Nghị định số 66-CP
Quyết định số 466/TC-BH về việc ban hành Quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do Bộ Tài chính ban hành
BỘ TÀI CHÍNH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
******** Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
********
Số: 466/TC-BH Hà Nội, ngày 02 tháng 7 năm 1993
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY TẮC BẢO HIỂM TRỢ CẤP NẰM VIỆN VÀ PHẪU
THUẬT
BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH
Căn cứ Nghị định số 155-HĐBT ngày 15-10-1988 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính
phủ) quy định chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy của Bộ Tài chính;
Căn cứ Quyết định số 45-QĐTC ngày 2-3-1989 của Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành
Điều lệ về tổ chức và hoạt động của Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam;
Theo đề nghị của ông Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy tắc và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm
viện và phẫu thuật.
Điều 2. Trên cơ sở cân nhắc đến kết quả kinh doanh, Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo
hiểm Việt Nam được chủ động điều chỉnh mức phí tăng hoặc giảm 25% so với biểu phí
ban hành kèm theo Quyết định này.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Các ông Tổng Giám đốc Tổng Công ty
Bảo hiểm Việt Nam, Vụ trưởng Vụ Cân đối - Tài chính, Chánh Văn phòng Bộ Tài chính,
Giám đốc Sở Tài chính các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và thủ trưởng các đơn
vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.
Nguyễn Sinh Hùng
(Đã ký)
QUY TẮC
BẢO HIỂM TRỢ CẤP NẰM VIỆN VÀ PHẪU THUẬT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 466/TC-BH ngày2-7-1993 của Bộ trưởng Bộ Tài
chính)
Trên cơ sở yêu cầu của các công dân Việt Nam, công dân nước ngoài từ 16 đến 65 tuổi
và nộp phí bảo hiểm theo quy định, Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam (BAOVIET) nhận
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật theo các điều khoản quy định trong Quy tắc này.
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
Điều 1.
1. Đối tượng bảo hiểm bao gồm:
a. Những người từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65 tuổi.
b. Những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo Quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm
60 tuổi.
2. BAOVIET không nhận bảo hiểm cho các đối tượng sau:
a. Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư.
b. Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên.
c. Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.
Điều 2. Người được bảo hiểm theo Quy tắc này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi
của các loại hình bảo hiểm khác.
Điều 3. Những khái niệm được hiểu theo Quy tắc này:
1. Người được bảo hiểm là người có tên trong giấy yêu cầu bảo hiểm, được BAOVIET
chấp nhận bảo hiểm bằng Giấy chứng nhận bảo hiểm và được hưởng quyền lợi khi rủi ro
được bảo hiểm xảy ra cho người đó.
2. Con cái: là những người tròn 12 tháng tuổi (kể từ ngày sinh) cho tới 16 tuổi và những
người chưa lập gia đình dưới 25 tuổi đang học khoá dài hạn trong các trường đại học, cao
đẳng, trung, sơ học chuyên nghiệp, học nghề và sống phụ thuộc vào cha mẹ nếu tham gia
bảo hiểm cùng trong hợp đồng với cha mẹ.
3. Người phụ thuộc: Bao gồm con cái, vợ hoặc chồng, cha, mẹ của người ký hợp đồng
hoặc thành viên trong tập thể.
4. Tập thể: là các đơn vị hành chính sự nghiệp, các tổ chức, đoàn thể xã hội được hưởng
lương; các doanh nghiệp Nhà nước, liên doanh và tư nhân; các đơn vị thuộc các lực
lượng vũ trang; các trường đại học, cao đẳng, trung, sơ học chuyên nghiệp và dạy nghề
và bổ túc.
5. Thành viên trong tập thể: bao gồm người phụ trách lao động, người sử dụng lao động,
người làm công hưởng lương hoặc được hưởng sinh hoạt phí, học sinh, sinh viên trong
tập thể nói trên.
6. Người ký hợp đồng là người có giấy yêu cầu bảo hiểm cho bản thân mình và hoặc các
thành viên trong tập thể và người phụ thuộc (nếu có yêu cầu) và được BAOVIET chấp
nhận bảo hiểm.
7. Bênh viện: là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được Nhà nước công nhận và:
- Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.
- Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày
cho mỗi bệnh nhân của mình.
- Không phải là một nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành
riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma tuý, chất kích thích hoặc để điều trị các
căn bệnh rối loạn tâm thần, phong.
8. Nằm viện: Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở bệnh viện để điều
trị khỏi về lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.
9. Phẫu thuật: Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được
thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
các dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện.
