Luật số 25/2008/QH12
Luật về bảo hiểm y tế
QUỐC HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Luật số: 25/2008/QH12 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
LUẬT
BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã
được sửa đổi, bổ sung theo Nghị quyết số 51/2001/QH10;
Quốc hội ban hành Luật bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1. Luật này quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối
tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm
y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo
hiểm y tế.
2. Luật này áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân
nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến bảo hiểm y tế.
3. Luật này không áp dụng đối với bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh.
Điều 2. Giải thích từ ngữ
Trong Luật này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các
đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
2. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều
tham gia bảo hiểm y tế.
3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ
chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm
y tế.
4. Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp
công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ
chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp,
doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước
ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo
hiểm y tế.
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi
trong thẻ bảo hiểm y tế.
6. Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y
tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người
tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
Điều 3. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu
vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
5. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Điều 4. Chính sách của Nhà nước về bảo hiểm y tế
1. Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho người có công
với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.
2. Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm
y tế để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt
động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế.
3. Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hoặc
đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng.
4. Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ
thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.
Điều 5. Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế.
3. Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối
hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
4. Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình
thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
Điều 6. Trách nhiệm của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế
Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên
quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
1. Xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế,
tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân;
2. Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm
y tế;
3. Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi
được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các quy định chuyên môn kỹ
thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
4. Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ
bảo hiểm y tế;
5. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;
7. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo
hiểm y tế;
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế;
9. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.
Điều 7. Trách nhiệm của Bộ Tài chính về bảo hiểm y tế
1. Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách,
pháp luật về tài chính liên quan đến bảo hiểm y tế.
2. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ
tài chính đối với bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 8. Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế
1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp
có trách nhiệm sau đây:
a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y
tế;
b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng được ngân sách
nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
c) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo
hiểm y tế.
2. Ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định tại khoản 1 Điều này, Uỷ ban
nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử
dụng nguồn kinh phí theo quy định tại khoản 2 Điều 35 của Luật này.
Điều 9. Tổ chức bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp
luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền
hạn của tổ chức bảo hiểm y tế.
Điều 10. Kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế
Định kỳ 3 năm, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế
và báo cáo kết quả với Quốc hội.
Trường hợp Quốc hội, Uỷ ban thường vụ Quốc hội hoặc Chính phủ yêu
cầu, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán đột xuất quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 11. Các hành vi bị nghiêm cấm
1. Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của
Luật này.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của
người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm
y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy
định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM
VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp
luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ,
công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao
động).
2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng.
7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách
nhà nước hằng tháng.
8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9. Người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
định của pháp luật.
14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ;
hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ
yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương
cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên
nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21. Học sinh, sinh viên.
22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.
Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2
Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công tháng của người
lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.
Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc
nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì
người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng
vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo
hiểm y tế;
b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức
bảo hiểm xã hội đóng;
c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các khoản 4, 5 và 6
Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo
hiểm xã hội đóng;
d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 8 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội
đóng;
đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các khoản 7, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17 và 18 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 19 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp
học bổng đóng;
g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các khoản 20, 21 và 22
Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho đối
tượng quy định tại khoản 20 và khoản 21 Điều 12 của Luật này và đối tượng quy
định tại khoản 22 Điều 12 của Luật này mà có mức sống trung bình;
h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 23 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do người lao động đóng;
i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 24 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 25 Điều 12 của
Luật này tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu.
2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế
theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng
quy định tại Điều 12 của Luật này.
Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này có thêm
một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ
đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền
lương, tiền công cao nhất.
3. Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ quy định tại khoản 1
Điều này.
Điều 14. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm
y tế
1. Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do
Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo
ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt
khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).
2. Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của
người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công
tháng được ghi trong hợp đồng lao động.
3. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất
nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.
4. Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức
lương tối thiểu.
5. Mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế là 20
lần mức lương tối thiểu.
Điều 15. Phương thức đóng bảo hiểm y tế
1. Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao
động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động
để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
2. Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm
nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử
dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm
y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo
hiểm y tế.
3. Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế cho các đối
tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 6 và 8 Điều 12 của Luật này vào quỹ bảo
hiểm y tế.
4. Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng quy định tại các khoản 7,
9, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế cho các
đối tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế.
5. Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng và các
đối tượng quy định tại các điểm a, b và c khoản 16 Điều 12 của Luật này đóng
bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào quỹ bảo hiểm y tế.
6. Hằng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế
cho đối tượng quy định tại khoản 19 Điều 12 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y
tế.
7. Chính phủ quy định cụ thể phương thức đóng bảo hiểm y tế của đối
tượng quy định tại các khoản 20, 21, 22, 23, 24 và 25 Điều 12 của Luật này.
CHƯƠNG III
THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm
căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật
này.
2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50
của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham
gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y
tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50
của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục
thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y
tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị
sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
c) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến
ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
5. Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo
hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014
phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham
gia bảo hiểm y tế.
Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách
nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
b) Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách
nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người
đại diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
c) Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
2. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
a) Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em
chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác
nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người
giám hộ;
b) Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân
xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
3. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế
cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp
lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của
người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài
chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
a) Rách, nát hoặc hỏng;
b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
b) Thẻ bảo hiểm y tế.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo
hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi
của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải
nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 20. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y
tế.
2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh,
chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y
tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp
luật.
CHƯƠNG IV
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí
sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng
quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp
cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì,
phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị
y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo
hiểm y tế.
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định
tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các
khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một
lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các
khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì
được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu
cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc
quy định tại khoản 1 Điều này.
Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách
nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút
thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của
thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa
bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp,
tai nạn lao động, thảm họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây
nghiện khác.
12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
CHƯƠNG V
TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
CHO NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 24. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;
b) Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;
c) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.
Điều 25. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thoả thuận
giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng
dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ
yếu sau đây:
a) Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ;
b) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
c) Quyền và trách nhiệm của các bên;
d) Thời hạn hợp đồng;
đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;
e) Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.
3. Việc thỏa thuận về điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng quy
định tại điểm e khoản 2 Điều này phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám
bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế.
Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện
hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc
đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó
đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong
thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 27. Chuyển tuyến điều trị
Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên
môn kỹ thuật.
Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì
phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của
người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh,
chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo
hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có
hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế
phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 29. Giám định bảo hiểm y tế
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư,
thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh
bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu
trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
CHƯƠNG VI
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 30. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế
1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực
hiện theo các phương thức sau đây:
a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này .
Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh
trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế;
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26,
27 và 28 của Luật này;
c) Tại nước ngoài;
d) Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh
toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.
4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ
sở viện phí theo quy định của Chính phủ.
Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký.
2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức
bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
a) Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm
xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ
ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc
thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của
người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và
điểm b khoản 2 Điều 31 của Luật này; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo
hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối
tượng này.
CHƯƠNG VII
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 33. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Điều 34. Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định
nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 35. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau đây:
a) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước;
c) Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an
toàn, hiệu quả;
d) Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng
tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước
liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai
năm trước liền kề.
2. Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm
y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một
phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
3. Chính phủ quy định cụ thể Điều này.
CHƯƠNG VIII
QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN
LIÊN QUAN ĐẾN BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 36. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2. Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy
định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này.
3. Được khám bệnh, chữa bệnh.
4. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
theo chế độ bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 37. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn
thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh,
chữa bệnh.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Điều 38. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải
thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
2. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 39. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
3. Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách
nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người
lao động hoặc đại diện của người lao động.
5. Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của
pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 40. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm
y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu
có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20
của Luật này.
3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ,
bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo
hiểm y tế.
4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không
đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia
bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế
đã chi trả.
6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về
bảo hiểm y tế.
Điều 41. Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
2. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo
đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
3. Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
4. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và
hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu.
8. Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.
9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo
thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.
10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật;
ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ
liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.
11. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về
bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng
quỹ bảo hiểm y tế.
12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác
quốc tế về bảo hiểm y tế.
Điều 42. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin
có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
3. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi
phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 43. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn
giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo
yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
3. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công
tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải
thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường
hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế
thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20
của Luật này.
5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của
pháp luật.
6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy
định của pháp luật.
Điều 44. Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại
diện người sử dụng lao động
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử
dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo
hiểm y tế của người lao động.
2. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm
pháp luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của
người lao động, người sử dụng lao động.
Điều 45. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức
đại diện người sử dụng lao động
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với
người lao động, người sử dụng lao động.
2. Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về
bảo hiểm y tế.
3. Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế.
CHƯƠNG IX
THANH TRA, KHIẾU NẠI, TỐ CÁO, GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP
VÀ XỬ LÝ VI PHẠM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 46. Thanh tra bảo hiểm y tế
Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế.
Điều 47. Khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế
Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính,
hành vi hành chính về bảo hiểm y tế, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm
pháp luật về bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu
nại, tố cáo.
Điều 48. Tranh chấp về bảo hiểm y tế
1. Tranh chấp về bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ
và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các đối tượng sau đây:
a) Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 của Luật này,
người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế;
b) Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 13
của Luật này;
c) Tổ chức bảo hiểm y tế;
d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Tranh chấp về bảo hiểm y tế được giải quyết như sau: