Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2)
U BÀNG QUANG:
1. thường gặp ở: nam 40 tuổi.
2. tác nhân gây K: thuốc lá, nhân thơm (aniline), bệnh sán máng niệu (Bilharziose), bị phóng xạ mạn, virus gây K..
Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2)
3. U BÀNG QUANG
1. thường gặp ở: nam > 40 tuổi.
2. tác nhân gây K: thuốc lá, nhân thơm (aniline), bệnh sán máng niệu
(Bilharziose), bị phóng xạ mạn, virus gây K..
3. Phân loại theo GPB có 2 cách: Jewett Broder & UICC. JB chia làm grade I
(tb biệt hóa tốt), grade II (vừa), grade III (kém).
4. Phân loại theo UICC: dựa theo T, N, M ( Tumen, Adenopathie, Metastase) ->
Tis, Ta, T1, T2, T3 (a,b), T4.
+ Tis: u còn tại chỗ của niêm mạc -> phát hiện qua sinh thiết or nước rửa BQ.
+ Ta: nhú lộ, chưa hủy màng đáy.
+ T1: u sùi, hủy màng đáy, còn trong tb dưới niêm.
+ T2: u lan đến cơ, khu trú lớp nông.
+ T3: u lan đến cơ, lớp sâu
T3a: chưa thủng cơ
T3b: xuyên cơ đến mô quanh BQ.
+ T4: u xâm lấn cơ quan xung quanh: TLT, phúc mạc.
5. 85% BN đến khám bệnh vì đái máu. Xuất hiện đột ngột, tự nhiên hết, tái đi
tái lại. Nếu có bội nhiễm sẽ kèm đái buốt, đái gắt. Khác: đái khó (do tắc nghẽn cổ BQ),
đái ít (u xâm lấn cổ BQ & 2 lỗ niệu quản), đau lưng, viêm BQ.
6. Nếu u ăn sâu vào lỗ niệu quản sẽ gây ứ nước bể thận.
7. CLS giúp cd(+): Soi BQ, UIV, Echo, tìm tb K qua nước rửa BQ. Ý nghĩa
từng xét nghiệm:
+ Soi bàng quang: giá trị nhất. Giúp chẩn đoán chắc chắn đồng thời hỗ trợ sinh
thiết u. Hình ảnh: u nhú, u sùi, 1 or nhiều u; riêng K dạng tại chỗ (In situ) không nhìn
thấy u, chỉ thấy vùng đỏ viêm.
+ UIV: thận chướng nước, niệu quản dãn, BQ bị khuyết hoặc cắt cụt 1 bờ.
+ Echo: thấy rõ với u lớn, kt >= 2cm.
+ Tìm tế bào K qua nước rửa BQ: dành cho các K dạng tại chỗ.
8. Xét nghiệm bổ sung: X quang phổi, Siêu âm gan, chụp hệ xương.. -> xem
mức độ di căn của K.
9. Điều trị tùy K còn ở lớp nông hay sâu. Với K nông, theo thứ tự: phẫu thuật ->
hóa trị trong BQ. Với K sâu, theo thứ tự: phẫu thuật -> xạ trị -> hóa trị toàn thân.
4. VỠ NIỆU ĐẠO
1. Niệu đạo trước: từ lỗ sáo -> niệu đạo hành. Có 2 phần: nd tầng sinh môn (dễ
bị chấn thương) & nd dương vật. Có vật xốp bao bọc -> khi tổn thương chảy nhiều
máu.
2. Niệu đạo sau: từ cổ BQ -> hành niệu đạo. Có 2 phần: nd tiền liệt tuyến (bao
bọc bởi TLT & 2 cơ thắt: trên & dưới ụ núi, trên kiểm tinh dịch dưới kiểm nước tiểu)
& nd nd màng (bao bọc bởi cơ thắt vân, rất mỏng dễ rách khi gãy khung chậu). Không
có vật xốp bao bọc.
VỠ NIỆU ĐẠO TRƯỚC
3. nguyên nhân:
a) do chấn thương bên trong: đặt sonde tiểu lạc đường, máy nội soi..
b) do chấn thương bên ngoài: té xoạc chân.
4. yếu tố nguy cơ:
+ nam giới uống rượu say, trời mưa trơn trợt đi dễ té
+ dùng sonde tiểu lớn, cứng; đặt sonde không đúng kỹ thuật.
5. LS có tam chứng: ra máu miệng sáo, bí tiểu, cầu BQ (+). TSM có mảng máu
bầm tím hình cánh bướm là dấu hiệu chắc chắn cd(+) vỡ niệu đạo trước.
