Kỹ thuật nội soi nạo sàng qua tam giác tấn công qua 300 trường hợp thực hiện tại bệnh viện nhân dân Gia Định
Kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang ra đời vào năm 1978 sau 2 công trình nghiên cứu của Wigand và Messerklinger. Với tính năng vượt trội trong việc chiếu sáng và phóng đại phẫu trường vốn nằm trong những ngách khuất sâu torng hốc mũi tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật viên khi thực hiện những thao tác trong mũi một cách an toàn và chính xác hơn. Đến năm 1990 phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát triển rộng rãi, hình thành nên các trường phái lớn trên khắp thế giới.......
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
KYÕ THUAÄT NOÄI SOI NAÏO SAØNG QUA TAM GIAÙC TAÁN COÂNG
QUA 300 TRÖÔØNG HÔÏP THÖÏC HIEÄN
TAÏI BEÄNH VIEÄN NHAÂN DAÂN GIA ÑÒNH
Phaïm Kieân Höõu*
TOÙM TAÉT
Giaû thuyeát: kyõ thuaät moå noäi soi xoang saøng qua tam giaùc taán coâng treân maûnh neàn cuoán muõi giöõa
giaûm thieåu bieán chöùng vaø taêng hieäu quaû ñieàu trò sau moå.
Muïc tieâu: thöïc hieän kyõ thuaät noäi soi xoang saøng qua tam giaùc taán coângvaø ñaùnh giaù keát quaû treân caùc
beänh nhaân trong loâ nghieân cöùu.
Phöông phaùp nghieân cöùu: tieàn cöùu, thöïc hieän treân 300 beänh nhaân.
Keát luaän: Kyõ thuaät toû ra an toaøn vaø hieäu quaû ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp phaãu thuaät coøn moác giaûi phaãu
tam giaùc taán coâng.
SUMMARY
ENDOSCOPIC ETHMOIDECTOMY VIA “ATTACK TRIANGLE”: A PROPOS OF 300
SURGICAL PATIENTS AT NHAN DAN HOSPITAL HCMC
Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 57 - 60
Hypothesis: the technique of endoscopic ethmoidectomy via an anatomic landmark so called “attack
triangle” on the basal lamina decreases the intra surgical complications and enhance the post-op
outcomes.
Objective: to evaluate post operative outcomes of the patients sustained from ESS via “attack
triangle”.
Method: A prospective study on 300 consecutive cases.
Conclusion: the technique proves its efficacy and safety in cases that the “attack triangle” is
available
MÔÛ ÑAÀU phaùi lôùn treân khaép theá giôùi. Phaãu thuaät noäi soi muõi
xoang ñaõ du nhaäp vaøo nöôùc ta töø naêm 1990; töø moät
Kyõ thuaät moå noäi soi muõi xoang ra ñôøi vaøo naêm soá trung taâm y teá lôùn ban ñaàu, kyõ thuaät nhanh choùng
1978 sau 2 coâng trình nghieân cöùu cuûa Wigand vaø ñöôïc coâng nhaän, ñöôïc öùng duïng roäng raõi taïi caùc tænh
Messerklinger. Vôùi tính naêng vöôït troäi trong vieäc trong caû nöôùc. Trong quaù trình öùng duïng vaø ñuùt keát
chieáu saùng vaø phoùng ñaïi phaãu tröôøng voán naèm trong kinh nghieäm thöïc tieãn, chuùng toâi ñaõ xaây duïng moät
nhöõng ngaùch khuaát saâu torng hoác muõi taïo ñieàu kieän quy trình moå noäi soi “naïo saøng qua tam giaùc taán
thuaän lôïi cho caùc phaãu thuaät vieân khi thöïc hieän coâng”. Caùc keát quaû böôùc ñaàu cho thaáy, kyõ thuaät noäi
nhöõng thao taùc trong muõi moät caùch an toaøn vaø chính soij naïo xoang saøng qua tam giaùc taán coâng laø moät kyõ
xaùc hôn. Ñeán naêm 1990 phaãu thuaät noäi soi muõi xoang thuaät hôïp lyù, an toaøn vaø hieäu quaû.
ñaõ phaùt trieån roäng raõi, hình thaønh neân caùc tröôøng
* Boä moân Tai Muõi Hoïng - ÑH Y Döôïc TP Hoà Chí Minh
Chuyeân ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét 57
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Qui trình kyõ thuaät
Phöông phaùp nghieân cöùu Tröôùc moå 10 phuùt, beänh nhaân ñöôïc tieâm dung
dòch xylocain1% + adenalin 1/100.000 vaøo ngay hoá
Thöïc nghieäm laâm saøng
chaân böôùm-haøm, thaàn kinh saøng tröôùc vaø khe muõi
Ñoái töôïng nghieân cöùu giöõa. Löôïng thuoác teâ caàn thieát laø 8ml cho moãi beân.
