Hen phế quản
Trình bày các câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai cơn khó thở mức độ trung bình
2. Chẩn đoán phân biệt
3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ
4. Biến chứng của HPQ...
Hen phÕ qu¶n
C©u hái:
1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: Hen phÕ qu¶n ngo¹i lai c¬n khã thë møc ®é trung b×nh
2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt?
3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ?
4. BiÕn chøng cña HPQ
5. C¸c nguyªn nh©n tö vong cña hen?
6. C¸c nhãm thuèc ®iÒu trÞ HPQ: c¬ chÕ t¸c dông, t¸c dông phô vµ mét sè biÖt d−îc hay
dïng trong l©m sµng?
7. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ HPQ?
8. §iÒu trÞ hen phÕ qu¶n ¸c tÝnh?
C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n:
1. Hen phÕ qu¶n:
L©m sµng:
- C¬n khã thë ®iÓn h×nh:
+ XuÊt hiÖn ®ét ngét
+ Khã thë ra chËm, thë rÝt lªn
+ C¬n khã thë cã thÓ tù hÕt hoÆc hÕt nhanh khi dïng thuèc gi·n phÕ qu¶n.Khi c¬n hen gi¶m bÖnh
nh©n kh¹c ra ®êm tr¸ng dÝnh gièng bét s¾n chÝn
Ngoµi c¬n nghe phæi hoµn toµn b×nh th−êng
- Kh¸m phæi cã HC phÕ qu¶n co th¾t: ran rÝt, ran ng¸y
- Trong c¬n cã HC gi·n phæi cÊp: lång ngùc c¨ng gi·n, gi¶m cö ®éng thë, gâ vang
XN:
- BC E m¸u t¨ng
- XQ:
+Trong c¬n hen: H×nh ¶nh gi·n phæi cÊp: phæi t¨ng s¸ng, gian s−ên gi·n, vßm hoµnh h¹ thÊp vµ
dÑt.
Cã thÓ cã c¸c h×nh ¶nh kh¸c(tam chøng XQ):
- Dµy thµnh phÕ qu¶n do cã sù nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n
- M¹ch m¸u nhá thon nhá kh¾p 2 phæi
- MÊt m¹ch m¸u ë vïng d−íi mµng phæi: vïng ngo¹i vi phÕ tr−¬ng c¸ch thµnh ngùc 2-4 cm
m¹ch m¸u thon nhá l¹i t¹o nªn h×nh ¶nh m¹ch m¸u th−a thít ë d−íi mµng phæi
Chøc n¨ng h« hÊp:
1
Ng. Quang toµn_DHY34
- Rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn cã håi phôc: Dung test håi phôc phÕ qu¶n: §o FEV1, sau ®ã xÞt
2 nh¸t Salbutamol liÒu 200-300µg, sau 30phót ®o l¹i nÕu FEV1 t¨ng > 15% lµ test håi phôc
phÕ qu¶n (+)
- §o cung l−îng ®Ønh(PEFR: Peak Expiratory Flow Rate): giao ®éng gi÷a s¸ng vµ chiÒu >20%
trong ngµy vµ trong tuÇn lÔ
FEV1(Forced Expiratory Volume in one second): thÓ tÝch thë ra g¾ng søc trong 1 gi©y ®Çu
tiªn khi ®o FVC(Foced Vital Capacity- Dung tÝch sèng thë m¹nh)
PEFR: Lµ l−u l−îng thë ra tèi ®a ®¹t ®−îc khi ®o FVC. Nã gi¶m trong mét sè bÖnh g©y t¾c nghÏn
®−êng thë nh− HPQ, COPD
2. ChÈn ®o¸n thÓ: Hen ngo¹i lai( hoÆc hen dÞ øng, hen Atopi)
C¸c thÓ hen: hen ngo¹i lai, néi lai, hen hçn hîp
2.1 Hen ngo¹i lai:
- Cã thÓ ®Þa dÞ øng
- Liªn quan ®Õn dÞ nguyªn
- Cã tiÒn sö dÞ øng cña gia ®×nh vµ b¶n th©n: viªm mòi dÞ øng, dÞ øng thuèc, thøc ¨n..
- Th−êng gÆp ë tuæi trÎ < 30
- XN m¸u BC E t¨ng cao
- TiÕn triÓn cÊp tÝnh, tiªn l−îng tèt
2.2 Hen néi lai(hen v« c¨n, kh«ng Atopi, hen nhiÔm khuÈn)
- Kh«ng cã thÓ ®Þa dÞ øng kh«ng liªn quan ®Õn dÞ nguyªn
- Cã tiÒn sö nhiÔm khuÈn h« hÊp: viªm xoang mòi, polÝp mòi nh−ng kh«ng cã tiÒn sö gia d×nh
m¾c bÖnh dÞ øng
- C¬n hen th−êng nÆng khuynh h−íng m¹n tÝnh ®iÌu trÞ kh«ng hÕt hoµn toµn, tiªn l−îng tèt
- Hen muén > 30 tuæi
- BC E m¸u kh«ng t¨ng
- §iÒu trÞ Ýt hiÖu qu¶ hay phô thuéc corticoid, cã khuynh h−íng trá thµnh hen dai d¼ng dÉn ®Õn
t¾c nghÏn cè ®Þnh l−u l−îng thë
2.3 Hen hçn hîp:
- Võa do dÞ øng võa do nhiÔm khuÈn
3. ChÈn ®o¸n møc ®é khã thë:
C¸c møc ®é khã thë trong hen: Ph©n chia dùa vµo 8 chØ tiªu l©m sµng vµ 3 chØ tiªu cËn l©m sµng
2
Ng. Quang toµn_DHY34
C¸c dÊu hiÖu NhÑ Trung b×nh NÆng Ngõng h« hÊp
t¹m thêi
Khã thë Khi ®i l¹i, bÖnh Khã thë khi nãi, Khi nghØ, ngåi
nh©n cã thÓ n»m thÝch ngåi chèng tay
®−îc
Lêi nãi C¶ c©u Côm tõ Tõng tõ
ý thøc Cã thÓ kÝch ®éng Th−êng xuyªn Li b× hoÆc h«n mª
kÝch ®éng
TÇn sè h« hÊp T¨ng T¨ng >30 lÇn/1’
Ho¹t ®éng c¬ h« Kh«ng th−êng Th−êng xuyªn Th−êng xuyªn VËn ®éng ngùc
hÊp phô xuyªn bông bÊt th−êng
Ran rÝt Møc ®é trung ån µo ån µo th−êng Kh«ng cã ran
b×nh, th−êng cuèi xuyªn
th× hÝt vµo
TÇn sè m¹ch < 100 l/ ph 100-120 > 120 ChËm
M¹ch ®¶o Kh«ng cã Cã thÓ cã (10-25 Th−êng xuyªn cã Kh«ng cã (gîi ý
(25mmHg) suy c¬ h« hÊp)
PEF (tèt nhÊt) > 80% 60-80% < 60%( 60mmHg < 60mmHg
PaCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg
SaO2 > 95% 91-95% < 90%
Gi¸ trÞ b×nh th−êng:
- paO2 : 80-100mmHg
- paCO2: 35-45mmHg
- SaO2: >95%
4. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n:
Dùa vµo c¸c triÖu chøng tr−íc khi ®iÒu trÞ. Chia c¸c giai ®o¹n:
- Giai ®o¹n 1: NhÑ c¸ch qu·ng
- Giai ®o¹n 2: nhÑ kÐo dµi
3
Ng. Quang toµn_DHY34
- Giai ®o¹n 3: hen dai d¼ng trung b×nh
- Giai ®o¹n 4: Hen nÆng dai d¼ng
Giai ®o¹n 1:
- C¸c triÖu chøng ng¾n kh«ng kÐo dµi xuÊt hiÖn c¸ch qu·ng 1lÇn/tuÇn
- TriÖu chøng l©m sµng dai d¼ng ph¶i sö dông thuèc chÑn β2 hµng ngµy
- FEV1 hoÆc PEFR tõ 60-80% lý thuyÕt
- PEFR giao ®éng s¸ng chiÒu > 30%
Giai ®o¹n 4:
- C¬n hen dµy xuÊt hiÖn th−êng xuyªn
- TriÖu chøng l©m sµng kÐo dµi
- Hay cã c¬n hen ban ®ªm
- H¹n chÕ ho¹t ®éng thÓ lùc
- TiÒn sö ®· cã c¬n hen nÆng ®e do¹ tÝnh m¹ng
- FEV1 ≤ 60% lý thuyÕt
- PEFR giao ®éng > 30%
C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
1. T¾c nghÏn ®−êng thë trªn do u chÌn Ðp hoÆc hÑp khÝ qu¶n do u: thë vµo rÝt( tiÕng Tridor), Ýt
®¸p øng víi thuèc gi·n phÕ qu¶n, soi phÕ qu¶n hoÆc chôp CT cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
2. DÞ vËt phÕ qu¶n: hay gÆp ë trÎ em chÈn ®o¸n b»ng soi phÕ qu¶n
3. COPD: Rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn kh«ng håi phôc(test salbutamol ©m tÝnh)
4
Ng. Quang toµn_DHY34
4. KhÝ phÕ thòng ®a tiÓu thuú: Khã thë th−êng xuyªn, m«i hång, phæi kh«ng cã ran, RLTK t¾c
nghÏn kh«ng håi phôc
5. U lµnh tÝnh khÝ phÕ qu¶n: XQ, soi phÕ qu¶n vµ sinh thiÕt
6. Hen tim(phï phæi kÏ do suy tim): c¬n khã thë ban ®ªm xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n hÑp khÝt van 2
l¸ hoÆc suy tim tr¸i
7. NghÏn t¾c ®m phæi: khã thë, ®au ngùc d÷ déi, xuÊt hiÖn ®ét ngét ë ng−êi viªm tÜnh m¹ch chi
d−íi hoÆc suy tim. Nghe phái cã ran phÕ qu¶n. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp x¹ nhÊp nh¸y
th«ng khÝ vµ dßng m¸u phæi vµ chôp ®éng m¹ch phæi
8. HC t¨ng th«ng khÝ phæi: Hay gÆp ë bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ph©n ly(Hysteria), hÝt ph¶i chÊt
kÝch thÝch nh− NH3,, clo...
9. Trµn khÝ mµng phæi: §au ngùc d÷ déi, khã thë c¶ 2 th×, tam chøng Galliard, XQ h×nh ¶nh
TKMP
1- 4 chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen thÓ khã thë liªn tôc
5- 9 chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen thÓ khã thë kÞch ph¸t
C©u 3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ
Gi¶i phÉu bÖnh lý cña HPQ
- Th©m nhiÔm nhiÒu tÕ bµo viªm ë niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c PQ, thµnh phÕ qu¶n bÞ x¾p xÕp
l¹i gi¶i phÉu, t bµo biÓu m« phÕ qu¶n bÞ trãc vÈy
- Trong c¸c PQ bÞ co th¾t cã c¸c côc nhÇy lµ ¸c chÊt nhÇy cã protein t¹o nªn g©y t¾c nghÏn c¸c
tiÓu PQ tËn cïng vµ xÑp phæi d−íi ph©n thuú; C¸c tb Goblet t¨ng s¶n, mµng nÒn dÇy lªn, niªm
m¹c PQ phï nÒ th©m nhiÔm E
- Cã 3 biÕn ®æi chÝnhc ¶u HPQ thÊy râ nhÊt ë c¸c PQ ®−êng kÝnh 3-5mm:
+ Côc nhÇy qu¸nh
+ Dµy mµng nÒn
+ Th©m nhiÔm E ë thµnh PQ
BÖnh sinh hen phÕ qu¶n
* T¨ng tÝnh ph¶n øng phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu: DÞ nguyªn ®ét nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng h« hÊp
lµm cho ph¶n øng phÕ qu¶n t¨ng lªn
I- C¬ chÕ thÓ dÞch:
Trong bÖnh sinh cña HPQ cã sù tham gia cña nhiÒu yÕu tè mµ quan träng lµ c¸c tÕ bµo viªm:
Mastocyt, E, ®¹i thùc bµo, lympho T, tÐ bµo biÓu m« phÕ qu¶n, N, nguyªn bµo sîi, neuron, gi¶i
phãng c¸c trung gian ho¸ häc viªm; c¸c chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh peptid, c¸c mèi t−¬ng t¸c trong
®¸p øng viªm d−íi sù kiÓm so¸t vµ ®iÒu phèi bëi: cytokin, c¸c ph©n tö kÕt dÝnh
5
Ng. Quang toµn_DHY34
HËu qu¶ lµ xuÊt hiÖn co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n nãi lªn sù mÊt c©n b»ng ®iÒu chØnh thÇn kinh tù ®éng
vµ sù ho¹t ®éng dÞ th−êng cña c¬ tr¬n phÕ qu¶n
1. TÕ bµo viªm vµ trung gian ho¸ häc viªm
TÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng ra c¸c trung gian ho¸ häc viªm. TÕ bµo viªm quan träng nhÊt lµ E,
tÕ bµo Mast, lympho T, ®¹i thùc bµo. C¸c tÕ bµo viªm t¸c dông trùc tiÕp lªn c¬ tr¬n phÕ qu¶n, g©y
ph¶n øng viªm, co th¾t phÕ qu¶n, phï nÒ vµ hÑp phÕ qu¶n
* B¹ch cÇu ¸i toan: E lµ mét tÕ bµo chñ chèt cña viªm ®−êng thë ë HPQ alf hen dÞ øng hay
kh«ng dÞ øng cã ®éc tÝnh ®èi víi biÓu m« PQ gãp phÇn lµm t¨ng ®¸p øng PQ kh«ng ®Æc hiÖu.
