Ngoại chấn thương: Gãy xương hở
Trình bày các vấn đề:
1. Khái niệm và nguyên nhân GXM
2. Đặc điểm về tổn thương giải phẫu bệnh trong GXM
3. Phân độ GXM theo Gustilo
4. Điều trị GXM: nguyên tắc và xử trí cụ thể
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
G∙y x−¬ng më(GXM)
C©u hái:
1. Kh¸i niÖm vµ nguyªn nh©n GXM?
2. §Æc ®iÓm vÒ tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh trong GXM?
3. Ph©n ®é GXM theo Gustilo
4. §iÒu trÞ GXM: nguyªn t¾c vµ xö trÝ cô thÓ?
C©u 1. Kh¸i niÖm vµ nguyªn nh©n:
1. Kh¸i niÖm:
G·y x−¬ng hë lµ g·y x−¬ng mµ æ g·y th«ng víi bªn ngoµi qua vÕt th−¬ng. Nh− vËy lµ
khi g·y x−¬ng më x−¬ng g·y cã thÓ lé ra ngoµi qua vÕt th−¬ng hoÆc kh«ng lé ra ngoµi mµ
chØ gi¸n tiÕp thÊy t¹i vÕt th−¬ng cã m¸u lÉn mì tuû ch¶y ra. ThËm chÝ víi c¸c vÕt th−¬ng
GXM nhá th× chØ khi g©y tª n¾n chØnh thÊy thuèc tª vµ m¸u ch¶y ra t¹i vÕt th−¬ng míi chÈn
®o¸n lµ GXM
Khi GXM vÕt th−¬ng r¸ch da lµ cöa ngâ cho vi khuÈn g©y bÖnh tõ bªn ngoµi x©m nhËp
vµo phÇn mÒm vµ æ g·y x−¬ng g©y ra biÕn chøng nhiÔm khuÈn, viªm x−¬ng tuû x−¬ng
2. NN:
- G·y më trùc tiÕp
- G·y hë do c¬ chÕ gi¸n tiÕp: g·y më tõ trong ra ngoµi do c¸c ®Çu g·y s¾c nhän+ co c¬
g©y chäc thñng da. Tæn th−¬ng phÇn mÒm xung quanh æ g·y th−êng gän vµ s¹ch
- G·y hë do ho¶ khÝ: lµ lo¹i g·y hë trùc tiÕp nh−ng tæn th−¬ng phÇn mÒm vµ x−¬ng rÊt
phøc t¹p, tû lÖ biÕn chøng nhiÔm khuÈn cao nhÊt
C©u 2. §Æc ®iÓm:
Tæn th−¬ng trong GXM gåm tæn th−¬ng phÇn mÒm vµ tæn th−¬ng x−¬ng. 2 tæn th−¬ng
nµy cã sù liªn quan chÆt chÏ víi nhau, nÕu tæn th−¬ng phÇn mÒm xung quanh æ g·y nhanh
chãng ®−îc hµn g¾n sÏ t¹o thuËn lîi cho sù liÒn x−¬ng t¹i æ g·y vµ ng−îc l¹i khi æ g·y ®−îc
cè ®Þnh v÷ng ch¾c sÏ t¹o thuËn lîi cho qu¸ tr×nh liÒn vÕt th−¬ng
1. §Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng phÇn mÒm:
VÕt th−¬ng r¸ch da cã thÓ réng thËm chÝ mÊt da lé x−¬ng nh−ng cã thÓ rÊt nhá. Trong
g·y më trùc tiÕp, tæ chøc d−íi da, c©n c¬, xung quanh æ g·y bÞ bÇm dËp, bong lãc, mét sè
g©n, c¬ cã thÓ bÞ ®øt ngay tõ ®Çu. VÕt th−¬ng cã thÓ cã nhiÒu ngãc ng¸ch, nhiÒu dÞ vËt(®Êt
c¸t, m¶nh quÇn ¸o, m¶nh kim khÝ…). Ngoµi mét phÇn tæ chøc bÞ mÊt nu«i d−ìng ngay tõ
Ng. quang toµn_dhy34 82