Tieâu chuaån choïn maãu Duøng patule, nheï nhaøng beû cuoán muõi giöõa vaøo
Beänh nhaân ñöôïc choïn khi thoûa ñaày ñuû caùc tieâu trong, boäc loä “tam giaùc taán coâng”. . Tam giaùc taán coâng
chuaån sau: laø moät vuøng hình tam giaùc treân maûnh neàn cuoán muõi
Coù 3 trieäu chöùng ñieån hình cuûa vieâm muõi giöõa, ñöôïc coù 3 caïnh laø: bôø ngoaøi cuoán muõi giöõa ôû phía
xoang maïn (ngheït muõi, nhöùc ñaàu vaø caûm giaùc trong, bôø trong boùng saøng ôû phía ngoaøi vaø ñöôøng thaúng
vöôùng sau hoïng). phaân chia giöõa 2 bình dieän taïo bôûi phaàn ñöùng doïc vaø
phaàn naèm ngang cuûa maûnh neàn cuoán muõi giöõa
Beänh ñaõ ñieãn tieán nhieàu thaùng, nhieàu naêm,
khoâng coøn ñaùp öùng ñieàu trò noäi khoa. Duøng oáng huùt thaúng choïc loã thuûng treân tam
Coù hình aûnh gai hoaëc maøo ôû vaùch ngaên qua khaùm giaùc naøy roài môû roäng loã thuûng baèng hay kìm
Blakesley ñeå tieáp caän vaø laáy saïch beänh tích trong
hoác muõi döôùi noäi soi sau khi ñaõ ñaët thuoác co maïch
caùc teá baøo saøng sau.
Treân phim CT muõi xoang coù hình aûnh taéc
ngheõn, phuø neà nieâm maïc ôû vuøng phöùc hôïp loã Ngay sau khi caùc beänh tích ôû saøng sau ñaõ ñöôïc
thoâng muõi xoang. laøm saïch, 3 moác giaûi phaãu quan troïng cuûa meâ ñaïo
saøng seõ ñöôïc boäc loä roõ raøng: xöông giaáy, cuoán muõi
Tieâu chuaån loaïi tröø
giöõa, vaø traàn xoang saøng.
Beänh nhaân khoâng ñöôïc choïn nghieân cöùu khi coù 1
trong caùc vaán ñeà sau: Duøng kìm blakesley vaø thìa naïo tieáp tuïc môû
roäng vaø laøm saïch beänh tích ôû caùc teá baøo saøng tröôùc
- Coù caùc beänh noäi khoa choáng chæ ñònh phaãu
theo höôùng töø sau ra tröôùc.
thuaät
Kieåm tra hoá moå, nheùt baác caàm maùu.
- Ñang trong maéc beänh nhieãm truøng naëng
- Coù u trong vaùch ngaên muõi Saên soùc sau moå
- Caáu truùc xoang saøng ñaõ bò maát do caùc laàn moå - Cho beänh nhaân duøng khaùng sinh vaø thuoác
naïo saøng tröôùc ñoù giaûm ñau trong 1 tuaàn.
- Döôùi 16 tuoåi - Baác muõi ñöôïc ruùt ra vaøo ngaøy thöù 2
Chuaån bò beänh nhaân Huùt saïch maùu ñoâng vaø moâ hoaïi töû coøn soùt laïi
- Caùc beänh nhaân ñöôïc giaûi thích veà söï caàn thieát trong hoá moå.
cuûa phaãu thuaät ñeå ñieàu trò beänh vaø moät soá vaán ñeà coù Heïn taùi khaùm beänh nhaân theo sau 1 tuaàn, 1
theå gaëp phaûi trong vaø sau phaãu thuaät. thaùng, 3 thaùng.
- Beänh nhaân ñöôïc laøm caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu
KEÁT QUAÛ
caàn thieát.
- Caùc beänh nhaân ñang coù tình traïng vieâm Töø 1998 ñeán ñaàu naêm 2002 chuùng toâi ñaõ tieán
xoang chöa oån ñònh hay nieâm maïc phuø neà, thoaùi haønh kyõ thuaät moå noäi soi xoang saøng qua tam giaùc
hoùa polyp ñöôïc cho söû duïng thuoác corticoid tröôùc taán coâng cho cho 300 tröôøng hôïp goàm 187 nam vaø
moå ít nhaát 7 ngaøy. 113 nöõ.
