Ngoại chấn thương: Viêm xương tủy xương
Trình bày các vấn đề:
1. VIêm xương tủy là gì? Có mấy loại VXTX? Trong VXTX đường máu thường hay do loại vi khuẩn nào gây nên, các yếu tố thuận lợi của VXTX đường máu
2. Cơ chế bệnh sinh của VXTX
3. Biện luận chẩn đoán VXTX đường máu cấp tính...
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
C©u hái:
1. Viªm x−¬ng tuû x−¬ng(VXTX) lµ g×? Cã mÊy lo¹i VXTX? Trong VXTX ®−êng
m¸u th−êng hay do lo¹i vi khuÈn nµo g©y nªn, nªu c¸c yÕu tè thuËn lîi cña
VXTX ®−êng m¸u.
2. C¬ chÕ bÖnh sinh cña VXTX?
3. BiÖn luËn chÈn ®o¸n VXTX ®−êng m¸u cÊp tÝnh?
4. BiÖn luËn chÈn ®o¸n VXTX ®−êng m¸u m¹n tÝnh?
5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt VXTX cÊp tÝnh víi viªm c¬?
6. BiÕn chøng cña VXTX?
7. §iÒu trÞ VXTX.
8. §Æc ®iÓm cña VXTX do ho¶ khÝ?
9. So s¸nh VXTX ®−êng m¸u vµ VXTX do ho¶ khÝ
10. §iÒu trÞ VXTX do ho¶ khÝ
11. §iÒu trÞ VXTX theo ph−¬ng ph¸p Papineau:
C©u 1.
1. §N: Viªm x−¬ng tuû x−¬ng(VXTX) lµ tr¹ng th¸i viªm mñ tÊt c¶ c¸c thµnh phÇn cña
x−¬ng
2. Ph©n lo¹i:
* VXTX ®−êng m¸u: lµ mét nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh hay m¹n tÝnh ë tÊt c¶ c¸c thµnh phÇn
cña x−¬ng(khoang tuû, èng Havers, vá x−¬ng ngoµi, vá x−¬ng trong vµ cèt m¹c). Nh÷ng
vi khuÈn nµy vµo m¸u tr−íc khi tËp trung vµp x−¬ng ®o ®ã thùc chÊt cña VXTX ®−êng
m¸u tr−íc tiªn lµ mét nhiÔm khuÈn huyÕt
- Vi khuÈn hay gÆp: tô cÇu vµng vµ liªn cÇu khuÈn tan m¸u
- C¸c yÕu tè thuËn lîi:
+ Tuæi: trÎ nhá, thiÕt niªn ®ang ph¸t triÓn
+ C¬ thÓ gi¶m søc ®Ò kh¸ng, mÖt mái, nhiÔm l¹nh, suy dinh d−ìng, x−¬ng bÞ chÊn
th−¬ng lµm gi¶m søc ®Ò kh¸ng t¹i chç
* VXTX do chÊn th−¬ng: do nhiÔm khuÈn viªm mñ tõ æ g·y x¬ng hë, g·y x−¬ng do vÕt
th−¬ng ho¶ khÝ, nhiÔm khuÈn sau phÉu thuËt kÕt x−¬ng
Ng. quang toµn_dhy34 89
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
C©u 2. C¬ chÕ bÖnh sinh cña VXTX:
Viªm x−¬ng tuû x−¬ng do nhiÔm khuÈn huyÕt thø ph¸t th−êng ph¸t sinh ë vïng hµnh
x−¬ng qua ®−êng ®éng m¹ch nu«i d−ìng. Vi khuÈn tõ mét æ nhiÔm khuÈn trªn c¬ thÓ nh−
viªm mñ vÕt s−ít da, môn nhät, viªm häng, tiªm tai.. lan trµn vµo ®−êngm ¸u tr¶i qua mét
thêi kú nhiÔm khuÈn m¸u råi tËp trung khu tró ë chç tiÕp gi¸p gi÷a ®Çu x−¬ng víi th©n
x−¬ng(n¬i x−¬ng co snhu cÇu ho¹t ®éng ph¸t triÓn manh ®èi víi trÎ em ®ang lín, n¬i cã c¸c
m¹ch m¸u vµo nu«i x−¬ng víi nh÷ng m¹ch m¸u tËn cïng phong phó nh−ng l¹i cã Ýt hiÖn
t−îng thùc bµo). Vi khuÈn tËp trung dµy dÆc vãn l¹i thµnh côc g©y viªm t¾c c¸c m¹ch m¸u
nhá lµm cho x−¬ng bÞ ho¹i tö mét ®¸m nhá.Vïng xung quanh x−¬ng cã hiÖn t−îng xung
huyÕt m¹nh, xuÊt hiÖn b¹ch cÇu ®a nh©n ®Ó chèng l¹i nhiÔm khuÈn.Vïng x−¬ng xung huyÕt
m¹nh g©y ra ®au nhøc mÊt chÊt canxi, x−¬ng bÞ th−a lo·ng. C¸c men tiªu protein cña b¹ch
cÇu ®a nh©n ho¹t ®éng tiªu huû c¸c thµnh phÇn cña tuû x−¬ng lµm ho¹i tö c¸c bÌ x−¬ng, t¹o