6. UCR (chụp niệu đạo - BQ ngược chiều)cấp cứu nên làm trước khi quyết định
đặt thông tiểu. Thăm trực tràng đơn thuần không đánh giá hết.
7. Đối với chấn thương còn tiểu được (niệu đạo vỡ không hoàn toàn) cho tự
tiểu, chụp UCR & đặt thông niệu đạo lưu nếu không có tổn thương niệu đạo.
8. BN bí tiểu (niệu đạo vỡ hoàn toàn):
+ mở BQ ra da
+ trong lúc mổ đặt thử thông niệu đạo, nếu không được 3 ngày sau chụp UCR
& soi bằng máy soi mềm, đặt thông qua nội soi (nên dùng Foley 16F)
+ Lưu Foley 3 tuần.
9. Trường hợp nhiễm trùng ở TSM: rất nặng
+ kháng sinh liều cao, phổ rộng; hồi sức tích cực
+ mở BQ ra da, đặt Pezzer dẫn lưu khoang Retzius
+ xẻ rộng TSM để dẫn lưu, vào tới niệu đạo & lấy đi máu cục, dịch hoại tử; dẫn
lưu tốt.
10. Biến chứng: hẹp niệu đạo, nhiễm trùng, thiểu năng tình dục..
VỠ NIỆU ĐẠO SAU
11. nguyên nhân: vỡ khung chậu ở gần khớp mu (gãy cung trước của khung
chậu) do TNGT, tai nạn lao động..
12. LS: sốc (mạch nhanh, HA hạ) + d/h gãy xg chậu (đau chói ổ gãy khi ấn vào
khớp mu, khi dạng khép), + cầu BQ (+). Khác: máu đọng lỗ sáo, máu tụ bẹn - bìu.
13. Thăm trực tràng: ấn đau nhói mỏm TLT, không sờ được rõ. Trường hợp vỡ
niệu đạo kèm rách trực tràng -> có máu theo gant, cơ vòng hậu môn nhão.
14. 4 trường hợp có thể xảy ra trong gãy cung chậu trước:
+ BN không có tổn thương ở niệu đạo mà chỉ có bí tiểu do phản xạ
+ Vỡ nd không hoàn toàn, di lệch ít
+ Vỡ nd hoàn toàn, di lệch nhiều
+ Vỡ nd kèm vỡ trực tràng.
15. CLS: X quang xg chậu, Echo, UCR. Ý nghĩa xét nghiệm:
+ X quang xg chậu: xác định mức độ - di lệch - vị trí của xg gãy.
+ Echo: phát hiện khối máu tụ quanh TLT hoặc BQ. Phát hiện cầu BQ (dựa vào
lượng nước tiểu tồn lưu).
+ UCR: giúp phân độ & điều trị.
16. Phân độ với UCR: 5 độ
1: đụng dập niệu đạo -> chảy máu miệng niệu đạo, hình chụp niệu đạo bình
thường.
2: tổn thương làm căng niệu đạo -> nd bị căng dãn, hình chụp nd không thấy
cản quang ra ngoài.
3: vỡ nd không hoàn toàn -> thoát thuốc cản quang ra ngoài nd tại vị trí tổn
thương, thuốc cản quang vẫn vào được BQ.
4: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu niệu đạo xa nhau < 2cm, thoát thuốc cản quang ra
ngoài nd tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang không vào được BQ.
5: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu nd đứt rời xa nhau > 2cm.
17. UCR bình thường, đặt thông niệu đạo.
18. UCR có tổn thương -> mở BQ ra da -> đặt thông niệu đạo để cầu niêm mạc
nd mọc qua chỗ tổn thương. Thực hiện dưới máy nội soi mềm có guidewire, catheter
& kỹ thuật huỳnh quang. Nếu không đặt được thông thì nội soi or mổ hở: mục tiêu làm
thẳng hàng niệu đạo. Thông mở bàng quang ra da vẫn được giữ, còn thông niệu đạo rút
sau 6 tuần.
5. CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH
TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
(thanks to BS. Lê Quang Dũng)
1. DTH: U phì đại lành tính TTL gặp ở nam > 40 tuổi.
60% ở người 50 - 60t
70% - 70t
80% - 80t
90% - 90t.
2. Dựa vào ụ núi xem xét u. Trên ụ thường u lành, dưới ụ thường u ác; u lành
không phát triển thành u ác.
3. Trong u có 3 tổ chức: mô tuyến (20%), mô cơ (20%), mô sợi (60%).
4. U phát triển 3 giai đoạn: còn bù, mất bù, có biến chứng (suy thận + BQ có túi
ngách).