10. Tai nạn: Là bất kỳ thương tổn thân thể nào là hậu quả duy nhất và trực tiếp do một
lực bất ngờ tác động từ bên ngoài lên thân thể người được bảo hiểm, loại trừ ốm đau hoặc
bệnh tật hoặc bất kỳ trạng thái nào xảy ra tự nhiên hoặc quá trình thoái hoá.
11. Bệnh đặc biệt là những bệnh: ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm đa khớp mãn tính, viêm loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi
các loại trong hệ thống bài tiết, lao phổi, đục nhân mắt, viêm xoang.
12. Bệnh có sẵn: Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này, người
được bảo hiểm:
a. Được điều trị trong vòng 3 năm trước.
b. Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.
13. Ngày bắt đầu bảo hiểm: là ngày cấp giấy chứng nhận và là ngày thời hạn bảo hiểm
bắt đầu đối với hợp đồng bảo hiểm ký lần đầu tiên hoặc tái tục không liên tục
II. PHẠM VI BẢO HIỂM
Điều 4. Phạm vi bảo hiểm bao gồm những rủi ro sau đây xảy ra đối với người được bảo
hiểm:
- Ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu
thuật.
- Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật.
III. KHÔNG THUỘC TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM
Điều 5. BAOVIET không chịu trách nhiệm trong những trường hợp sau:
1. Điều dưỡng, an dưỡng.
2. Nằm viện để kiểm tra sức khoẻ hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan tới
việc điều trị bệnh tật hoặc thương tật.
3. Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh tật bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu
thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
4. Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan tới
điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định.
5. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, răng
giả.
6. Kế hoạch hoá sinh đẻ.
7. Những bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong năm đầu tiên (12 tháng) được bảo hiểm kể
từ ngày bắt đầu bảo hiểm trừ trường hợp quy định tại Điều 9.2b dưới đây.
8. Người được bảo hiểm mắc các bệnh: tâm thần, phong, giang mai, lậu, sida, sốt rét, lao
và bệnh nghề nghiệp.
9. Rủi ro xảy ra do người được bảo hiểm.
a. Cố ý: vi phạm pháp luật, tự gây thương tích, tự tử.
b. Say rượu, sử dụng ma tuý.
10. Chiến tranh.
IV. HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, SỐ TIỀN BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM
Điều 6. Người ký hợp đồng có giấy yêu cầu bảo hiểm cho bản thân mình và cho người
phụ thuộc, BAOVIET sẽ cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm cho người ký hợp đồng và kèm
theo danh sách người phụ thuộc, nếu có.
- Trường hợp người ký hợp đồng có giấy yêu cầu bảo hiểm cho tập thể phải kèm theo
danh sách các thành viên trong tập thể và những người phụ thuộc của các thành viên này
(nếu có yêu cầu), BAOVIET sẽ ký hợp đồng bảo hiểm cho cả tập thể và cấp Giấy chứng
nhận bảo hiểm cho từng thành viên trong tập thể và người phụ thuộc, nếu có.
Điều 7. Biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài chính ban hành cùng với Quy tắc này.
- Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào, số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền đó.
- Số tiền bảo hiểm được quy định trong biểu phí nói trên là giới hạn trách nhiệm tối đa
của BAOVIET trong một năm bảo hiểm đối với từng trường hợp: nằm viện, phẫu thuật,
chết.
- Số tiền bảo hiểm của người phụ thuộc không được chọn cao hơn người ký hợp đồng
hoặc thành viên trong tập thể.
Điều 8. Thời gian bảo hiểm là một năm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm, trừ trường hợp có
thoả thuận khác với BAOVIET.
Điều 9. Hiệu lực bảo hiểm:
1. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu bảo
hiểm:
a. 31 ngày đối với trường hợp bệnh tật. Nếu người được bảo hiểm chết do bệnh tật trong
thời gian này, BAOVIET sẽ hoàn lại 80% số phí bảo hiểm của người đó cho người ký
hợp đồng hoặc người thừa kế hợp pháp.
b. Trường hợp thai sản:
- 90 ngày đối với trường hợp: sẩy thai, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy
u nang buồng trứng, điều trị thai sản.
- 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.
c. Không áp dụng thời gian chờ đối với trường hợp thương tật thân thể do tai nạn.
2. Thời gian chờ nói trên không áp dụng trong các trường hợp sau: a. Hợp đồng bảo hiểm
tập thể từ 50 đến 100 thành viên đối với điểm 1.a nói trên.
b. Hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 100 thành viên đối với điểm 1.a và 1.b, nhưng được
hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định tại Điều 11.4 dưới đây. Ngoài ra, hợp đồng bảo
hiểm này cũng không phải áp dụng điều loại trừ quy định tại Điều 5.7 nói trên.
3. Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi người ký
hợp đồng đóng phí cho thời gian tiếp theo.
Điều 10. Huỷ bỏ hợp đồng
Trường hợp một trong hai bên đề nghị huỷ bỏ hợp đồng bảo hiểm, phải thông báo cho
bên kia biết trước 30 ngày. Nếu hợp đồng bảo hiểm được hai bên thoả thuận huỷ bỏ,
BAOVIET sẽ trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại, với điều kiện đến thời điểm đó,
hợp đồng bảo hiểm này chưa có lần nào được BAOVIET chấp nhận trả tiền bảo hiểm.
V. QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Điều 11.
1. Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm,
BAOVIET trả tiền trợ cấp hoặc thanh toán chi phí cho mỗi ngày nằm viện như sau,
nhưng không quá 60 ngày trong 1 năm được bảo hiểm:
- Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, trợ cấp mỗi ngày là 0,3% số
tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, sẽ thanh toán các chi phí: điều
trị, tiền phòng + ăn, xét nghiệm, X - quang, thuốc điều trị, truyền máu, ôxy, huyết thanh,
quần áo bệnh viện và trợ cấp giảm thu nhập nhưng tối đa mỗi ngày không quá 03% số
tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trường hợp tham gia bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày nằm viện được trả tiền trợ cấp
hoặc thanh toán các chi phí nói trên sẽ theo tỷ lệ giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12
tháng.
2. Trường hợp người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi trách nhiệm bảo
hiểm, BAOVIET trả tiền trợ cấp phẫu thuật hoặc thanh toán chi phí phẫu thuật như sau:
- Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, trợ cấp theo định mức trong
bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật kèm theo Quy tắc này với số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy
chứng nhận bảo hiểm.
- Trường hợp được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, sẽ thanh toán các chi phí: hội
chẩn, gây mê, hồi sức, mổ (kể cả phí phòng mổ) và trường hợp phải mổ lại trong vòng 90
ngày sau ca mổ này, nhưng tối đa không quá định mức trong bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật
kèm theo Quy tắc này với số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
3. Trường hợp người được bảo hiểm chết thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm,
BAOVIET trả tiền trợ cấp mai táng phí ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
4. Đối với hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 100 thành viên, nếu người được bảo hiểm phải
điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày, số tiền được trả sẽ tính theo
tỷ lệ giữa số ngày - kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày rủi rỏ được bảo hiểm xảy ra -
với 90 ngày hoặc 270 ngày.
VI. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Điều 12. Người được bảo hiểm có trách nhiệm:
- Kê khai trung thực đầy đủ theo các quy định trong giấy yêu cầu bảo hiểm và nộp phí
bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm.
Trung thực trong việc khai báo và cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo
hiểm xảy ra.
VII. THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
Điều 13. Khi yêu cầu BAOVIET trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người
thừa kế hợp pháp hoặc người được uỷ quyền phải gửi cho BAOVIET các chứng từ sau
đây trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện hoặc chết:
1. Giấy đề nghị trả tiền bảo hiểm,
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm,
3. Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật),
4. Giấy báo tử của bệnh viện (trường hợp chết),
5. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.
Điều 14. Số tiền bảo hiểm được trả cho người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp
pháp hoặc người được uỷ quyền hợp pháp.
Điều 15. Trường hợp người được bảo hiểm hoặc người được uỷ quyền hoặc người thừa
kế hợp pháp không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong Quy tắc này.
BAOVIET có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm tuỳ theo mức độ vi
phạm.
Điều 16. BAOVIET có trách nhiệm xem xét giải quyết và thanh toán tiền bảo hiểm trong
vòng 21 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ.
Điều 17. Thời hạn khiếu nại BAOVIET về việc trả tiền bảo hiểm là 06 tháng, kể từ ngày
người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được uỷ quyền hợp pháp
nhận được giấy thông báo kết quả giải quyết của BAOVIET. Quá thời hạn trên, mọi
khiếu nại đều không có giá trị.
VIII. GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP
Điều 18. Mọi tranh chấp có liên quan đến Quy tắc bảo hiểm này, nếu các bên không giải
quyết được bằng thương lượng thì có quyền đưa ra Toà án nhân dân nơi người được bảo
hiểm cư trú để giải quyết.