thµnh m¶nh x−¬ng chÕt. C¸c chÊt bÞ ph¸ huû tan r· vµ viªm lµm t¨ng dÞch xuÊt tiÕt, t¨ng ¸p
lùc trong èng tuû vµ trong tæ chøc tuû gian bµo cña cÊu tróc vá x−¬ng, æ nhiÔm khuÈn ph¸t
triÓn lan réng theo èng tuû, theo hÖ thèng èng Havers vµ Volkmann ®i tíi khoang d−íi cèt
m¹c, cèt m¹c bÞ bong t¸ch vång cao lªn thµnh mét khoang tÝch tô dÞch xuÊt tiÕt t¹o thµnh ¸p
xe d−íi cèt m¹c
Khèi mñ nµy cã thÓ ph¸ thñng cèt m¹c ®Ó mñ tho¸t ®i theo c¸c khe c¬ ra n«ng, tiÕp tôc
mñ ph¸ thñng mµng c©n ®i tíi líp tæ chøc d−íi da lµm phßng c¨ng da råi ph¸ thñng da t¹o
thµnh lç rß, mñ ch¶y ra bªn ngoµi cïng v¬i snh÷ng m¶ng x−¬ng chÕt nhá vôn
æ mñ cã thÓ lµm bong t¸ch cèt m¹c réng tíi ®Çu x−¬ng, qua bao khíp vµo trong æ khíp
g©y ra biÕn chøng viªm mñ khíp. DÞch mñ còng cã thÓ lan réng ®i theo khoang èng tuû ph¸
huû c¸c thµnh phÇn cña tuû x−¬ng, mñ lan ®i xa tõ ®Çu x−¬ng nµy tíi ®Çu x−¬ng kia h×nh
thµnh viªm x−¬ng tuû x−¬ng ë 2 cùc hoÆc h×nh thµnh x−¬ng chÕt lín chiÕm toµn bé th©n
x−¬ng vµ trong khíp cã ph¶n øng xuÊt tiÕt thanh dÞch
Mñ cã thÓ lan trµn, bao bäc c¶ trong lÉn ngoµi vá x−¬ng lµm mÊt c¸c nguån nu«i d−ìng
vá x−¬ng, h×nh thµnh nh÷g m¶nh x−¬ng chÕt t¸ch rêi hoµn toµn khái phÇn x−¬ng sèng cßn
sèng ë xung quanh lµm cho tæ chøc x−¬ng bÞ suy yÕu bÞ ph¸ huû
Song song víi qu¸ tr×nh x−¬ng bÞ ph¸ huû lµ qu¸ tr×nh t¸i t¹o tæ chøc x−¬ng, h×nh thµnh
nh÷ng líp x−¬ng míi cña tÕ bµo líp trong cèt m¹c bao bäc xung quanh æ viªm. Nh÷ng
m¶nh x−¬ng chÕt cïng víi nh÷ng líp x−¬ng míi t©n t¹o lµ ®Æc ®iÓm cña æ viªm x−¬ng tuû
x−¬ng
Ng. quang toµn_dhy34 90
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
RÊt Ýt thÊy mñ ph¸ huû sôn tiÕp hîp ®Ó ®i vµo ®Çu x−¬ng v× sôn nµy cã søc chèng ®ì
m¹nh ®èi víi nhÔm khuÈn, nÕu mñ ph¸ huû ®−îc sôn nµy th× sÏ x¶y ra viªm mñ x−¬ng khíp
víi t×nh tr¹ng bÖnh rÊt trÇm träng, tiÕn triÓn rÊt cÊp tÝnh cã thÓ tö vong sím
Tiªn l−îng bÖnh lµnh khái s¬m hay muén tuú thuéc vµo søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ vµ hiÖu
lùc cña ®iÒu trÞ
Tr−êng hîp bÖnh cã thÓ lµnh khái sãm ngay trong giai ®o¹n ®Çu lµ dÞch viªm xuÊt tiÕt
tiªu dÇn hÕt ®i ®ång thêi c¸c bÌ x−¬ng míi ®−îc h×nh thµnh
Tr−êng hîp c¬ thÓ cã søc ®Ò kh¸ng tèt vi khuÈn cã ®éc tÝnh yÕu th× bÖnh cã thÓ h×nh
thµnh ë vïng gi÷a ®©ï x−¬ng víi th©n x−¬ng mét æ ¸p xe h×nh cÇu hoÆc bÇu dôc cã mét líp
mµng x¬ vµ líp tæ chøc x−¬ng ®«ng ®Æc bao quanh. Trong æ viªm khuyÕt x−¬ng nµy cã thÓ
chøa ®ùng mñ hoÆc thanh dÞch hoÆc tæ chøc x¬ tån t¹i l©u dµi(apxe Brodi).
HuyÕt khèi M¸u nu«i d−ìng ↓ oxy gi¶m
Bradykinin
Tho¸i biÕn Serotonin
Globulin Kalidin
Histamin
¸p lùc èng tuû t¨ng ThÊm m¹ch
(200-300mm n−íc)
Tham kh¶o:
ë trÎ em sù cÊp m¸u cho ®Çu x−¬ng bÞ gi¸n c¸ch bëi sôn tiÕp hîp do m¸u tõ hµnh x−¬ng tíi.
Sù ph©n nh¸nh cuèi cïng cña ®éng m¹ch tíi hµnh x−¬ng quay xuèng ®æ vµo hÖ tÜnh m¹ch
xoang lín, t¹i ®©y tèc ®é dßng m¸u gi¶m râ rÖt. HÖ thèng tÜnh m¹ch l¹i cã sù gÊp nÕp tham
gia vµo viÖc h¹n chÕ tèc ®é dßng m¸u. Khi xuÊt hiÖn t×nh tr¹ng viªm, c¸c tiÓu ®éng m¹ch,
tiÓu tÜnh m¹ch gi·n réng, xung huyÕt, t¨ng nhanh sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn
NhiÔm khuÈn khëi ph¸t trong néi m¹c tÜnh m¹ch vµ lan ®i g©y nªn t×nh tr¹ng thrombosis thø
ph¸t trong ®éng m¹ch. BiÕn ®æi sinh ho¸ t¹i chç víi tho¸i biÕn dë dang cña Globulin ®· t¹o
nªn mét lo¹t dÉn chÊt nh− Bradikinin, histamin, Kalidin… ®Èy nhanh qu¸ tr×nh ngÊm
n−íc(thÊm m¹ch) t¨ng ¸p lùc keo vµ ¸p lùc thÈm thÊu. ¸p lùc trong èng x−¬ng cøng vµ kÝn
t¨ng lªn ®¹t tíi 200-300mm n−íc dÉn tíi t×nh tr¹ng tæ chøc bÞ chÌn Ðp vµ thiÕu m¸u g©y nªn
ho¹i tö x−¬ng vµ h×nh thµnh mñ. Qu¸ tr×nh viªm t¹i chç t¹o thµnh mét qu¸ tr×nh khÐp kÝn,
ngµy mét thªm nÆng. NhiÔm khuÈn lan réng qua hÖ thèng èng Haver vµ Volkmann tíi khu
Ng. quang toµn_dhy34 91
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
vùc d−íi cèt m¹c n©ng cèt m¹c gÇn s¸t víi sôn tiÕp hîp. §Æc ®iÓm cèt m¹c trÎ em tuy dÇy
nh−ng l¹i rÊt láng lÎo lµm mñ cã thÓ lan réng lªn trªn hoÆc xuèng d−íi th©n x−¬ng l−u th«ng
quanh x−¬ng cøng. NÕu cèt m¹c ho¹i tö, gi¸n ®o¹n cho phÐp mñ tho¸t vµo phÇn mÒm. NÕu
hµnh x−¬ng n»m trong bao khíp(cæ x−¬ng ®ïi, cæ x−¬ng c¸nh tay) mñ sÏ ®i vµo khíp vµ hËu
qu¶ lµ viªm khíp mñ
T×nh tr¹ng thrombosis g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u, tæ chøc d−íi metaphysis(hµnh x−¬ng)
chÞu sù cÊp m¸u cña nã vµ h×nh thµnh x−¬ng chÕt. X−¬ng chÕt ®−îc t¸ch ra biÖt lËp víi
x−¬ng lµnh, qu¸ tr×nh båi ®¾p ®ång thêi h×nh thµnh trong cèt m¹c, h×nh thµnh tæ chøc x−¬ng
míi quanh x−¬ng chÕt. Cuèi cïng t¹o lç rß ra ngoµi
Trong viªm x−¬ng tuû x−¬ng dï ë giai ®o¹n nµo còng lu«n cã 2 qu¸ tr×nh båi ®¾p vµ ph¸
huû ®i song song, ®©ylµ mét ®Æc ®iÓm lu«n ®−îc xem xÐt ®Ó chØ ®Þnh ®iÒu trÞ phï hîp víi
tõng giai ®o¹n
C©u 3. BiÖn lu©n chÈn ®o¸n VXTX ®−êng m¸u cÊp tÝnh:
- Tuæi trÎ vµ nam giíi
- HC nhiÔm khuÈn: sèt cao 39-400, dao ®éng rÐt run. BC m¸u t¨ng cao, N t¨ng, m¸u
l¾ng t¨ng, cÊy m¸u thÊy vi khuÈn(tô cÇu hoÆc liªn cÇu tan m¸u)
- T¹i chç:
+ VÞ trÝ: Hay gÆp ë ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi, ®Çu trªn x−¬ng chµy, ®Çu d−íi x−¬ng quay vµ
®Çu trªn x−¬ng c¸nh tay
+ §Æc ®iÓm: S−ng, nãng, ®á ®au
+ Khi æ mñ d−íi cèt m¹c vì ra tæ chøc phÇn mÒm th× cã thÓ kh¸m thÊy dÊu hiÖu 3 ®éng,
chäc hót thÊy dÞch mñ cã lÉn h¹t mì, h¹ch b¹ch huyÕt gèc chi s−ng to vµ ®au
- XQ:
+ H×nh ¶nh ph¸ huû x−¬ng
+ H×nh ¶nh th−a x−¬ng xung quanh æ ph¸ huû
+ H×nh ¶nh ph¶n øng cèt m¹c dÇy lªn: nhiÒu líp cèt m¹c xÕp chånglªn nhau nh− vá cñ
hµnh, vïng x−¬ng bÞ båi ®¾p ®Æc vµ to xï ra
C©u 4. BiÖn luËn chÈn ®o¸n VXTX ®−êng m¸u m¹n tÝnh:
- TrÎ tuæi vµ nam giíi
- TiÒn sö cã thÓ cã hoÆc kh«ng cã s−ng nãng, ®á, ®au ë c¸c ®Çu x−¬ng
- HC nhiÔm khuÈn kh«ng râ: sèt nhÑ hoÆc kh«ng sèt, BC kh«ng t¨ng, m¸u l¾ng t¨ng
Ng. quang toµn_dhy34 92
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- T¹i chç: cã thÓ cã mét hoÆc nhiÒu lç rß mñ. Lç rß cã bê miÖng, xung quanh h¬i låi,
gi÷a lç rß cã tæ chøc h¹t viªm tõ s©u ®ïn ra t¹o h×nh chãp nãn, ®Ønh chãp cã lç, ch¶y
mñ vµng cã khi lÉn c¶ m¶nh x−¬ng vôn, mñ mïi thãi kh¾m
- XQ: h×nh ¶nh ph¸ huû x−¬ng, m¶nh x−¬ng chÕt vµ båi ®¾p x−¬ng
CÇn b¬m thuèc c¶n quang vµo ®−êng rß ®Ó x¸c ®Þnh ®−êng rß vµ æ viªm ë ®¸y ®−êng rß
A B
H×nh-1: Viªm x−¬ng tuû x−¬ng x¬ng chÇy tr¸i
A- æ ph¸ huû x−¬ng réng
B- C¸c m¶nh x−¬ng ch−a bÞ ph¸ huû Èn trong vïng x−¬ng bÞ ph¸ huû
Ng. quang toµn_dhy34 93
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
C©u 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a cèt tuû viªm ®−êng m¸u cÊp vµ viªm c¬
Viªm c¬ Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- VÞ trÝ: ë c¬ kh«ng cã ë g©n, - ë ®Çu x−¬ng t−¬ng øng víi g©n
th−êng ë gi÷a ®o¹n chi thÓ - Mñ thèi kh¾m cã më tuû ch¶y vµ
- Mñ ®Æc vµng xanh kh«ng cã mì m¶nh x−¬ng chÕt bong ra
tuû vµ m¶nh x−¬ng chÕt - §au nhøc trong x−¬ng
- Khi ch−a ho¸ mñ th× ®au nhøc ë - XQ: h×nh ¶nh båi ®¾p vµ ph¸ huû
phÇn mÒm x−¬ng
- XQ: x−¬ng b×nh th−êng
C©u 6. BiÕn chøng cña VXTX:
- BiÕn chøng sím ë x−¬ng:Tuú theo vÞ trÝ cña æ nhiÔm khuÈn mµ cã thÓ g©y ra: viªm
x−¬ng tuû x−¬ng vïng ®Çu x−¬ng, g·y x−¬ng bÖnh lý, h×nh thµnh nhiÒu æ mñ ë
x−¬ng, ho¹i tö x−¬ng lan trµn réng lín tèi cÊp
- BiÕn chøng muén ë x−¬ng:
+ X−¬ng dµy to xï x×: do kÕt qu¶ ho¹t ®éng tù vÖ t¸i t¹o x−¬ng qu¸ m¹nh x¶y ra ë vïng
tiÕp gi¸p ®Çu x−¬ng hoÆc vïng th©n x−¬ng, lµm x−¬ng biÕn d¹ng kh¸c th−êng, to xï, cã
khi bÒ dµy gÊp ®«i x−¬ng b×nh th−êng
+ X−¬ng ph¸t triÓn qu¸ møc: vi khuÈn g©y viªm x−¬ng tuû x−¬ng kÝch thÝch sôn tiÕp hîp
lµm x−¬ng ph¸t triÓn dµi thªm, biÕn d¹ng dµi lÖch nhiÒu so víi chi lµnh
+ X−¬ng kÐm ph¸t triÓn: qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn lµm sôn tiÕp hîp bÞ th−¬ng tæn th−¬ng
nÆn, x−¬ng kh«ng thÓ p¸ht triÓn dµi b×nh th−êng biÕn d¹ng ng¾n lÖch nhiÒu so víi bªn
lµnh
- BiÕn chøng sím ë khíp: cã nhiÒu thÓ tõ viªm khíp xuÊt tiÕt thanh dÞch ®¬n thuÇn tíi
viªm khíp lµm mñ. Sai khíp bÖnh lý xuÊt hiÖn ë nh÷ng khíp n«ng trong giai ®o¹n
cÊp tÝnh
- BiÕn chøng muén ë khíp:
+ Viªm khíp xuÊt hiÖn muén ë khíp l©n cËn hoÆc ë khíp c¸ch xa æ viªm
+ Cøng dÝnh khíp: lµ hËu qu¶ kÕt thóc giai ®o¹n viªm khíp lµm mñ
Ng. quang toµn_dhy34 94