5. Vùng ngoại vi chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến, nơi xuất hiện phần
lớn K tuyến tiền liệt.
6. 5 yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi: càng cao càng hay gặp UPDTTL
+ Tiền sử: gia đình có người bị UPDTTL
+ Tộc chủng: da đen > da trắng > da vàng
+ Tinh hoàn: chức năng liên quan Testosterol
+ Hoạt động tình dục.
7. 2 cơ chế sinh lý bệnh:
+ h/c tắc nghẽn: chèn ép vào niệu đạo -> tắc nghẽn cơ học
+ h/c kích thích: kích thích cảm thụ quan anpha -> phản xạ co thắt cơ trơn của
TLT, cổ BQ.
8. 7 tr/c do tắc nghẽn:
1) khó khi bắt đầu tiểu
2) phải rặn trong khi tiểu
3) dòng tiểu yếu
4) tiểu ngắt quãng
5) thời gian tiểu kéo dài
6) nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái
7) cảm giác tiểu không hết.
9. 3 tr/c do kích thích:
1) tiểu nhiều lần
2) tiểu đêm
3) tiểu gấp (không nhịn được).
10. 5 dấu hiệu của bế tắc dòng tiểu:
a - Tiểu khó: 3 dấu hiệu
1) phải rặn khi bắt đầu tiểu
2) dòng tiểu yếu
3) tiểu ngắt quãng, thời gian tiểu kéo dài.
b - Có nước tiểu tồn lưu: 2 dấu hiệu
4) tiểu xong có cảm giác tiểu chưa hết
5) phải đi tiểu trong vòng chưa đến 2 giờ.
11. Mức độ gây bế tắc của bướu TTL không phụ thuộc vào độ to của bướu mà
phụ thuộc vào:
- độ cứng của bướu, mô sợi chiếm tỉ lệ nhiều hay ít trong thành phần của bướu
- mức độ cổ BQ bị đẩy lên cao nhiều hay ít.
12. Bướu thùy giữa gây bế tắc nhiều nhất.
13. Bảng điểm triệu chứng IPSS (International Prostate Symptoms Index): áp
dụng cho trường hợp không bí đái, các triệu chứng khai thác trong tháng vừa qua.
- Dựa vào 7 đặc điểm:
1) tiểu không hết
2) tiểu sớm < 2 giờ
3) tiểu ngắt quãng
4) không nhịn tiểu được
5) dòng tiểu yếu
6) phải rặn khi bắt đầu
7) số lần tiểu trong đêm.
- Đánh giá điểm từ 0 -> 5:
0: không bao giờ
1: < 1/5 lần
2: < 1/2 lần
3: 1/2 số lần
4: > 1/2 lần
5: hầu như luôn luôn.
- Kết quả: nhẹ (0 - 7d), trung bình (8 - 19d), nặng (20 - 35).
14. Bảng điểm chất lượng cuộc sống (Quality of Life = Qol):
- Tính điểm: 0 -> 6
0: hoan nghênh
1: tốt
2: được
3: tạm được
4: khó khăn
5: khổ sở
6: không chịu được.
- Kết quả: nhẹ (1-2), trung bình (3-4), nặng (5-6).
15. Thăm trực tràng: thăm dò kích thước - hình dáng - mật độ - bề mặt, rãnh
giữa còn hay mất, đau hay không. Lợi ích:
+ ước lượng thể tích
+ xác định ung thư TLT kèm theo
+ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
16. Siêu âm trên xương mu hoặc qua trực tràng. Cho biết:
+ kích thước TTL
+ hình dáng TTL
+ hệ thống thận - tiết niệu.
17. PSA (Prostate Specific Antigen): kháng nguyên kháng K đặc biệt của bướu
TTL. Đặc điểm:
+ chỉ tầm soát khi BN có tr/c LS, xem PSA để chỉ định phẫu thuật
+ giá trị bình thường: < 4 ng/ml
+ 4 - 10 ng/ml: 25% K
+ > 10 ng/ml: > 50% K.
18. 7 yếu tố ảnh hưởng PSA:
1) tuổi
2) chủng tộc
3) thăm trực tràng
4) bí tiểu
5) nhiễm khuẩn tiết niệu
6) sinh thiết TTL
7) sau xuất tinh.
19. Các thăm dò bổ sung:
+ nước tiểu tồn dư
+ đo lưu lượng dòng tiểu
+ đo áp lực - lưu lượng dòng tiểu (đo áp lực trong BQ khi đi tiểu)
+ soi BQ
+ thăm dò đường niệu trên.