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
®Çu cßn mét phÇn da, tæ chøc d−íi da, c¬ ë tr¹ng th¸i cËn sinh sèng chÕt ch−a râ rµng, sau
mét vµi ngµy nã cã thÓ håi phôc hoÆc ho¹i tö thø ph¸t
2. Tæn th−¬ng x−¬ng:
§−êng g·y cã thÓ ngang, chÐo v¸t, g·y h×nh c¸nh b−ím thËm chÝ g·y nhª×u ®o¹n. Líp
cèt m¹c xung quanh æ g·y cã thÓ bÞ bong lãc réng, lµm cho 2 ®Çu g·y vµ c¸c m¶nh dêi bÞ
kÐm hoÆc mÊt nu«i d−ìng ¶nh h−ëng nghiªm träng ®Õn qu¸ tr×nh h×nh thµnh can
x−¬ng.Trong nhiÒu tr−êng hîp líp da che phñ x−¬ng bÞ ho¹i tö hoÆc do chÊn th−¬ng lµm
mÊt da ngay tõ ®Çu g©y lé x−¬ng, viªm x−¬ng tuû x−¬ng
3. §Æc ®iÓm vÒ vi khuÈn t¹i c¸c vÕt th−¬ng
- C¸c vÕt th−¬ng GXM ®Òu lµ vÕt th−¬ng « nhiÔm, t¹i vÕt th−¬ng cã nh÷ng t¹p khuÈn vµ
vi khuÈn g©y bÖnh(¸i khÝ vµ cã thÓ cps c¶ yÕm khÝ), sè l−îng nhiÒu hay Ýt tuú theo tÝnh chÊt
cña vÓt th−¬ng, hoµn c¶nh bÞ th−¬ng
- Vi khuÈn g©y « nhiÔm t¹i vÕt th−¬ng cã nguån gèc tõ quÇn ¸o, ®Êt c¸t, kh«ng khÝ vµ
m«i tr−êng xung quanh, dÞ vËt. Thêi kú « nhiÔm lµ thêi kú t¹i vÕt th−¬ng vi khuÈn cã mÆt
nh−ng ch−a sinh s¶n nh©n lªn vµ ho¹t ®éng. Theo kinh ®iÓn thêi kú nµy kÐo dµi 6-8h kÓ tõ
lóc bÞ th−¬ng vµ ®−îc gäi lµ thêi gian Friedrich. Nh−ng thêi gian 6-8h kh«ng ph¶i lµ mèc
chÝnh ®Ó quyÕt ®Þnh ®ã lµ « nhiÔm hay ®· nhiÔm khuÈn mµ chÝnh t×nh tr¹ng dËp n¸t vµ
nhiÔm bÈn t¹i vÕt th−¬ng quyÕt ®Þnh
Møc ®é nhiÔm khuÈn nÆng nhÑ phô thuéc vµo c¸c yÕu tè sau:
- VÕt th−¬ng bÞ dËp n¸t, nhiÒu dÞ vËt vµ tæ chøc ho¹i tö th× dÔ bÞ nhiÔm khuÈn nÆng
- Vïng bÞ th−¬ng cã c¸c khèi c¬ dµy bÞ bÇm dËp th× dÔ bÞ ho¹i tö vµ nhiÔm khuÈn sÏ rÊt
nÆng
- §o¹n chi bÞ g·y ph¶i gar« l©u hoÆc cã kÌm theo tæn th−¬ng m¹ch m¸u thÇn kinh
chÝnh cña chi
- T×nh tr¹ng chãang chÊn th−¬ng vµ søc khoÎ cña th−¬ng binh kÐm lµ nh÷ng ®iÒu kiÖn
cho nhiÔm khuÈn dÔ bÞ vµ nÆng lªn(nh− bÞ ®ãi, mÖt mái, c¨ng th¼ng trong chiÕn ®Êu)
C©u 3. Ph©n ®é GXM thoe Gustilo(hay dïng):
- §é I: VÕt th−¬ng r¸ch da ®−êng kÝnh nhá d−íi 1cm sau khi c¾t läc cã thÓ kh©u kÝn vµ
®iÒu trÞ nh− mét g·y x−¬ng kÝn
- §é II: VÕt th−¬ng cã ®−êng kÝnh tõ 1cm tíi 10cm nh−ng phÇn mÒm xung quanh bÞ
tæn th−¬ng kh«ng nhiÒu
Ng. quang toµn_dhy34 83
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