58 Chuyeân ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
Chaån ñoaùn tröôùc moå Söï thuyeân giaûm trieäu chöùng nhöùc ñaàu
Baûng 1: chaån ñoaùn tröôùc moå sau moã
Chaån ñoaùn tröôùc moå Toång soá BN Tæ leä % Baûng 7: Söï thuyeân giaûm trieäu chöùng nhöùc ñaàu sau
Vieâm ña xoang maïn tính 159 53 moå
Vieâm xoang hoài vieâm 141 47
Söï thuyeân giaûm trieâu chöùng Soá beänh nhaân Tæ leä $
Caùc phaãu thuaät keát hôïp nhöùc ñaàu
Khoûi 135 45
Baûng 2: Caùc phaãu thuaät keøm theo (beänh nhaân coù theå Giaûm 150 50
chòu nhieàu phaãu thuaät cuøng moät laàn moå, nhieàu beänh Khoâng giaûm 15 5
nhaân ñöôïc moå caû 2 beân)
Söï thuyeân giaûm trieäu chöùng ngheït muõi
Phaãu thuaät keøm theo N=520 Soá tröôøng hôïp Tæ leä %
sau moå
Môû khe giöõa 360 70
Chænh hình vaùch ngaên 46 9 Baûng 8: söï thuyeân giaûm trieäu chöùng ngheït muõi sau
Phaãu thuaät chænh hình caùc cuoán 44 8 moå
Phaãu thuaät xoang traùn 30 6 Söï thuyeân giaûm trieâu chöùng Soá beänh nhaân Tæ leä
Phaãu thuaät xoang böôùm 40 7 ngheït muõi
Khoûi 192 64
Thôøi gian phaãu thuaät
Giaûm 96 32
Baûng 3: Thôøi gian phaãu thuaät Khoâng giaûm 12 4
Thôøi gian phaãu thuaät (phuùt) Soá tröôøng hôïp Tæ leä % Söï thuyeân giaûm trieäu chöùng chaûy muõi
20 - 30 87 29
sau sau moå
30 - 40 142 47
40 - 50 71 34 Baûng 9: Söï thuyeân giaûm trieäu chöùng chaûy muõi sau
Löôïng maùu maát trong phaãu thuaät moå
Söï thuyeân giaûm trieâu chöùng chaûy muõi Soá beänh Tæ leä
Baûng 4: Löôïng maùu maát trong phaãu thuaät sau nhaân
Löôïng maùu maát trong Soá tröôøng hôïp Tæ leä % Khoûi 123 41
moå Giaûm 123 41
100 ml 89 29 BAØN LUAÄN
Bieán chöùng phaãu thuaät Veà caùc öu vaø nhöôïc ñieåm cuûa phöông
Baûng 5: Bieán chöùng phaãu thuaät phaùp naïo saøng töø sau ra tröôùc cuûa
Bieán, di chöùng Soá tröôøng hôïp Tæ leä %
Wigand
Chaûy maùu trong moå 1 0,3 Phöông phaùp naïo saøng töø sau ra tröôùc kinh ñieån
Chaûy maùu sau ruùt baác 1 0,3
cuûa Wigand coù moät soá öu ñieåm sau:
Dính 4 1
Maát khöùu 0 0 - Ngay töø ñaàu ñaõ xaùc ñònh ñöôïc 2 moác giaûi phaãu
Tình traïng nieâm maïc sau moå 6 thaùng quan troïng laø traàn vaø thaønh ngoaøi xoang böôùm; töø ñoù
phaãu thuaät vieân coù theå tieáp tuïc naïo saïch caùc beänh
Baûng 6: Tình traïng nieâm maïc sau moå 6 thaùng
tích trong meâ ñaïo saøng theo höôùng töø sau ra tröôùc.
Tình traïng nieâm maïc ñaùnh Soá tröôøng hôïp Tæ leä %
giaù qua noäi soi - Haïn cheá ñöôïc tai bieán do toån thöông oå maét vaø
Bình thöôøng 199 66 maøng naõo.
Daøy,xô hoaù 98 33
- Giaûm ñöôïc thôøi gian phaãu thuaät.
Polyp taùi phaùt 3 1
Tuy nhieân, kyõ thuaät moå cuûa oâng coù moät soá nhöôïc
ñieåm laø:
Chuyeân ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét 59
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
- Laøm toån thöông ñuoâi cuoán muõi giöõa maøng naõo.
- Taêng nguy cô chaûy maùu trong vaø sau moå do toån Phöông phaùp moå naïo saøng qua “tam giaùc taán
thöông ñoäng maïch böôùm khaåu caùi. coâng” coù moät vaøi haïn cheá sau ñaây:
- Laáy boû quaù nhieàu toå chöùc trong xoang saøng Khoâng thích hôïp cho caùc tröôøng hôïp vieâm xoang
neân chæ thíach hôïp vôùi caùc tröôøng hôïp vieâm xoang giôùi haïn ôû xoang saøng tröôùc do taéc ngheõn phöùc hôïp loã
maïn tính ñaõ coù thoaùi hoùa toaøn boä nieâm maïc cuûa thoâng muõi xoang; caùc tröôøng hôïp treân thích hôïp vôùi
xoang saøng. phöông phaùp moå noäi soi muõi xoang chöùc naêng.