20. 6 biến chứng của BPH ( = Benign Prostatic Hypertrophy = Phì đại TTL lành
tính):
1) bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (nước tiểu tồn dư > 100ml)
2) nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm BQ, viêm TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm
thận bể thận, nhiễm trùng huyết
3) sỏi tiết niệu, do ứ đọng nước tiểu
4) túi thừa BQ
5) đái máu
6) suy thận.
21. Đề phòng hội chứng chuyển hóa trong quá trình theo dõi. Link tham khảo:
Rung nhĩ + HCCH (Albatros)
ĐIỀU TRỊ NỘI
22. Thuốc:
+ chẹn anpha - adrenergic -> trị tr/c
+ ức chế 5 anpha - reductase -> trị nguyên nhân
+ thảo mộc.
23. Chẹn anpha - adernergic:
a) nguyên lý: dãn cổ BQ & TTL mà không giảm co bóp của thân BQ.
b) nhóm thuốc:
- không chọn lọc: Phenoxybenzamine
- chọn lọc:
+ Alfuzosin (XATRAL)
+ Terazosin (HYTRIN)
+ Doxazosin (CARDURAN)
+ Tamsulosin (FLOMAX).
c) Lợi ích:
+ tác dụng nhanh, giảm 4 - 6 điểm IPSS sau 15 ngày
+ cải thiện lâu dài lưu lượng dòng tiểu & triệu chứng
+ có thể dùng dài hạn.
d) tác dụng không mong muốn:
1) hạ HA tư thế
2) chóng mặt
3) buồn nôn, nôn
4) mệt, ngủ gà
5) xung huyết mũi.
24. Alfuzosin: an toàn trên chức năng tình dục, có chỉ định trong hỗ trợ bí tiểu
cấp.
25. Ức chế 5 - anpha reductase: uống liên tục 6 tháng
a) thuốc gốc: Finasteride, Dutasteride
b) tác dụng:
+ làm cho testosteron không chuyển thành Dihydrotestosteron (DHT) -> giảm
thể tích TTL
+ có thể phối hợp với các thuốc chẹn anpha
+ tác dụng cải thiện rõ sau 6 - 12 tháng
+ ít tác dụng phụ
+ không ảnh hưởng đến chuyển hóa, lipid máu và mật độ xương
+ tốt đối với BN đái máu do BPH
+ giảm PSA 50% sau 1 năm điều trị
+ giảm khả năng tình dục.
26. MTOPS study: phối hợp chẹn anpha 1 + ức chế men 5 - anpha reductase
làm giảm sự tiến triển chỉ số IPSS là 66% (7 điểm) so với nhóm chứng sau 4,5 năm.
COMBAT study: dùng phối hợp 2 loại thuốc sau 2 năm giảm IPSS 6,2 điểm; giảm
PSA 56%, giảm kích thước TTL 26,9%.
27. Thảo dược:
a) Thuốc gốc:
+ Pygeum africanum (TADENAN)
+ Serenoa repens (PERMIXON)
+ Prostamol.
b) tác dụng:
+ giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục, ức chế hoạt động của 5 - anpha
reductase
+ có tác dụng kháng oestrogen
+ ức chế các yếu tố tăng sinh
+ ngăn chặn tổng hợp prostaglandin
+ chống viêm.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI
28. Các phương pháp:
1) Xẻ nội soi TTL
2) cắt đốt nội soi TTL
3) mổ hở.
29. Xẻ nội soi TTL. Chỉ định:
- bướu < 30g
- không có thùy giữa.
30. Cắt đốt nội soi TTL:
a) chỉ định:
1) bướu < 60g
2) BN béo phì
3) bệnh lý nội ngoại khoa đã ổn
4) ứ đọng nước tiểu tồn lưu > 100 cc
5) IPSS > 20 điểm & Qol >= 4 điểm.
b) Chống chỉ định:
1) bướu > 60g
2) viêm tấy niệu đạo hay viêm BQ
3) hẹp niệu đạo
4) viêm tinh hoàn
5) bệnh lý nội khoa đi kèm chưa ổn định.
c) ưu điểm:
+ ngày nằm viện điều tri ngắn
+ có thể cắt đốt nhiều lần
+ PT đơn giản, nhẹ nhàng, ít sang chấn
+ thích hợp cho người lớn tuổi
+ không để lại vết thương trên bụng.
d) 8 biến chứng:
1) chảy máu
2) tiểu không kiểm soát
3) hẹp niệu đạo
4) nhiễm trùng
5) thủng trực tràng hay BQ
5) ngộ độc nước
6) viêm tinh hoàn
7) rối loạn cương dương (phóng tinh ngược dòng).
31. Mổ hở (10%):
a) 5 chỉ định:
1) điều trị nội thất bại
2) bí tiểu tái đi tái lại nhiều lần
3) kèm sỏi BQ hay u BQ
4) ứ động nước tiểu tồn lưu > 100cc
5) không có bệnh lý nội khoa.
b) các phương pháp:
+ đường ngã BQ (Freyer)
+ đường sau xg mu (Milin)
+ đường cạnh xg mu
+ đường hồi âm.
c) 6 biến chứng:
1) chảy máu
2) nhiễm trùng
3) dò nước tiểu
4) tiểu không kiểm soát
5) suy thận
6) hẹp niệu đạo do đặt sonde lâu ngày.
6. CHẤN THƯƠNG THẬN
8 câu hỏi:
1) cuống thận (P), (T): cuống nào dài hơn?
2) TM SD (T) đổ về đâu? (P) đổ về đâu?
3) khi nào chụp MSCT thận?
4) MRA có giá trị hơn MSCT khi nào?
5) khi nào chụp UPR?
6)khi nào làm scintigraphy?
7) chia độ CTT theo American?
8) điều trị CTT độ 3 American, làm gì?
Trả lời
1) cuống thận (P), (T): cuống nào dài hơn?
-> cuống thận (T): dài hơn, dễ đứt cuống do 'cơ chế giật', CT gián tiếp nhiều
hơn.
2) TM SD (T) đổ về đâu? (P) đổ về đâu?
-> TMSD: (T) đổ vào TM thận, (P) đổ vào TM chủ bụng. (vì vậy, áp lực trong
tinh hoàn (T) cao hơn (P) ).
3) khi nào chụp MSCT thận?
-> CTT độ 2.
MSCT = multi-slice computed tomography (CT nhiều lát cắt có dựng hình)
4) MRA có giá trị hơn MSCT khi nào?
-> MRA = Magnetic Resonance Angiography (chụp mạch máu bằng cộng
hưởng từ hạt nhân). Chỉ định: CTT echo bình thường, echo Doppler thấy có vùng thiếu
máu. (CT không cho thấy rõ phình ĐM).
5) khi nào chụp UPR?
-> UPR (X quang niệu quản bể thận ngược dòng)
Được tiến hành bằng soi bàng quang, tìm lỗ niệu quản bên định chụp luồn ống
thông lên niệu quản, bơm thuốc 12 – 15 ml tốt nhất là bơm theo dõi trên màn huỳnh
quang. Chụp những phim ở những hình ảnh cần thiết.
Chụp UPR là thủ thuật dễ gây nhiễm trùng, đặc biệt trong những trường hợp tắc
nghẽn. Do vậy đòi hỏi phải tuyệt đối vô khuẩn.
Chỉ định trong những trường hợp:
1) Khi chụp UIV thận không ngấm thuốc hoặc hình ảnh bể thận, niệu quản
không rõ.
2) Cần tìm các lỗ rò lưu thông từ thận sang đường bạch huyết.
6)khi nào làm scintigraphy?
-> Chụp xạ hình thận (scintigraphierénale): DMSA; DTPA sẽ phát hiện được
sẹo thận và đánh giá được độ lọc cầu thận. Chỉ định cắt thận khi chức năng thận giảm
dưới 10- 15%
7) chia độ CTT theo American?
-> Phân loại Chấn thương thận theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ
(American Association for the surgery of trauma grading system).
I. Dập thận. Tiểu máu (vi, đại thể), các xét nghiệm khác về thận bình thường
II. Máu tụ.
+ dưới vỏ bao, không lan rộng & không rách chủ mô thận
+ quanh thận nhưng không lan rộng ở hốc thận sau phúc mạc.
III. Rách thận. < 1cm độ sâu, rách chủ mô từ vỏ thận, không có thoát nước tiểu.
IV. Rách thận.
+ > 1cm độ sâu, rách chủ mô từ vỏ thận, không có rách hệ đài bể thận hoặc
thoát nước tiểu.
+ Rách chủ mô thận rộng cảvỏ - tủy thận & hệ thống đài bể thận.
V. Mạch máu.
+ Tổn thương ĐM chính ở thận, hoặc TM thận, có gây chảy máu.
+ thận vỡ nát hoàn toàn.
+ tổn thương đứt rốn thận, thiếu cung cấp máu nuôi thận.
8) điều trị CTT độ 3 American, làm gì?
-> Nghỉ ngơi tuyệt đối. Bù nước điện giải. Cho kháng sinh. Tránh tăng áp lực ổ
bụng (ho -> giảm ho, trừ Hen cho thuốc tan đờm; bón -> chống táo bón.. ).