- §é IIIA: VT r¸ch da > 10cm tuy nhiªn khi c¾t läc s¹ch vÉn cßn ®ñ ®Ó chen phñ
x−¬ng g·y
- §é IIIB: VT phÇn mÒm réng sau khi c¾t läc kh«ng cßn ®ñ che phñ æ g·y, x−¬ng bÞ
ph¬i bµy ph¶i che phñ b»ng mét v¹t tæ chøc
- §é IIIC: vÕt th−¬ng g·y më gièng ®é IIIB nh−ng cã thªm tæn th−¬ng m¹ch m¸u thÇn
kinh chÝnh cña ®o¹n chi
C©u 4. §iÒu trÞ
1. S¬ cøu:
* Môc ®Ých hµng ®Çu lµ cøu sèng tÝnh m¹ch bÖnh nh©n vµ sau ®ã lµ phôc håi h×nh thÓ
gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng cña chi, v× vËy s¬ cøu lµ rÊt quan träng
- XT:
+ Chèng sèc nÕu cã: b¨ng bã, cÇm m¸u, cè ®Þnh, gi¶m ®au, truyÒn dÞch
+ Kh¸ng sinh vµ SAT
+ Trî tim
+ Khi BN æn ®Þnh cÇn nhanh chãng chuyÓn vÒ tuyÕn sau
2. Xö trÝ PT kú ®Çu:
Môc ®Ých:
- Dù phßng nhiÔm khuÈn g©y viªm x−¬ng tuû x−¬ng
- Lµm liÒn x−¬ng g·y vµ phôc håi chøc n¨ng
Xö trÝ:
2.1 §èi víi GXM ®Õn sím:
* Nguyªn t¾c chung:
- Mæ sím tèt nhÊt lµ trong 6-8h ®Çu
- C¾t läc më réng vÕt th−¬ng, t−íi röa, dÉn l−u, che phñ x−¬ng
- Cè ®Þnh x−¬ng g·y
- Kh¸ng sinh vµ SAT
* Cô thÓ:
- C¾t läc vÕt th−¬ng:
+ Môc ®Ých: ®Ó lo¹i trõ bít nh÷ng yÕu tè thuËn lîi cho nhiÔm khuÈn ph¸t sinh(m¸u tô, c¬
dËp n¸t, tuû x−¬ng, dÞ vËt, ®Êt c¸t) vµ t¹o thuËn lîi cho c¬ thÓ ®µo th¶i nèt phÇn tæ chøc
cßn ho¹i tö, tiªu diÖt c¸c vi khuÈn g©y bÖnh, trªn c¬ së ®ã t¹o thuËn lîi cho qu¸ tr×nh liÒn
vÕt th−¬ng vµ liÒn x−¬ng
Ng. quang toµn_dhy34 84
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
+ V« c¶m: NÕu chØ cã GXM ®¬n thuÇn th× khi bÖnh nh©n cho¸ng kh«ng nªn mæ ngay mµ
®îi sau khi tho¸t sèc 4-6h míi phÉu thuËt
. Chi d−íi tª tuû sèng
. Chi trªn: tª ®¸m rèi
Chó ý: VÊn ®Ò garo: Khuyªn trong xö trÝ kú ®Çu kh«ng nªn garo v× thÕ sÏ kh«ng ph©n
biÖt ®−îc vïng lµnh vµ vïng ®· ho¹i tö cÇn c¾t bá. H¬n n÷a garo lµm cho ®o¹n chi thÓ ë
d−íi bÞ thiÕu m¸u, thiÕu oxy tæ chøc nÆng lªn, gi¶m søc ®Ò kh¸ng t¹i chç, lµm cho vÕt
th−¬ng GXM dÔ bÞ nhiÔm khuÈn ®Æc biÖt lµ c¸c nhiÔm khuÈn yÕm khÝ vµ chi mæ x−ng nÒ
lín. §Æt garo khã nhËn ®Þnh nh÷ng tæn th−¬ng m¹ch m¸u nªn dÔ cã m¸u tô sau mæ
+ Kü thuËt: C¾t läc tuÇn tù tõ n«ng vµo s©u tõng líp, më th«ng c¸c ng¸ch
. C¾t läc da: c¾t läc triÖt ®Ó tæ chøc ho¹i tö tíi vïng da lµnh nh−ng kh«ng l·ng phÝ, c¾t
t¹o thµnh h×nh bÇu dôc ®Ó cã thÓ kh©u kÝn ®−îc.