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- BiÕn chøng ë phÇn mÒm: viªm tÊy khu tró hoÆc lan to¶ réng, viªm quÇng vµ ho¹i
th−(hiÕm gÆp)
- BiÕn chøng ë hÖ b¹ch huyÕt: Lµ biÕn chøng rÊt hiÕm gÆp cã thÓ thÊy viªm tÊy h¹ch
b¹ch huyÕt ë c¸ch xa æ viªm nguyªn ph¸t
- BiÕn chøng ë m¹ch m¸u:
+ Viªm tÜnh m¹ch
+ LoÐt thµnh m¹ch th−êng x¶y ra ë ®o¹n viªm x−¬ng tuû x−¬ng m¹n tÝnh do m¶nh
x−¬ng chÕt s¾c nhän tr«i theo mñ lµm th−¬ng tæn thµnh m¹ch cña chi bÞ viªm khi di
®éng trong t×nh tr¹ng co cøng
- BiÕn chøng néi t¹ng: viªm mµng n·o, viªm mµng tim, viªm mµng phæi, viªm c¬ tim,
viªm cÇu thËn, tho¸i ho¸ amyloid
C©u 7. §iÒu trÞ VXTX:
1. Nguyªn t¾c chung:
- Dïng kh¸ng sinh toµn th©n, t¹i chç theo kh¸ng sinh ®å
- Can thiÖp phÉu thuËt gi¶i quyÕt æ viªm triÖt ®Ó
- BÊt ®éng chi thÓ chèng g·y x−¬ng bÖnh lý
- T¨ng søc ®Ò kh¸ng, kh¶ n¨ng miÔn dÞch cña c¬ thÓ
- KÕt hîp ®iÒu trÞ lý liÖu vËn ®éng phôc håi chøc n¨ng
2. §iÒu trÞ VXTX cÊp:
* Kh¸ng sinh:
Phèi hîp kh¸ng sinh, liÒu cao, liªn tôc ngay tõ ®Çu b»ng nhiÒu ®−êng(tiªm b¾p, tiªm tÜnh
m¹ch, nhá giät vµo tuû x−¬ng bÞ viªm). NÕu viªm x−¬ng + viªm khíp mñ ph¶i truyÒn
kh¸ng sinh vµo ®éng m¹ch gèc chi
* Can thiÖp phÉu thuËt:
Chäc hót mñ:
- C§ tèt ®èi víi VXTX tíi ®iÒu trÞ sím, trªn XQ ch−a thÊy h×nh ¶nh ph¸ huû x−¬ng vµ
båi ®¾p x−¬ng
- Môc ®Ých:
+ LÊy dÞch ®i cÊy vi khuÈn vµ lµm kh¸ng sinh ®å
+ Lµm gi¶m ¸p lùc trong x−¬ng
+ Gi¶m kh¶ n¨ng lan réng cña æ mñ(¸p lùc b×nh th−êng cña èng tuû P=50-60mm n−íc)
Ng. quang toµn_dhy34 95
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
+ Tiªm kh¸ng sinh trùc tiÕp vµo æ viªm
Tr−êng hîp cã æ mñ d−íi cèt m¹c: R¹ch réng dÉn l−u mñ d−íi cèt m¹c ®ång thêi më
cöa sæ x−¬ng ®Ó dÉn l−u mñ vµ gi¶m ¸p lùc èng tuû, gi¶m kh¶ n¨ng lan réng cña æ
mñ ®ång thêi tiªm kh¸ng sinh vµo tuû x−¬ng
Tr−êng hîp cã æ mñ ø ®äng víi nh÷ng m¶nh x−¬ng chÕt, trªn XQ cã h×nh ¶nh båi
®¾p x−¬ng vµ ph¸ huû x−¬ng th× chØ ®Þnh phÉu thuËt r¹ch réng, th¸o mñ, ®ôc x−¬ng
viªm, lÊy bá x−¬ng chÕt hoÆc ®Æt èng nhá giät liªn tôc dung dÞch kh¸ng sinh víi èng
hót dÞch liªn tôc
3. VXTX m¹n tÝnh:
* Nguyªn t¨c:
- PhÉu thuËt triÖt ®Ó æ viªm
- T¹o nguån nu«i d−ìng
- PhÉu thuËt chØnh h×nh phôc håi chøc n¨ng
- PhÉu thuËt triÖt ®Ó æ viªm:
C¸c biÖn ph¸p:
- Lùa chän ®−êng r¹ch ®Ó cã thÓ rÔ dµng ®i tõ n«ng vµo s©u ®Ó c¾t ®−êng rß
- LÊy bá hÕt m¶nh x−¬ng chÕt
- §ôc n¹o triÖt ®Ó phÇn x−¬ng viªm , lÊy bá cho tíi phÇn x−¬ng lµnh(cã rØ m¸u ra) san
b»ng æ khuyÕt x−¬ng
Cô thÓ:
- T¹o nguån nu«i:
+ C§: VXTX cã æ khuyÕt to, l©u liÒn, thiÕu nu«i d−ìng, thiÕu phÇn mÒm che phñ x−¬ng
+ BiÖn ph¸p:
. Dïng c¸c v¹t da cã ch©n nu«i t¹i chç hoÆc v¹t da cã ch©n nu«i tõ xa xoay chuyÓn v¹t da
che phñ kÝn x−¬ng, c¶i thiÖn dinh d−ìng
. Dïng c¸c v¹t c¬ cã ch©n nuoi t¹i chç hoÆc tõ xa tr¸m vµo æ viªm khuyÕt x−¬ng nh− c¸c
v¹t c¬ sinh ®«i trong, sinh ®«i ngoµ, c¬ trô tríc, c¬ dÐp
. LÊy v¹t tæ chøc da c©n c¬ cã m¹ch nu«i ghÐp tù do nhê vi phÉu
- PhÉu thuËt chØnh h×nh phôc håi chøc n¨ng gi¶i phÉu cña x−¬ng
+ C§: Khíp g¶i nhiÔm trïng, mÊt ®o¹n x−¬gn lín, æ khuyÕt x−¬ng lín, cã nguy c¬ gÉy
x−¬ng
+ BP
Ng. quang toµn_dhy34 96
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
. KÕt x−¬ng ngoµi æ viªm x−¬ng b»ng ph−¬ng tiÖn cè ®Þnh ngoµi
. Tr¸m x−¬ng xãpp lÊp ®Çy æ khuyÕt x−¬ng
. KÕt hîp nhá kh¸ng sinh liªn tôc+ ®Æt dÉn l−u hót liªn tôc vµ bÊt ®éng chi thÓ b»ng nÑp
hoÆc bã bét
. T¨ng søc ®Ò kh¸ng, kh¶ n¨ng miÔn dÞch. §iÒu trÞ lÝ liÖu, chèng biÐn chøng s¬m svµ
muén
. Dïng kh¸ng sinh theo KS§, liÒu cao, liªn tôc tr−íc phÉu thuËtn 3 ngµy vµ sau phÉu
thuËt 2 tuÇn
C©u 8. §Æc ®iÓm VXTX do ho¶ khÝ:
- Hay gÆp ë bé ®éi chiÕn ®Êu bÞ vÕt th−¬ng phÇn mÒm vµ vÕt th−¬ng x−¬ng khíp nªn
thÓ tr¹ng bÖnh nh©n th−êng èm yÕu, c¨ng th¼ng, thiÕu m¸u
- Cã g·y x−¬ng hë, g·y x−¬ng phøc t¹p nhiÒu m¶nh kh«ng cã phÇn mÒm che phñ
- Cã th−¬ng tæn do c¬ phÇn mÒm, m¹ch m¸u, thÇn kinh
- Rèi lo¹n ë chi thÓ ®ã rÊt nÆng, cã thÓ bÞ cøng khíp l©n cËn
- T×nh tr¹ng kh¸ng kh¸ng sinh cña vi khuÈn rÊt cao
C©u 9. So s¸nh VXTX ®−êng m¸u vµ VXTX do ho¶ khÝ
VXTX ®−êng m¸u VXTX do ho¶ khÝ
- Hay gÆp ë trÎ em, nam giíi - Hay gÆp ë bé déi thêi chiÕn
- §K: cã viªm nhiÔm n¬i kh¸c: tai mòi - Cã g·y x−¬ng, ®−êng vµo lµ t¹i chç
häng, môn nhät, ®−êng vµo lµ ®−êng g·y x−¬ng
m¸u
- Nguyªn nh©n chñ yÕu lµ tô cÇu vµ - Vi khuÈn: cã thÓ cã ë quanh miÖng
liªn cÇu tan m¸u vÕt th−¬ng vµ t¹i vÕt th−¬ng kh«ng cø
tô cÇu hay liªn cÇu tan m¸u
- VÞ trÝ: ë c¸c ®Çu x−¬ng(gÇn gèi xa - VÞ trÝ: t¹i chç vÕt th−¬ng vµ vÞ trÝ g·y
khuûu) x−¬ng
- Kh«ng cã dËp n¸t, mÊt phÇn mÒm, - Th−êng dËp n¸t vµ khuyÕt hæng phÇn
kh«ng bÞ tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn mÒm da, c¬, tæn th−¬ng m¹ch
kinh m¸u,thÇn kinh
- Ýt rèi l¹on dinh d−ìng - Cã rèi lo¹n dinh d−ìng
- §iÒu trÞ: chñ yÕu lµ gi¶i quyÕt æ viªm - §iÒu trÞ: võa ®iÒu trÞ viªm võa ®iÒu trÞ
liÒn x−¬ng
Ng. quang toµn_dhy34 97
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
C©u 10. §iÒu trÞ VXTX do ho¶ khÝ:
1. Nguyªn t¾c:
- §iÒu trÞ liÒn x−¬ng
- §iÒu trÞ viªm x−¬ng
2. §iÒu trÞ theo tõng lo¹i
* §iÒu trÞ VXTX trªn æ g·y ch−a vµ ®ang liÒn x−¬ng
CÇn −u tiªn cho qu¸ tr×nh liÒn x−¬ng tr−íc b»ng
- Bã bét ®Ó hë
- Më dÉn l−u cho tho¸t mñ
- Xuyªn ®inh kÐo liªn tôc
- Kh¸ng sinh: phèi hîp nhiÒu lo¹i KS, liÒu cao
- Nu«i d−ìng tèt
- ChØ chäc hót mñ khi mñ ø ®äng kh«ng ra ®−îc, sau ®ã ®iÒu trÞ VXTX b»ng can thiÖp
phÉu thuËt
* VXTX trªn æ g·y ®· liÒn x−¬ng:
- NÕu g·y liÒn th¼ng trôc th× chØ cÇn ®iÒu trÞ VXTX. CÇn kiÓm tra xem cßn dÞ vËt
kh«ng, v× dÞ vËt g©y VXTX. Nõu cã cÇn lÊy bá dÞ vËt kÓ c¶ m¶nh x−¬ng chÕt
- Nõu lÖch trôc: ®iÒu trÞ VXTX tr−íc khi hái th× ®iÒu trÞ cho th¼ng trôc b»ng phÉu thuËt
chØnh h×nh æ g·y
* VXTX trªn æ g·y kh«ng liÒn x−¬ng(khíp gi¶ mÊt ®o¹n)
- §iÒu trÞ VXTX tr−íc
- §iÒu trÞ liÒn x−¬ng sau
Khi khíp gi¶ chÆt th× cè ®Þnh cho liÒn x−¬ng tr−íc råi ®iÒu trÞ VXTX nh− VXTX th«ng
th−êng
C©u 11. §iÒu trÞ VXTX theo ph−¬ng ph¸p Papineau:
Nh÷ng tr−êng hîp sau khi lÊy bá æ viªm ®Ó l¹i khuyÕt hæng lín lµm yÕu x−¬ng sÏ tr¸m c¬
sau khi æ viªm æn ®Þnh sÏ ghÐp x−¬ng hoÆc tr¸m x−¬ng theo PP Papineau
1. §N: C¾t läc ghÐp x−¬ng xèp ®Ó më.
2. Nguyªn t¾c:
- C¾t läc: tÊt c¶ c¸c m« nhiÔm khuÈn hoÆc ho¹i tö
- DÉn l−u:
Ng. quang toµn_dhy34 98
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- §ãng khÐp: Mäi kho¶ng trèng ph¶i ®−îc lÊp ®Çy hoÆc xo¸ bá
3. TÝnh ®éc ®¸o cña PP nµy:
- Th× c¾t läc: c¾t läc võa ®ñ nh−ng kh«ng qu¸ møc. BiÓu hiÖn sèng cña x−¬ng, sù gi¶m
cña dÞch xuÊt tiÕt ®−îc ®¸nh gi¸ qua nh÷ng lÇn thay b¨ng.
- Cña th× dÉn l−u: VÕt mæ ®−îc ®Ó hë vµ b¨ng bã kiÓm tra hµng ngµy nÕu cÇn ®−îc t−íi
röa kh«ng sî ø ®äng
- Cña th× ghÐp x−¬ng: Tr¸m ghÐp x−¬ng xèp cã nhiÒu lîi:
+ Sãt bá mét khoang trèng, lµm b»ng mÆt vÕt th−¬ng ®Ó cã thÓ tù liÒn sÑo(b»ng biÓu m«
ho¸)
+ H−íng mäc tæ chøc h¹t
+ Lµm b»ng mÆt vÕt th−¬ng, c¶n trë mÐp vÕt th−¬ng co hÑp nguån gèc cña ø ®äng
+ Phôc håi l¹i x−¬ng:
. Trong nh÷ng viªm x−¬ng cã x−¬ng yÕu dÔ g·y
. Trong nh÷ng khíp gi¶
. Trong nh÷ng mÊt ®o¹n th©n x−¬ng
- Cña th× ®ãng khÐp vÕt th−¬ng b»ng biÓu m« ho¸ tù nhiªn biÓu hiÖn 3 th¾ng lîi: hÕt
viªm nhiÔm khuÈn, phôc håi x−¬ng, tù liÒn da
4. Qu¸ tr×nh thùc hiÖn:
Cã 3 th× kÕ tiÕp, c¸ch nhau bëi nh÷ng thêi kú chÊt l−îng c«ng t¸c ch¨m sãc t¹i chç
Th× 1: c¾t läc
Th× 2: tr¸m c¬ ghÐp x−¬ng xèp vôn, ®Ó më hoµn toµn
Th× 3: GhÐp da
Hai th× ®Çu ®−îc ®ãng khung bëi 4 ngµy sö dông kh¸ng sinh chän läc, sö dông kh¸ng
sinh kÐo dµi h¬n lµ kh«ng cÇn thiÕ nªó c¾t läc ®Ó më ®−îc thùc hiÖn chu ®¸o
* Th× 1. C¾t läc :TØ mØ, triÖt ®Ó, tõng líp
- C¾t läc da: chän ®−êng r¹ch da ®i th¼ng vµo x−¬ng ®Ó dÉn l−u vµ ch¨m sãc ®−îc
thuËn lîi vµ cã chó ý ®Õn vÞ trÝ c¸c lç dß, c¸c l dß vµ bê mÐp mét ®−êng mæ bÞ to¸c
®Òu ®−îc c¾t bá
+ C¸c ®−êng rß ®Òu ®−îc c¾t bá c¶ khèi
+ X−¬ng ®−îc béc lé nh−ng cÇn tr¸nh lãc cèt m¹c kh«ng cÇn thiÕt
- C¾t läc x−¬ng: nhiÒu t×nh huèng
Ng. quang toµn_dhy34 99
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
+ Viªm x−¬ng ®¬n thuÇn hoÆc viªm thèi toµn bé th©n x−¬ng: §ôc n¹o triÖt ®Ó æ viªm
x−¬ng:
. B»ng c¸ch san b»ng, lÊy bá x−¬ng chÕt, gËm söa c¸c mÐp x−¬ng
. B»ng khoan ®ôc x−¬ng
. Khoan ®ôc x−¬ng kh«ng ®îc lÊy bá qu¸ 1/3 chu vi x−¬ng, cÇn tån träng c¸c c¹nh
x−¬ng cøng nh− ®−êng gi¸p, mµo chµy..