- E biÖt ho¸ d−íi sù kiÓm so¸t cña c¸c yÕu tè t¨ng tr−ëng nh− GM-CSF råi ®−îc ho¹t ho¸ d−íi t¸c
dông cña cytokin mµ quan träng nhÊt lµ IL-5.
- E s¶n sinh ra c¸c dÉn xuÊt cña acid arachidonic nh− PAF, LCB4, LTC4 bëi vËy nã tham gia vµo
hiÖn t−îng co th¾t phÕ qu¶n lµm t¨ng tÝnh thÊm m¹ch m¸u, nã cßn tiÕt ra nhiÒu cytokin nh− IL-1, IL-
3, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNFα, IL-4. TÊt c¶ c¸c trung gian ho¸ häc nµy ®Òu cã ®éc tÝnh riªng
®èi víi biÓu m«, g©y co th¾t vµ phï nÒ phÕ qu¶n vµ cã kh¶ n¨ng thu hót hãa häc ®èi víi c¸c quÇn thÓ
tÕ bµo kh¸c, cuèi cïng lµm cho PQ t¾c nghÏn vµ t¨ng ph¶n øng
- E còng s¶n xuÊt c¸c yÕu tè g©y ho¹t ho¸ tiÓu cÇu ®Æc biÖt khi nã vµ ®¹i thùc bµo cïng ho¹t ho¸ th×
sÏ s¶n xuÊt ra mét l−îng lín PAF(platelet activating factor)
- E chøa protein c¬ b¶n chÝnh(MBP) ®éc tÝnh ®èi víi tÕ bµo biÓu m«, tû lÖ MBP ë ®êm song song víi
víi E t¨ng vµ møc ®é nÆng cña hen. Trong hen PQ ®¹i thùc bµo gi¶i phãng ra PAF kÝch thÝhc vµ lµm
vì h¹t E do ®ã E tiÕt ra MBP(major basic protein) vµ ECP(eosinophil cationic protein-protein cation
b¹ch cÇu ¸i toan) vµo trong ®−êng thë. C¸c protein ®éc tÝnh nµy lµm cho rung mao ngõng ®Ëp vµ
niªm m¹c phÕ qu¶n trãc vÈy, g©y nªn tæn th−¬ng biÓu m« phÕ qu¶n ®Ó duy tr× hen dai d¼ng m¹n tÝnh
* Lympho T ho¹t ho¸ cã t¸c dông thu hót ho¸ häc ®èi víi E th«ng qua IL-2 lµm t¨ng biÓu thÞ Mac 1
vµ VLA-4 trªn E. Bëi c¬ chÕ phô thuéc vµo IL_4 nªn nã lµm t¨ng biÓu htÞ VCAM-1 trªn tÕ bµo néi
m«; VCAM-1 g¾n víi VLA-4 cã mÆt cña E råi dÉn ®Õn kÕt dÝnh vµ di chuyÓn riªng ®è víi E vµo m«
phÕ qu¶n
* TÕ bµo Mast:
- TÕ bµo Mast lµ tÕ bµo khëi x−íng ph¶n øng dÞ øng cã mÆt ë kh¾p ®−êng h« hÊp nh−ng chiÕm −u thÕ
ë d−íi niªm m¹c phÕ qu¶n vµ d−íi mµng nÒn. §a sè tÕ bµo Mast cña phæi lµ ë niªm m¹c. ë ng−êi hen
PQ tÕ bµo mast t¨ng, ®Æc ®iÓm chÝnh lµ ë bÒ mÆt tÐ bµo mast cã c¸c thù c¶m thÓ cña IgE, mçi tÕ bµo
cã th cè ®Þnh hµng ngµn ph©n tö IgE. Sau khi mÉn c¶m vµ ho¹t ho¸ do g¾n kh¸ng nguyªn th× gi¶i
phãng ra c¸c trung gian ho¸ häc nh− histamin vµ míi h×nh thµnh c¸c cytokin
- TÕ bµo mast lµ bÓ chøa trung gian ho¸ häc tÝch luü vµ bµi tiÕt ra cytoin nh− IL-3, 4, 5, 6, 8, GM-CSF
vµ TNFα, IL-3, IL-4 lµm cho b¹ch cÇu −u kiÒm(B) dÔ t¨ng s¶n vµ tr−ëng thµnh.
6
Ng. Quang toµn_DHY34
IL-5: dÉn ®Õn sù biÖt ho¸ vµ tr−ëng thµnh cña E, céng t¸c víi IL-4 lµm t¨ng biÓu thÞ VCAM-1 trªn tÕ
bµo néi m« t¹o ®iÒu kiÖn cho E tõ tuÇn hoµn ®i vµo niªm m¹c phÕ qu¶n dÔ dµng
- Sù mÊt h¹t cña tÕ bµo Mast lµ hiÖn t−îng liªn tôc trong ®−êng thë ë ng−êi hen mµ gi¶i phãng
histamin l¹i rÊt quan rtäng v× t−¬ng quan víi ph¶n øng phÕ qu¶n t¨ng qu¸ møc
- YÕu tè tÕ bµo mÇm(Stem cell factor, SCF) ®iÒu hoµ sù ho¹t ho¸ cña tÕ bµo Mast
- Sau khi tÕ bµo mast vµ b¹ch cÇu −a kiÒm(thÓ l−u hµnh cña tÕ bµo mast) ho¹t ho¸ th× acid archidonic
sÏ gi¶i phãng ra tõ lipid mµng do t¸c ®éng cña phospholipase A2. Sau ®ã acid arachidonic ®−îc
chuyÓn ho¸ theo 2 con ®−êng
+ §−êng lipooxygenase t¹o c¸c leucotren C4, D4, E4
+ §−êng cyclooxygenase t¹o ra c¸c PG
Cã 2 týp trung gian ho¸ häc:
+ Con ®−êng chñ yÕu: TiÒn h×nh thµnh ë trong c¸c h¹t bµi tiÕt tÕ bµo: histamin, ECF-A, NCF-A, c¸c
gèc tù do, Calci ®i vµo tÕ bµo ®Ó gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc tiÒn h×nh thµnh vµo m«i tr−êng
ngo¹i bµo
+ Thø yÕu: LTC4, D4, E4, c¸c PG
ë giai ®o¹n cÊp tÝnh sù gi¶i phãng histamin, PGD2 vµ LTC4 g©y ra co th¾t phÕ qu¶n, phï nÒn vµ t¨ng
tiÕt nhÇy ®−êng thë.
- Mét sè trung gian ho¸ häc cña tÕ bµo mast nh− histamin, PAF, LTB4 ®Òu lµ ho¸ øng ®éng ®èi víi E
* B¹ch cÇu −a kiÒm
B chØ s¶n xuÊt ra LTC4, cã thÓ tham gia vµo ®¸p øng henmuén, nh−ng còng cã thÓ gi¶i phãng men
gièng nh− Kallikrein men nµy t¹o ra kinin(bradykinin)
* TÕ bµo lympho
- C¸c cytokin do tÕ bµo lympho T s¶n xuÊt kh¸c nhau tuú theo hen dô øng(tû lÖ IL-4, IL-5 t¨ng cao)
hoÆc hen kh«ng dÞ øng (IL-2 IL-5 −u thÕ). V× lympho T s¶n xuÊt ra mét d·y c¸c cytokin nªn cã thÓ
®iÒu khiÓn c¸c tÕ bµo kh¸c ho¹t ho¸, cã vai trß ®iÒu hoµn ®Çu tiªn cña hÖ thèng miÔn dÞch. ë niªm
m¹c PQ sè l−îng tÕ bµo lympho T ho¹t ho¸ cã liªn quan víi sè l−îng E vµ møc ®é ®¸p øng phÕ qu¶n
- Lympho T cã vai trß quan träng trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ v× tham gia ®iÒu hoµ tæng hîp IgE
vµ ph¸t triÓn ph¶n øng viªm trong HPQ ®Æc biÖt lµ hen dÞ øng, gi÷ vai trß chñ chèt trong th©m nhiÔm
viªm ë niªm m¹c PQ
- C¸c tÕ bµo lypho B d−íi t¸c ®éng cña c¸c interleukin 4 vµ 5 sÏ chuyÓn thµnh plasmocyt råi tÕ bµo
nµy s¶n xuÊt ra IgE.
- Trong bÖnh dÞ øng lymphokin do tÕ bµo Th2 gi¶i phãng nh− IL-4 lµm t¨ng biÓu thÞ VCAM-1 ë trªn
tÕ bµo néi m«. C¸c tÕ bµo lympho B d−íi t¸c ®éng cña c¸c IL-4 vµ 5 sÏ chuyÓn thµnh t−¬ng bµo råi tÕ
bµo nµy s¶n xuÊt ra IgE.
- §èi víi viªm dÞ øng 2 tiÓu quÈn thÓ Th1 vµ Th2 øc chÕ lÉn nhau:
7
Ng. Quang toµn_DHY34
C¸c tÕ bµo TCD4+ chia ra 2 líp theo chøc n¨ng ®ã lµ c¸c tÕ bµo Th1 s¶n xuÊt ra IL-2, TNFα vµ tû lÖ Ýt
h¬n I:-4, IL-5 vµ lymphotoxin liªn ®íi ®Õn ph¶n øung t¨ng c¶m muén cßn Th2 s¶n xuÊt ra Il-4, Il-5,
IL-6, IL-10 vµ Ýt h¬n IL-2, INF-γ. C¶ 2 týp Th1 vµ Th2 ®Òu bµi tiÕt ra IL-3 vµ GM-CSF(granulocyte
macrophage colony stimulatin factor). Lympho Th2 hç trî viªm dÞ øng, t¨ng c−êng tÕ bµo mast vµ E.
ChÝnh lympho líp Th2 t¹o nªn tiÓu quÇn th chiÕm −u th trong hen dÞ øng.
* B¹ch cÇu trung tÝnh N: biÓu m« phÕ qu¶n gi¶i phãng ra yÕu tè ho¸ øng ®éng lipid cã t¸c dông
chiªu mé vµ ho¹t ho¸ N ®Ó bµi tiÕt ra trugn gian ho¸ häc
* §¹i thùc bµo:
- Trong HPQ sè l−îng §TB l−u hµnh vµ M trong n−íc röa PQ t¨ng lªn . ë PQ M lµ mét nguån
cytokin, cã mét tû lÖ cao c¸c gèc oxy tù do ®¹i thùc bµo gi¶iphãng t−¬ng quan víi møc ®é nÆng cña
hen vµ sè l−îng trong n−íc röa phÕ nang
- Cã c¸c TCT mµng g¾n víi IgE, khi dÞ nguyªn g¾n vµo IgE th× kÝch thÝch ®¹i thùc bµo gi¶i phãng ra
nhiÒu trugn gian ho¸ hcä nh− leucotrien, PG, PAF. C¸c kÝch thÝch kh«ng ®Æc hiÖu còng cã thÓ lµm
cho ®¹i thùc bµo gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc viªm nh− PAF ch¼ng h¹n
- Ph¶i cã sù céngt¸c cña lympho T vµ ®¹i thùc bµo th× lympho B míi chuyÓn thµnh plasmocyte ®Ó tiÕt
IgE
* Chuçi ®¬n nh©n/ ®¹i thùc bµo vµ tÕ bµo sîi nh¸nh(dendritis cell)
- Mét tÕ bµo gäi lµ tÕ bµo tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn lµ monocyte, ®¹i thùc bµo hoÆc lympho B, chñ yÕu
lµm bïng næ c¬n HPQ lµ c¬ chÕ mÉn c¶m trung −¬ng víi sù hÖn diÖn cña IgE c ®inh lªn c tÕ bµo kh¸c
nhau. ë vÞ trÝ ¸i tÝnh cao íi IgE( vÞt rÝ Fc epsilon R1) ®ã lµ t bµo mast vµ b¹ch cÇu −a kiÒm nh−ng IgE
cßn c ®Þnh lªn c¶m thôc ¸i tÝnh th©p cña monocyte ®¹i thùc bµo b¹ch cÇu ¸i toan vµ ¸c tiÓu cÇu
- §¹i thùc bµo lµ mét tÕ bµo ®iÒu hoµ th«ng qua kh¶ n¨ng tiÕt ra yÕu tè ho¸ øng ®éng ¶nh h−ëng ®Õn
ho¹t ho¸ cña lympho T(PAF-acether vµ LTB4),®¹i thùc bµo cã th chiªu mé E vµ N vµo niªm m¹c
®−êng thë. Vµ chuçi ®¬n nh©n/ ®¹i thùc bµo ®iÒu hoµ ®¸p øng cña lympho T
* TÕ bµo biÓu m«:
- TÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n trong HPQ bÞ tæn th−¬ng sím vµ sù trãc vÈy vµ ph¬i trÇn ra t−¬ng quan
víi ph¶n øng PQ t¨ng qu¸ møc. Nã gi¶i phãng ra acid 15-hydroxyeicosatetranoic(15-HªT), PGE2,
LTC4, LTB4 g©y viªm vµ lµm ®øt ®o¹n niÓu m« PQ nh−ng tæn th−¬ng chñ yÕu lµ do ®éc tÝnh cña
MBP, ECP mµ E tiÕt ra
- ë ng−êi HPQ biÓu thÞ NO syntherase gia t¨ng do tÕ bµo biÓu m« g©y nen víi ®Ëm ®é cao th× NO g©y
®éc tÕ bµo biÓu m« ®−êng thë
- TÕ bµo biÓu m« biÓu thÞ mét sè ph©n tö bÒ mÆt nh− HLA-DR, ICAM-1, CD23 lµm gia t¨ng hen, nã
cßn cã vai trß tham gia tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn(HLA-DR)
- TÕ bµo biÓu m« cã nhiÒu GM-CSF vµ lµ 1 nguån quan träng cña yÕu tè t¨ng tr−ëng(GF) ë phÕ qu¶n.
8
Ng. Quang toµn_DHY34
* TiÓu cÇu vµ yÕu tè ho¹t ho¸ tiÓu cÇu(PAF) lµ mét phospholipid gi¶i phãng ra tõ tÕ bµo mast, b¹ch
cÇu −a kiÒm, ®¹i thùc bµo, tiÓu cÇu, N, E, cã t¸c dông lµm kÕt vãn tiÓu cÇu vµ g©y co th¾t PQ ®ång
thêi lµm cho c¸c men lysosom vµ c¸c gèc oxy gi¶i phãng ra tõ N vµ ®¹i thùc bµo . PAF kÕt hîp víi
mét lo¹t ho¹t tÝnh sinh häc kh¸c lµ vÊn ®Ò quan träng trong bÖnh sinh cña hen v× cã thÓ ph¸t triÓn tÝnh
t¨ng ph¶n øng phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu.
- TiÓu cÇu Ýt cã vai trß trong HPQ, nã gi¶i phãng yÕu tè tiÓu cÇu4(PF-4) cã t¸c dông thu hót ho¸ häc
m¹nh ®íi víi E. Nã còng cã th s¶n xuÊt ra PAF vµ yÕu tè gi¶i phãng histamin vµ lµm cho E t¨ng
c−¬ng gi¶i phãng LTC4, MBP.
2. C¬ chÕ chiªu mé tÕ bµo viªm trong hen
- C¸c tÕ bµo tÝch luü ë ®−êng thë ng−êi hen liªn quan ®Õn c¬ chÕ t−¬ng t¸c gi÷a c¸c ph©n tö kÕt dÝnh
kh¸c nhau vµ sù nhËn d¹ng c¸c yÕu tè ho¸ øng ®éng. TÕ baomst s¶n xuÊt ra nhiÒu cytokin ®Ó duy tr×
®¸p øng viªm. Nh−ng nhiÒu tý tÕ bµo viªm ë hen còng ho¹t ho¸ gi¶i phãng ra nhiÒu cytokin ®Ó duy tr×
tr¹ng th¸i viªm b»ng c¸ch chiªu mé c¸c tÕ bµo viªm tõ tuÇn hoµn ®Õn ®−êng thë
* TÕ bµo néi m« vµ ph©n tö kÕt dÝnh
- TÕ bµo néi m« cã thÓ s¶n xuÊt ra c¸c t¸c nhanh vËn m¹ch vµ tiÒn viªm, tham gia vµo ho¹t ho¸ tÕ bµo
viªm liªn quan ®Õn chiªu mé BC qua trung gian c¸c ph©n tö kÕt dÝnh. TÕ bµo néi m« gi¶i phãng ra
PAF, mét sè cytokin vµ s¶n xuÊt LTC4, LTD4 g©y nªn co th¾t phÕ qu¶n vµ gi·n m¹ch, nã còng cã thÓ
gi¶i phãng GM-CSF, GCSF, IL-1, IL-6, chemokin nh− IL-8, MCP(monocyte chemotactic protein,
protein ho¹t ho¸ øng ®éng b¹ch cÇu ®¬n nh©n) vµ RANTES(yÕu tè ®iÒu hoµ h¹ot ho¸ cña tÕ bµo T
b×nh th−êng biÓu thÞ vµ bµi tiÕt). Nh−ng IL-8 vµ RANTES võa lµ ho¸ øng ®éng cña lympho T vµ cña
E
- TÕ bµo néi m« tham gia phÇn lín vµo hiÖn t−¬ng chiªu mé BC trong ph¶n øng dÞ øng biÓu thÞ ë bÒ
mÆt ph©n tö kÕt dÝnh nh− ICM-1 hoÆc E-selectin, VCAM-1(vascular cell adhesion molecular1- ph©n
tö kÕt dÝnh tÕ bµo m¹ch m¸u-1) do sau khi c¶m øng
- C¸c ph©n tö kÕt dÝnh nµy liªn ®íi ®Õn di chuyÓn BC tõ dßng m¸u ®Õn niªm m¹c cña VLA-4 lµ chç
dÝnh nèi c¶u VCAM-1, ®iÒu nµy cho thÊy th©m nhiÔm niªm m¹c phÕ qu¶n bëi E cã tÝnh ®Æc hiÖu mµ
N kh«ng cã
- ë ng−êi HPQ trhÊy biÓu thÞ ICAM-1 vµ E-selectin, VCAM-1 ®Òu t¨ng lªn ë néi m« niªm m¹c phÕ
qu¶n.
- T¨ng biÓu thÞ ICAM-1, VCAM-1, E-selectin lªn tÕ bµo néi m« diÔn ra song song víi th©m nhiÔm
b¹ch cÇu ¸i toan
+ ICAM-1, 2, 3 lµ c¸c thµnh phÇn cña siªu hä gen cña globulin miÔn dÞch. BiÓu htÞ ICAM-1 gia t¨ng
ë néi m« m¹ch m¸u, chç vÞ trÝ viªm cã thÓ do IL-1, TNFα vµ INFγ g©y ra.
3. C¸c trung gian ho¸ häc viªm:
9
Ng. Quang toµn_DHY34
Cã rÊt nhiÒu nh− histamin, leucotrien, PG, thromboxan, PAF, bradykinin, tachykinin, c¸c gèc
oxy(peroxyd, hydrogen, H2O2), anaphylatoxin, endothelin, cytokin, yÕu tè t¨ng tr−ëng… t¸c dông lµ:
g©y co th¾t phÕ qu¶n, lµm xuÊt tiÕt huyÕt t−¬ng, t¨ng tiÕt nhÇy, t¨ng ph¶n øng ®−êng thë vµ lµm cho
cÊu tróc cña phÕ qu¶n thay ®æi
- G©y ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm: c¸c cytokin, PAF, LTB4
- G©y co th¾t phÕ qu¶n: histamin, PGD2, PGF2, Thromboxan, bradykinin, endothelin
- G©y tho¸t vi m¹ch: PAF, bradykinin
* Cytokin
- YÕu tè tÕ bµo mÇm(SCF=stem cell factor) lµ mét cytokin tiÒn viªm quan träng cã t¸c dông ®iÒu hoµ
ho¹t ho¸ cña tÕ bµo mast
Cytokin lµ trung gian ho¸ häc peptid do c¸c tÕ bµo viªm gi¶i phãng ra lµ nh÷ng protein tÝn hiÖu
ngo¹i bµo. §· x¸c ®Þnh h¬n 50 lo¹i cytokin; cytokin nµy kÝch thÝch c¸c cytokin kh¸c gi¶i phãng tõ
c¸c tÕ bµo kÕ cËn; nh−ng t¸c dông cña mét cytokin phô thuéc vµo sù cã mÆt cña c¸c cytokin kh¸c do
®ã mçi cytokin lµ mét phÇn tö cña m¹ng cytokin phøc t¹p thùc hiÖn c¬ chÕ giao l−u c¸c tÕ bµo viªm
Cytokin gi÷ vai trß chñ chèt trong viªm m¹n tÝnh ®−êng thë ë hen c¸c cytokin Il-4, 5,1,3,8,
interferon g©mm ho¹t ho¸ t¨ng s¶n xuÊt tÕ bµo viªm
* Chemokin: TNF alpha vµ IL-1beta lµ chÊt kÝch thÝch m¹nh biÓu thÞ gien IL-8 ë tÕ bµo biÓu m«
phÕ qu¶n, ®Òu cã t¸c dông thu hót ho¸ häc nªn gäi lµ chemokin beta, chia ra chemokin alpha(IL-8) vµ
c¸c chemokin β(VD: RANTES= relased by activated normal cell expressed and secreted= ®iÒu hoµ
ho¹t ho¸ cña tÕ bµo T b×nh th−êng biÓu thÞ vµ bµi tiÕt)
- GM-CSF(yÕu tè kÝch thÝch côm ®¹i thùc bµo b¹ch cÇu h¹t): do ®¹i thùc bµo, E, lympho T, tÕ bµo
biÓu m« s¶n xuÊt
- TNF alpha: do ®¹i thùc bµo s¶n xuÊt, tÕ bµo mast, b¹ch cÇu ¸i toan, tÕ bµo biÓu m« s¶n xuÊt
- TNF -β: gäi lµ lymphokin do lympho s¶n xuÊt lµ mét trung gian ho¸ häc khëi ph¸t viªm m¹n tÝnh
b»ng ho¹t ho¸ bµi tiÕt cytokin tõ mét lo¹t tÕ bµo ë phÕ qu¶n
- IFN-γ do lympho Th1 s¶n xuÊt cã t¸c dông ®iÒu hoµ miÔn dÞch ®èi víi nhiÒu tÕ bµo vµ øc chÕ tÕ bµo
Th2 nh−ng IFN-γ cã thÓ cã t¸c dông tiÒn viªm, lµm cho biÓu m« phÕ qu¶n ho¹t ho¸ ®Ó gi¶i phãng
cytokin vµ biÓu thÞ c¸c ph©n tö kÕt dÝnh
- C¸c yÕu tè t¨ng tr−ëng GF(growth factor) do ®¹i thùc bµo, E, tÕ bµo néi m« vµ tÕ bµo biÓu m«,
nguyªn bµo sîi gi¶i phãng. GF lµm t¨ng s¶n xuÊt tÕ bµo Goblet vµ m¹ch m¸u ë niªm m¹c phÕ qu¶n
®©y lµ ®Æc ®iÓm cña viªm m¹n tÝnh öo PQ ng−êi hen
M¹ng cytokin ë hen
C¸c cytokin cã vai trß toµn diÖn trong ®iÒu phèi vµ duy tr× viªm ë hen, kÝch thÝch lympho B t¨ng
s¶n xuÊt ra IgE ®Æc hiÖu vµ còng cã vai trß tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn
10
Ng. Quang toµn_DHY34
- §¹i thùc bµo ë phÕ qu¶n lµ mét nguån cña ®ît sãng cytokin thø nhÊt nh− IL-1, TNF -α, IL-6 gi¶i
phãng ra khi tiÕp xóc víi dÞ nguyªn ®−êng h« hÊp th«ng qua c¸c TCT Fc epsilon Rll. C¸c cytokin nµy
t¸c dông lªn tÕ bµo biÓu m« ®Ó tiÕp tôc gi¶i phãng ®ît cytokin thø 2 nh− GM-CSF, IL-8, RANTES ®Ó
khuyÕch ®¹i ®¸p øng viªm råi dÉn tíi mét gißng E ®Ó l¹i gi¶i phãng ra nhiÒu cytokin tiÕp theo
- C¸c cytokin nh− TNF -α, IL-1 lµm t¨ng biÓu thÞ ph©n tö kÕt dÝnh nh− ICAM-1 ë biÓu m« phÕ qu¶n
gãp phÇn lµm kÕt dÝnh b¹ch cÇu ë bÒ mÆt phÕ qu¶n
Cytokin cã t¸c dông ®iÒu hoµ ®èi víi biÓu thÞ ph©n tö kÕt dÝnh
* C¸c trung gian ho¸ häc kh¸c:
- C¸c gèc oxy tù do(do ®¹i thùc bµo s¶n xuÊt cã ®éc tÝnh ®èi víi tÕ bµo l«ng), Adenosin(co th¾t phÕ
qu¶n m¹nh), endothelin-1(ET-1)(co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n kÐo dµi), oxyd nitric(1 trugn gian ho¸ häc
viªm, lµ chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh ë phÕ qu¶n); c¸c men g©y viªm (tryptase, chymase cña tÕ bµo
mast; elastase cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh); trung gian ho¸ häc thÇn kinh)chÊt P, c¸c peptid thÇn
kinh)
4. T¸c dông cña viªm lªn c¸c tÕ bµo ®Ých:
- C¬ tr¬n phÕ qu¶n: co th¾t, ph× ®¹i, t¨ng s¶n
- BiÓu m« phÕ qu¶n trãc v¶y
- PhÕ qu¶n t¨ng tiÕt nhÇy
- X¬ ho¸ PQ
- Gi¶i phãng trung gian ho¸ häc vµ trung gian ho¸ häc bÞ gi¸ng cÊp men
- MÊt yÕu tè th− gi·n biÓu m«
- Ph¸t triÓn m¹ch m¸u
- ThÇn kinh c¶m gi¸c bÞ ph¬i trÇn
- TÕ bµo mast, ®¹i thùc bµo, tÕ bµo biÓu m«, E, N, tiÓu cÇu gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc
viªm t−¬ng t¸c víi nhau vµ kÝch thÝch c¸c ®Çu thÇn kinh h−íng t©m ®Ó t¹o nªn ph¶n x¹ axon
t¹i ch vµ ph¶n x¹ cholinergic, nhiÒu trung gian ho¸ häc thu hót c¸c tÕ bµo viªm kh¸c nh− N, E
vµo ®−êng thë. C¸c trung gian ho¸ häc viªm kÝch thÝch c¸c TCT -α hoÆc trùc tiÕp g©y co th¾t
PQ, t¨ng tiÕt nhÇy, phï nÒn niªm m¹c, tho¸t huyÕt t−¬ng m¹ch, g©y viªm niªm m¹c PQ vµ
lµm t¨ng ph¶n øng cña PQ
+ ë giai ®o¹n ®Çu: gi¶i phãng c¸c trung gian häc häc leucotrien D4, E4, C4 vµ histamin g©y co th¾t
c¬ tr¬n nh−ng leucotrien D4 quan räng h¬n histamin.Leucotrien B4 t¹o nªn hãa øng ®éng N v× cã thÓ
thu hót N vµ E tíi t¹i chç nã gi¶i phãng. Leucotrien lµ mét trugn gian hãa häc quan träng trong bÖnh
sinh cña hen
+ ë giai ®o¹n sau: gi¶i phãng ra yÕu tè ho¸ øng ®éng E, yÕu t ho¸ øng ®éng b¹ch cÇu trung tÝnh, yÕu
tè ho¹t h¸o tiÓu cÇu(PAF) ®Ó g©y viªm
11
Ng. Quang toµn_DHY34
Serotonin do c¸c tÕ abß thÇn kinh néi tiÕt d¹ dµy ruét vµ ®−êng h« hÊp s¶n xuÊt ra; trong héi
chøng Cacxinoid, ser«tnin ®−îc gi¶i phãng ®Ó g©y co th¾t phÕ qu¶n nÆng
II- C¬ chÕ thÇn kinh
ThÇn kinh tù ®éng cã 3 thµnh phÇn tham gia vµo ®iÒuchØnh ®−êng thë vµ tiÕt dÞch PQ
- HÖ phã giao c¶m th«ng qua d©y thÇn kinh phã giao c¶m(d©y X)
- hÖ thÇn kinh giao c¶m th«ng qua ®iÒu chØnh hormon cña AMPc
- HÖ NANC(hÖ thÇn kinh kh«ng adrenergic, kh«ng cholinergic) hay cßn gäi lµ hÖ NAIS(hÖ øc
chÕ kh«ng adrenergic)
1. C¬ chÕ cholinergic
ThÇn kinh h−íng t©m ë biÓu m« phÕ qu¶n cã 2 tÝp c¶m thô h−íng t©m, sîi C kh«ng cã myelin ®¸p
øng víi bradykinin; sîi A δ cã myelin ®¸p øng víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc. Sù ho¹t ho¸ cña 2 tÝp c¶m
thô nµy dÉn ®Õn ho vµ co th¾t PQ ph¶n x¹n; sîi C ë ®−êng thë cã chøa tachykinin
D©y X cã c¸c sîi thÇn kinh ®i vµo c¸c TCT ë biÓu m« PQ. Ki trung gian ho¸ häc viªm kÝch thÝch
c¸c TCT nµy th× xuÊt hiÖn ph¶n x¹ xung ®éng däc theo d©y X ®i ra, lµm gia t¨ng gi¶i phãng
achetylcholin vµ co th¾t phÕ qu¶n ph¶n x¹. KÝch thÝch phã giao c¶m lµm tiÕt chÊt nhÇy t¨ng lªn v× c¸c
tuyÕn PQ còng do phã gaio c¶m ®iÒu chØnh. Khi biÓu m« PQ bÞ tæn th−¬ng hoÆc ®Çu mót c¶m gi¸c bÞ
mÉn c¶m do trung gian ho¸ häc viªm(cytokin, c¸c PG) th× c¸c TCT nµy rÊt dÔ khëi ®éng c¬n hen. Co
th¾t PQ ph¹n x¹ cã thÓ khëi ®Øem tõ c¸c TCT c¶m gi¸c ë mòi, thanh qu¶n, thùc qu¶n.