. C¾t läc c©n, c¬ dËp n¸t lÊy hÕt m¸u tô vµ dÞ vËt
. Trong qu¸ tr×nh c¾t läc tiÕn hµnh b¬m röa b»ng oxy giµ
. NÕu cã tæn th−¬ng g©n th× c¾t gän 2 ®Çu g©n dËp n¸t sau ®ã kh©u nèi kú ®Çu vµ bÊt
®éng chi trong t− thÕ trïng g©n. NÕu bÞ mÊt ®o¹n g©n kh«ng cã kh¶ n¨ng kh©u nèi kú
®Çu th× nªn t×m vµ ®¸nh dÊu 2 ®Çu g©n cè ®Þnh t¹m thêi vµo phÇn mÒm xung quanh ®Ó
sau nµy gi¶i quyÕt di chøng
. NÕu c¬ tæn th−¬ng m¹ch m¸u vµ thÇn kinh kÌm theo: cè g¾ng phôc håi tèi ®a ®Ó b¶o
®¶m nu«i d−ìng chi thÓ vµ phôc håi chøc n¨ng.
=> c¸c m¹ch m¸u nhá bÞ ®øt : buéc ®Ó cÇm m¸u
=> c¸c m¹ch m¸u lín nÕu r¸ch ph¶i kh©u 2 mÐp theo chiÒu tõ trung t©m ®Õn ngo¹i vi,
nÕu ®øt h¼n cÇn ph¶i kh©u nèi; nÕu mÊt ®o¹n nªn ghÐp ®m ®Ó tr¸nh c¨ng, ë n¬i kh«ng cã
®iÒu kiÖn kh©u nèi th× buéc cÇm m¸u vµ ®¸nh dÊu 2 ®Çu råi chuyÓn vÒ tuyÕn chuyªn
khoa cµng nhanh cµng tèt
- Xö lý æ g·y:
+ NÕu cã ®Çu g·y hoÆc m¶nh x−¬ng chäc thñng da th× cÇn lµm s¹ch b»ng c¸ch dïng dao
hoÆc Curette c¹o s¹ch råi röa oxy giµ hoÆc gÆm bá chç x−¬ng qu¸ bÈn.
+ §èi víi c¸c m¶nh x−¬ng rêi nhá kh«ng dÝnh cèt m¹c th× nªn lÊy bá
+ C¸c m¶nh x−¬ng lín dï kh«ng cßn cèt m¹c còng nªn gi÷ l¹i sau khi ®· lµm s¹ch c¬
häc vµ ng©m trong dung dÞch n−íc muèi sinh lý pha kh¸ng sinh 30phót ®Æt l¹i vÒ vÞ trÝ
gi¶i phÉu nh»m tr¸nh biÕn chøng mÊt ®o¹n x−¬ng khuyÕt hæng x−¬ng vµ khíp gi¶
Ng. quang toµn_dhy34 85
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
+ Víi èng tuû chØ nªn dïng Curette n¹o s©u vµ mçi ®Çu tõ 1-1,5cm kh«ng ®−îc lÊy c¸c
c¬ nhÐt vµo èng tuû ®Ó cÇm m¸u.
+ Chó ý: Cèt m¹c cã vai trß quan träng viÖc h×nh thµnh can x−¬ng t¹i æ g·y v× thÕ kh«ng
nªn bãc t¸ch réng lµm mÊt nu«i d−ìng phÇn x−¬ng lµnh còng nh− c¾t läc hÕt søc tiÕt
kiÖm
- §ãng vÕt th−¬ng vµ dÉn l−u sau mæ:
+ GXM ®é I, ®é II ®Õn sím tr−íc 6-8h: cã thÓ kh©u kÝn vÕt th−¬ng nh−ng chØ nªn kh©u
da, kh«ng nªn kh©u kÝn líp c©n v× dÔ g©y ra chÌn Ðp
+ GXM ®Õn sím nh−ng ®é IIIA trë lªn th× cã c¾t läc s¹ch còng kh«ng bao giê ®−îc phÐp
kh©u kÝn kú ®Çu tèt nhÊt ®Ó më vÕt th−¬ng hoµn toµn hoÆc kh©u da ®Ó chØ chê, sau 48-72h
nÕu vÕt th−¬ng kh«ng s−ng tÊy, ®á, s¹ch th× sÏ kh©u da kú ®Çu muén hoÆc th¾t chØ chê
+ §Ó hë cã lîi:
=> §Ò phßng biÕn chøng nhiÔm khuÈn yÕm khÝ
=> VÕt th−¬ng tho¸t dÞch, ®ì x−ng nÒ tr¸nh ®−îc sù chÌn Ðp
=> Da xung quanh vÕt mæ, vÕt th−¬ng bÞ bÇm dËp s½n do chÊn th−¬ng nay kh©u c¨ng cã
thÓ bÞ rèi lo¹n dinh d−ìng nÆng h¬n dÉn ®Õn ho¹i tö thø ph¸t g©y lé x−¬ng vµ viªm
x−¬ng. T×nh tr¹ng nµy th−êng cã trong GXM c¼ng ch©n
=> Theo dâi ®−îc diÔn biÕn t¹i chç nÕu thÊy cßn tæ chøc ho¹i tö nh÷ng ngµy sau cã th×
c¾t läc bæ xung khi thay b¨ng
=> DÉn l−u ®Ó tr¸nh ø ®äng dÞch m¸u tô sau mæ, kiÓm so¸t ®−îc t×nh tr¹ng ch¶y m¸u thø
ph¸t
2.2 G·y x−¬ng më ®Õn muén:
Thêi gian: ®Õn sau 6h nÕu bÖnh nh©n ®−îc dïng kh¸ng sinh tr−íc th× thêi gian « nhiÔm
kÐo dµi h¬n. Xö trÝ dùa vµo thêi gian vµ t×nh tr¹ng t¹i chç vÕt th−¬ng
- C¾t läc: chó ý:
+ Sau c¾t läc nÕu nghi ngê nhiÔm khuÈn nhá dd thuèc tÝm 1/4000 t¹i ç g·y ®Ó lo¹i dÇn tæ
chøc ho¹i tö, gi¶m bít hiÖn t−îng acid ho¸ t¹i chç vÕt th−¬ng t¹o thuËn lîi cho qu¸ tr×nh liÒn
vÕt th−¬ng
+ NÕu t¹i vÕt th−¬ng ®· cã mñ: chØ nªn r¹ch réng më th«ng tho¸ng ngâ ng¸ch dÉn l−u
mñ réng r·i ®Ó tr¸nh nhiÔm khuÈn lan réng, tr¸nh phï nÒ chÌn Ðp vµ ®Æt hÖ thèng nhá giät
t¹i chç
- §ãng vÕt th−¬ng vµ dÉn l−u: §Ó hë hoÆc kh©u th−a vµ dÉn l−u
Ng. quang toµn_dhy34 86
Ngo¹i chÊn th−¬ng G·y x−¬ng hë
1.3 Che phñ æ g·y:
- GM ®é I, II vµ ®Õn sím: Che phñ kú ®Çu
- §é IIIA trë lªn ph¶i ®Ó më vÕt th−¬ng.
- Víi c¸c khuyÕt hæng phÇn mÒm ®¬n thuÇn th× chØ cÇn kh©u da kú hai hoÆc ghÐp da
máng
- KhuyÕt hæng phÇn mÒm cã lé x−¬ng: t¹o h×nh phñ b»ng c¸c v¹t cã cuèng m¹ch liÒn
Ng. quang toµn_dhy34 87