Veà caùc öu vaø nhöôïc ñieåm cuûa phöông Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp polyp muõi to, caùc beänh
phaùp naïo saøng töø tröôùc ra sau cuûa nhaân moå laïi, caùc moác giaûi phaãu bình thöôøng cuûa tam
Kennedy giaùc taán coân bò maát hay ñaåy leäch ñi do khoái polyp
khoâng thích hôïp vôùi kyõ thuaät noäi soi naïo saøng qua
Phöông phaùp naïo saøng töø tröôøc ra sau cuûa
tam giaùc taán coâng; caùc tröôøng hôïp treân neân ñöôïc
Kennedy coù moät soá öu ñieåm sau
phaãu thuaät baèng phöông phaùp töø sau ra tröôùc cuûa
- Phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän theo höôùng töø tröôùc Wigand.
ra sau, phuø hôïp vôùi quaù trình phaùt trieån lan roäng cuûa
beänh lyù vieâm xoang. KEÁT LUAÄN
- Baûo toàn ñöôïc nieâm maïc vaø caùc caáu truùc bình Qua quaù trình nghieân cöùu, döïa treân caùc keát quaû
thöôøng cuûa xoang saøng. thu ñöôïc chuùng toâi nhaän thaáy kyõ thuaät noäi soi naïo
saøng qua tam giaùc taán coâng raát an toaøn vaø hieäu quaû
Tuy vaäy phöông phaùp naïo saøng töø tröôùc ra sau coù
khi ñoái vôùi caùctröôøng hôïp vieâm xoang saøng maïn tính
moät soá haïn cheá sau:
hay taùi phaùt. Caùc tröôøng hôïp vieâm xoang tröôùc khu
- Haïn cheá xaùc ñònh traàn xoang saøng ngay töø ñaàu truù, hay vieâm ña xoang naëng, caùc tröôøng hôïp moå laïi
neân phaãu thuaät vieân coù theå laøm toån thöông traàn thích hôïp vôùi caùc phaãu thuaät chöùc naêng hay naïo saøng
xoang saøng, doø dòch naõo tuyû sau moå. töø sau ra tröôùc cuûa Wigand.
- Haïn cheá xaùc ñònh thaønh ngoaøi xoang saøng töø
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
ñaàu, neân phaãu thuaät vieân coù theå laøm toån thöông
1. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus
xöông giaáy, gaây caùc bieán chöùng oå maét. disease: the endoscopic approach (review). Ann Otol
Rhinol Laryngol Suppl. 1988;134:3-23.
Veà caùc öu vaø nhöôïc ñieåm cuûa phöông 2. Sluder G. Nasal Neurology, Headaches and Eye
phaùp naïo saøng qua tam giaùc taán coâng Disorders. St Louis, Mo: CV Mosby Co; 1927.
3. Wolff HG. The nasal, paranasal, and aural structures
cuûa chuùng toâi. as sources of headache and other pain. In: Headache
Phöông phaùp naïo saøng qua “tam giaùc taán coâng” and Other Head Pain. New York, NY: Oxford
University Press; 1948:532-560.
nhaèm phaùt huy öu ñieåm vaø haïn cheá caùc nhöôïc ñieåm 4. Kennedy DW, Loury MC. Nasal and sinus pain:
cuûa caø 2 phöông phaùp phaãu thuaät treân: current diagnosis and treatment (review). Semin
Neurol. 1988;8:303-314.
Traùnh ñöôïc tai bieán chaûy maùu ñoäng maïch böôùm 5. Clerico DM. Sinus headaches reconsidered: referred
cephalgia of rhinologic origin masquerading as
khaåu caùi vaø tình traïng xô dính do khoâng caét cuoán
refractory primary headaches. Headache. 1995; 35:
muõi giöõa. 185-192.
6. Clerico DM, Evan K, Montgomery L, Lanza DC, Grabo
Xaùc ñònh ngay töø ñaàu caùc moác giaûi phaãu D. Endoscopic sinonasal surgery in the management
quan trong; nhaát laø traàn xoang saøng vaø thaønh ngoaøi of primary headaches. Rhinology. 1997; 35: 98-102.
oå maét neân haïn cheá ñöôïc caùc bieán chöùng ôû oå maét vaø
60 Chuyeân ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét
