm HC gi¶m, Hb
gi¶m m bÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng v× thiÕu m¸u møc
®é nhÑ)
1
* C¸c tæn th−¬ng kh¸c cña bÖnh hoÆc bÖnh kÕt hîp
- Gan to, ®au khíp..
* C¸c xÐt nghiÖm phôc vô cho chÈn ®o¸n bÖnh v ®iÇu trÞ:
- XÐt nghiÖm m¸u ngo¹i vi: + Sè l−îng BC t¨ng cao(? G/l),
+ CTBC(NTB=?, TTB=?, TB=?, HTB=?, Stab=?, BC ®a nh©n=?,) xuÊt hiÖn
®Çy ®ñ c¸c giai ®o¹n ph¸t triÓn cña dßng BC h¹t, t¨ng cao chñ yÕu giai
®o¹n trung gian
- Tuû ®å: SLTB tuû t¨ng cao, dßng BC h¹t ph¸t triÓn c©n ®èi nh−ng sè
l−îng tuyÖt ®èi t¨ng cao.
+ HiÖn t¹i: ?
6. PhÇn chÈn ®o¸n: (nªu ®Çy ®ñ tªn bÖnh, dßng tÕ b o, giai ®o¹n bÖnh)
vÝ dô: BÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n, giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn m¹n tÝnh
7.PhÇn ®iÒu trÞ:
- Nªu c¸c xÐt nghiÖm cÇn l m thªm (môc ®Ých t¹i sao?)
- ChÕ ®é hé lý:
- Thuèc ®iÒu trÞ: mét ®¬n cô thÓ.
PhÇn II. Th¶o luËn chÈn ®o¸n
2.1. Th¶o luËn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh
*C©u hái 1: Nªu nh÷ng c¨n cø ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n trªn
bÖnh nh©n X?
Häc viªn ph¸t biÓu ý kiÕn
Gi¸o viªn: tæng hîp, bæ sung, gîi ý chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n
dùa v o c¸c triÖu chøng v héi chøng sau:
- C¨n cø l©m s ng:
+ Héi chøng l¸ch to(cã ý nghÜa quan träng ®Ó ®Þnh h−íng chÈn ®o¸n bÖnh
b¹ch cÇu tuû m¹n): l¸ch rÊt to th−êng gÆp v−ît qu¸ rèn, kh«ng ®au, mÆt nh½n
+ Cã héi chøng thiÕu m¸u
+ Gan to: cã thÓ gÆp 30-40 %
+ c¸c triÖu chøng kh¸c kÌm theo(®Æc biÖt khi cã biÕn chøng t¾c m¹ch- ®ît cÊp)
- C¨n cø cËn l©m s ng:
+ M¸u ngo¹i vi: SLBC t¨ng rÊt cao(th−êng gÆp >200G/l khi ch−a ®iÒu trÞ)
CTBC xuÊt hiÖn ®Çy ®ñ c¸c giai ®o¹n ph¸t triÓn cña dßng b¹ch cÇu h¹t tõ tuû
x−¬ng ra m¸u ngo¹i vi (NTB, TTB, TB, HTB, Stab, BC ®a nh©n, trong ®ã
t¨ng chñ yÕu l giai ®o¹n trung gian v tr−ëng th nh, kh«ng cã kho¶ng trèng
b¹ch cÇu) CTBC cã gi¸ trÞ chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh
2
+Tuû ®å: Sè l−îng tÕ b o tuû t¨ng cao(>150G/l), tû lÖ % ( t−¬ng ®èi) cña
dßng b¹ch cÇu h¹t cßn ph¸t triÓn c©n ®èi, nh−ng sè l−îng tuyÖt ®èi dßng b¹ch
cÇu h¹t t¨ng rÊt cao.
*C©u hái 2 : Nªu nh÷ng c¨n cø ®Ó chÈn ®o¸n giai ®o¹n tiÕn triÓn m¹n tÝnh
cña bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n trªn bÖnh nh©n X?
Häc viªn ph¸t biÓu ý kiÕn.
Gi¸o viªn gîi ý, bæ sung, tæng hîp v tr¶ lêi:
BÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n th−êng tiÕn triÓn qua 2 giai ®o¹n:
- Giai ®o¹n tiÕn triÓn m¹n tÝnh, l diÔn biÕn kÐo d i
- Giai ®o¹n tiÕn triÓn cÊp tÝnh, l diÔn biÕn tÊt yÕu sau mét thêi gian m¹n tÝnh
*§Æc ®iÓm cña giai ®o¹n tiÕn triÓn m¹n tÝnh:
- ChØ cã l¸ch to l triÖu chøng chÝnh
- Cã thÓ cã thiÕu m¸u nhÑ
- BC t¨ng cao, CTBC cã ®Çy ®ñ c¸c giai ®o¹n ph¸t triÓn cña dßng BC
h¹t, tû lÖ Bast < 30%
- Kh«ng cã c¸c triÖu chøng cña ®ît cÊp nh−: (kh«ng cã biÓu hiÖn héi
chøng nhiÔm khuÈn, kh«ng cã biÓu hiÖn thiÕu m¸u t¨ng lªn, kh«ng cã
biÓu hiÖn héi chøng xuÊt huyÕt, h¹ch kh«ng to lªn...)
* C©u hái 3 : C¸c xÐt nghiÖm kh¸c trªn bÖnh nh©n phôc vô chÈn ®o¸n v
®iÒu trÞ?
Häc viªn ph¸t biÓu ý kiÕn
Gi¸o viªn bæ sung v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
+Ph-1(+) chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh (chØ l m ë c¸c trung t©m nghiªn cøu)
+Men phosphataza kiÒm b¹ch cÇu gi¶m (®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi
t¨ng b¹ch cÇu ph¶n øng)
+ Vitamin B12 huyÕt thanh t¨ng gÊp 2- 10 lÇn
+Axit uric t¨ng.....
2.2. Th¶o luËn chÈn ®o¸n ph©n biÖt
*C©u hái 1 : KÓ tªn c¸c bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi bÖnh b¹ch cÇu
tuû m¹n ?
- Häc viªn ph¸t biÓu
- Gi¸o viªn bæ sung v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
Gi¸o viªn gîi ý cho häc viªn biÕt cã 2 héi chøng th−êng hay gÆp trong BCTM
l : H/C l¸ch to v BC t¨ng, nªn c¸c bÖnh cã l¸ch to v BC t¨ng ®Òu ph¶i chÈn
®o¸n ph©n biÖt víi BCTM ®ã l :
3
1 L¸ch to sinh tuû (bÖnh x¬ x−¬ng tuû)
2 BÖnh BC lympho m¹n
3 ThiÕu m¸u huyÕt t¸n m¹n tÝnh
4 Sèt rÐt t¸i ph¸t
5 BÖnh banti
6 X¬ gan cã l¸ch to
7 T×nh tr¹ng t¨ng BC do ph¶n øng
8 §a hång cÇu
9 NhiÔm khuÈn huyÕt
10 Lao l¸ch
11 Lupus ban ®á
12 U, nang l¸ch....
C©u hái 2: H·y biÖn luËn cô thÓ trªn tõng tr−êng hîp chÈn ®o¸n ph©n biÖt
víi BCTM?
- Häc viªn ph¸t biÓu
- Gi¸o viªn bæ sung v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
1. - l¸ch to sinh tuû (bÖnh x¬ x−¬ng tuû):
+ Gièng: Cã l¸ch to v BC m¸u ngo¹i t¨ng
+ Kh¸c: sè l−îng BC chØ (50 ≤ - 60 G/l) t¨ng võa ph¶i
th−êng cã HC non trong m¸u ngo¹i vi
khi chäc tuû thÊy x−¬ng cøng, v× x¬ x−¬ng
tuû ®å: gi¶m sè l−îng tÕ b o tuû
vitamin B12 huyÕt thanh b×nh th−êng
NST Phi (-)
men phosphatase kiÒm BC b×nh th−êng hoÆc h¬i t¨ng
2. - BÖnh BC lympho m¹n
+ Gièng: Cã l¸ch to v BC m¸u ngo¹i t¨ng
+ Kh¸c: H¹ch to l chñ yÕu, l¸ch to võa ph¶i
sè l−îng BC t¨ng trong kho¶ng 50G/l trong ®ã chñ yÕu l lymphocyt
chiÕm 70-80%, tû lÖ lymphoblast v prolymphocyt thÊp.
3. - T×nh tr¹ng t¨ng BC do ph¶n øng: (Do lao, nhiÔm ký sinh trïng
sèt rÐt, nhiÔm khuÈn huyÕt, nhiÔm vius)
4
+ Gièng: Cã sè l−îng BC m¸u ngo¹i vi t¨ng
+ Kh¸c: l¸ch kh«ng to hoÆc to Ýt, th−êng kÕt hîp triÖu chøng cña bÖnh chÝnh
Th−êng sè l−îng BC kh«ng qu¸ cao Ýt khi > 50x109/l
men phosphataza kiÒm BC t¨ng râ
NST Ph1(-)
4. - §a hång cÇu
+ Gièng: L¸ch to, BC t¨ng, TC t¨ng
+ Kh¸c: L¸ch to võa ph¶i, BC t¨ng 20-30G/l, nh−ng HC t¨ng, Hb t¨ng
*C©u hái 3: ChÈn ®o¸n ®ît cÊp BCTM víi BCC?
- Häc viªn ph¸t biÓu
- Gi¸o viªn bæ sung v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
BÖnh nh©n BCTM th−êng v o viÖn khi cã biÓu hiÖn ®ît cÊp, l©m s ng ®ît cÊp
cña bÖnh th−êng kh¸ gièng víi bÖnh c¶nh l©m s ng BCC nªn cÇn chÈn ®o¸n
ph©n biÖt
BCTM BCC
Gièng Héi chøng xuÊt huyÕt Héi chøng xuÊt huyÕt
Héi chøng nhiÔm khuÈn Héi chøng nhiÔm khuÈn
Héi chøng thiÕu m¸u Héi chøng thiÕu m¸u
BC t¨ng cao, CBTB cã kho¶ng BC t¨ng, CBTB cã kho¶ng
trèng BC trèng BC
Kh¸c L¸ch rÊt to , to nhanh trong ®ît L¸ch to Ýt, th−êng chØ t¨ng
cÊp cña bÖnh diÖn dôc
CTBC cßn gÆp TB, HTB CTBC kh«ng gÆp TB, HTB
Ph1(+) Ph(-)
5
PhÇn III: Th¶o luËn ®iÒu trÞ
* C©u hái 1: NÕu c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ víi bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n?
Häc viªn ph¸t biÓu ý kiÕn
Gi¸o viªn tæng hîp v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
1. Ho¸ chÊt: thuèc kinh ®iÓn v thuèc míi ¸p dông trong l©m s ng..
Ho¸ chÊt dÔ sö dông, cã thÓ ¸p dông dÔ d ng, ®¹t kÕt qu¶ ®iÒu trÞ còng tèt, cã thÓ
¸p dông ë nhiÒu c¬ s¬ ®iÒu trÞ
- Giai ®o¹n m¹n tÝnh: dïng c¸c thuèc nh− hydrea, myleran...
+ Hydrea: thuèc t¸c dông nhanh, Ýt t¸c dông phô, hiÖu lùc cao, liÒu dïng 1-
2g/ng y, th−êng xuyªn kiÓm tra sè l−îng BC khi BC* C©u hái 2: Trªn bÖnh nh©n n y chóng ta nªn ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®iÒu
trÞ n o?
Häc viªn ph¸t biÓu ý kiÕn
Gi¸o viªn tæng hîp v ®−a ra c©u tr¶ lêi:
Ho¸ trÞ liÖu + tia x¹ v o l¸ch.
PhÇn IV: Tæng hîp bµi gi¶ng
1. Tãm t¾t c¸c triÖu chøng næi bËt cña bÖnh nh©n
+ L©m s ng: l¸ch to, gan to, thiÕu m¸u...
+ CËn l©m s ng: SLBC t¨ng cao, CTBC cã ®Çy ®ñ giai ®o¹n ph¸t triÓn cña
BC h¹t, kh«ng cã kho¶ng trèng BC...
2. Kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n
+ BÖnh nh©n ® ®ñ c¨n cø ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ch−a?
+ NÕu ch−a ®ñ c¸c yÕu tè ®Ó chÈn ®o¸n cÇn l m thªm c¸c xÐt nghiÖm g×?
3. NhËn biÕt bÖnh BCTM ë tuyÕn c¬ së:
+ kh¸m bÖnh nh©n cã l¸ch rÊt to
+ xÐt nghiÖm huyÕt ®å thÊy SLBC t¨ng rÊt cao.
KiÓm tra ®¸nh gi¸ - nªu c©u hái «n tËp
1. KiÓm tra ®¸nh gi¸: (nªu 1 c©u hái ®Ó häc viªn ph¸t biÓu t¹i líp)
C©u hái kiÓm tra: Nªu c¸c triÖu chøng l©m s ng, cËn l©m s ng ®Ó chÈn ®o¸n
x¸c ®Þnh bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n.
Gäi 1 häc viªn tr¶ lêi.
Gi¸o viªn nhËn xÐt v bæ sung nÕu cÇn thiÕt.
2. Nªu c©u hái «n tËp
1. H y nªu ®Æc ®iÓm cña héi chøng l¸ch to trong bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n?
2. Nªu ®Æc ®iÓm xÐt nghiÖm m¸u cña bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n?
3. C¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh b¹ch cÇu tuû m¹n?
NhËn xÐt vµ rót kinh nghiÖm buæi häc.
1. Qu©n sè häc tËp.
2. §¸nh gi¸ rót kinh nghiÖm sù chuÈn bÞ b i tõ tr−íc.
3. §¸nh gi¸ v rót kinh nghiÖm tinh thÇn ph¸t biÓu x©y dùng b i.
* tµi liÖu tham kh¶o.
- Gi¸o tr×nh HuyÕt häc l©m s ng cña Bé m«n M¸u - §éc x¹ - BÖnh nghÒ nghiÖp,
ViÖn 103 - Häc viÖn Qu©n y.
- Gi¸o tr×nh HuyÕt häc l©m s ng cña ViÖn HuyÕt häc - TruyÒn m¸u Trung −¬ng.
7