. NÕu ®o¹n x−¬ng bÞ viªm thèi toµn bé chu vi th× c¾t bá c¶ mét ®o¹n th©n x−¬ng
+ Khíp gi¶ hoÆc cÇu x−¬ng nhá yÕu:
. CÇn ®−îc b¶o vÖ hoÆc cè ®Þnh b»ng mét khung cè ®Þnh ngoµi
. §o¹n chi ®−îc chØnh th¼ng trôc tr−íc khi c¾t läc x−¬ng b¶o vÖ chiÒu dµi vµ trôc cña
x−¬ng
. Sau khi cè ®Þnh tiÕn hµnh c¾t läc: lÊy tÊt c¶ c¸c m¶nh x−¬ng tù do, c¸c m¶nh x−¬ng cßn
cuèng phÇn mÒm vµ cßn ®−îc nu«i tèt cÇn ®Ó l¹i, nÕu t×nh tr¹ng viªm thèi x−¬ng lan
réng cÇn c¾t bá c¶ ®o¹n x−¬ng
+ ChuÈn bÞ c¸c ®Çu x−¬ng b»ng c¸ch t¹o ®µi:
* Th× 2: Tr¸m ghÐp vµ phôc håi x−¬ng:
Tr¸m ghÐp x−¬ng cã Ých:
- Tr¸m ®Çy, ®Ó cñng cè ®Ó lµm v÷ng h¹¬c ®Ó phôc håi nh−ng ph¶i banh réng phÇn
mÒm, nh÷ng ®iÒu ®ã cho phÐp dÉn l−u dÞch xuÊt tiÕt qua líp x−¬ng ghÐp
- ChØ sö dông x−¬ng ghÐp xèp mçi m¶nh x−¬ng ghÐp cøng sÏ bÞ ho¹i tö
- N¬i cho x−¬ng ghÐp xèp: ®Çu trªn x−¬ng chµy(tõ mÆt tr−íc trong), hai låi cÇu ®ïi(tõ
bê trªn), khèi mÊu chuyÓn
Tr¸m ghÐp:
- Tr¸m ®Çy æ khuyÕt b»ng nhåi chÆt xèp vôn
- NÕu cã khíp gi¶: cÇn mét khèi l−îng x−¬ng xèp lín ®Ó phôc håi l¹i thÓ tÝch cña ®o¹n
x−¬ng khuyÕt víi mËt ®é cÇn thiÕt. Phôc håi l¹ h×nh d¹ng b×nh th−êng. C¾t n¹o hÕt
khèi m« h¹t ®Ó tr¶ l¹i cho ®o¹n x−¬ng t¸i t¹o vÞ trÝ cña nã
* Th× 3: che phñ
§«i khi kh«ng cÇn thiÕt v× tù biÓu m« ho¸, nÕu cÇn cã thÓ lµ m¶nh da ghÐp máng hoÆc
h×nh l−¬i ssÏ liÒn tèt sau 8-10 ngµy
5. Ch¨m sãc sau ghÐp x−¬ng:
- C¾t kh¸ng sinh sau 48h
Ng. quang toµn_dhy34 100
Ngo¹i chÊn th−¬ng Viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- Thay b¨ng vµo ngµy thø 5
- §Æt tr¶ nh÷ng miÕng ghÐp xèp bÞ dÝnh vµo b¨ng, vµo æ ghÐp x−¬ng
- T−íi röa hµng ngµy b»ng c¸ch nhá giät huyÕt thanh mÆn ®¼ng tr−¬ng tõ trªn cao 15-
20cm xuèng: t−íi röa hµng ngµy sÏ lµm tr«i ®i nh÷ng côc m¸u cã thÓ h×nh thµnh sau
mæ, t−íi röa cßn cã t¸c dông lµm s¹ch tõ trong s©u
- VÕt mæ ®−îc che kÝn sau 2-5 th¸ng
Ng. quang toµn_dhy34 101