Tr−¬ng lùc phã giao c¶m t¨ng c−êng: xuÊt hiÖn sau khi c¸c TCT kÝch thÝch ë phÕ qu¶n vµ c¸c
TCT J ë nh− m« phæi bÞ kÝch thÝch g©y nªn co th¾t PQ
2. C¬ chÕ chlinergic(tréi cholinergic hoÆc tréi adrenergic) lµ mét trong c¸c c¬ chÕ cæ ®iÓn
cua rhen PQ nh−ng c¸c thuèc kh¸ng cholinergic l¹i Ýt hiÖu qu¶ c¾t c¬n h¬n do ®ã ph¶n x¹ phã
gaio c¶m kh«ng ph¶i lµ yÕu tè quan träng duy nhÊt
3. C¬ chÕ adenergic:
ThÇn kinh adrenergic kh«ng trùc tiÕp kiÓm so¸t c¬ tr¬n PQ nh−ng cã ¶nh h−ëng ®Õn dÉn truyÒn
thÇn kinh cholinergic th«ng qua c¸c TCT beta hoÆc alph ë tr−íc chç tiÕp nèi. Khi c¶m thô beta 2 bÞ
øc chÕ th× c¬ tr¬n PQ sÏ ho¹t ®éng dÞ th−êng
Phæi nhËn c¸c thÇnkinh giao c¶m chñ yÕu qua c¸c h¹ch phô thuéc, tr−êng lùc phÕ qu¶n chÞu ¶nh
h−ëng chñ yÕu cña hÖ thÇn kinh giao c¶m. Khi c¶m thùc giao c¶m bÞ øc chÕ sÏ lµm xuÊt hiÖn co
th¾t PQ v× mÊt tr−¬ng lùc catecholamin l−u hµnh kÝch thÝch c¶m thô beta ë c¬ tim,tÕ bµo mast vµ
c¸c tuyÕn PQ
4. C¬ chÕ øc chÕ NANC :
C¸c sîi thÇn kinh cña hÖ nµy ®i cïng víi d©y X cung cÊp c¸c séi thÇn kÝnh au h¹ch cho c¬ phÕ
qu¶n, tuyÕn phÕ q¶un vµ m¹ch m¸u. ChÊt dÉn truyÒn thÇn kinh ®a peptid ruét vËn m¹ch(VIP) t¸c
12
Ng. Quang toµn_DHY34
dông lªn c¸c TCT ®Æc hiÖu ®Ó ho¹t ho¸ adnyclase lµm t¨ng AMPc néi bµo, VIP xuÊt hiÖn ë c¸c thn
kinh ®−êng thë vµ bÞ tËt khuyÕt trong HPQ
Sù gi¶i phãng c¸c peptid thÇn kinh cña hÖ NANC lµ hËu qu¶ cña ph¶n x¹ axon t¹i chç nh−
tachukinin: chÊt P, NKA(neurokinin A), NBK(neurokinin B); oxyd nitric(NO) lµ chÊt dÉn truyÒn thÇn
kinh cña hÖ NANC quan träng nhÊt
C¸c peptid ë ®−êng h« hÊp:
- Peptid thÇn kinh Y(giao c¶m)
- §a peptid ruét non vËn m¹ch(phã giao c¶m)
- ChÊt P; neurokinin A, peptid thÇn kinh K(thÇn kinh h−íng t©m)
- C¸c chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh peptid ë c¸c thÇn kinh tËn cïng lµm co th¾t c¬ tr¬n, kÝch thÝch
tiÕt nhÇy, g©y viªm ®−êng thë ®ã lµ viªm nguån gèc thÇn kinh
* Ph¶n x¹ axon: c¸c trung gian ho¸ häc viªm(histamin, PG, bradykinin) kÝch thÝch c¸c thÇn kinh
®i vµo ®−êng thë ë ng−êi hen cã thÓ g©y ra gi¶i phãng chÊt P lµ peptid thÇn kinh c¶m gi¸c do cung
ph¶n x¹ axon t¹i chç qu¸ tr×nh nµy cnxg g©y co th¾t PQ, phï nÒ, t¨ng tiÕt nhÇy ë phÕ q¶un, vµ t¨ng
tÝnh thÊm m¹ch m¸u ®−êng thë
Do c¸c thÇn kinh c¶m g¸ic tËn cïng bÞ ph¬i trÇn do biÓu m« PQ trãc vÈy nªn xuÊt hiÖn ph¶n x¹ axon
råi dÉn ®Õn viªm
Vai trß c¸c tÕ bµo viªm trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ
13
Ng. Quang toµn_DHY34
M¹ng l−íi cytokin trong hen PQ
Tãm l¹i c¬ tr¬n do hÖ thÇn kinh tù ®éng chi phèi ®iÒu hµnh: co th¾t PQ liªn quan ®Õn co th¾
c¬ tr¬n xuÊt hiÖn khi tréi cholinergic hoÆc c¶m thô β2 bÞ phong bÕ hoÆc mÊt c©n b»ng ®iÒu chØnh thÇn
kinh tù ®éng nµy. Ngµy nay tËt khuyÕt tËt cña hÖ thÇn kinh øc chÕ kh«ng adrenergic víi c¸c peptid
thÇn kinh gi¶i phãng nhê ph¶n x¹ axon ®−îc chó ý vµ nãi ®Õn nhiÒu
14
Ng. Quang toµn_DHY34
C¬ tr¬n PQ: trong c¬n hen, c¬ tr¬n PQ ph× ®¹i t¨ng s¶n xuÊt lµm t¨ng m¹nh ®¸p øng ®èi víi c¸c t¸c
nh©n g©y co th¾t. Ho¹t ®éng cña c¬ tr¬n PQ trë thµnh dÞ th−êng do phï nÒ thµnh phÕ qu¶n d−íi t¸c
dông c¶u c¸c trung gian ho¸ häc, do biÕn ®æi ®iÖn sinh lý vµ khe hë chç tiÕp nèi t¨ng lªn, canxi t¨ng
lªn cã vai trß chÝnh trong co th¾t c¬ tr¬n
Sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a BC E, ®¹i thùc bµo, TB Mast vµ nguyªn bµo sîi trong c¬ chÕ bÖnh sinh
cña HPQ
C©u 4. BiÕn chøng cña HPQ:
1. Suy h« hÊp cÊp:
Suy h« hÊp cÊp tÝnh lµ 1 héi chøng do hÖ thèng th«ng khÝ kh«ng cã kh¶ n¨ng duty tr× trao ®æi khÝ
b×nh th−êng, x¶y ra ®ét ngét ¶nh h−ëng ngay ®Õn n·o, c¬ tim, thËn ®e do¹ ngay ®Õn tÝnh m¹ng
cña bÖnh nh©n.
ChÈn ®o¸n:
- L©m sµng: tÝm t¸i, c¬ h« hÊp phô ho¹t ®éng m¹nh,nghe phæi RRPN gi¶m
- Tim m¹ch: m¹ch nhanh nhá, cã thÓ truy tim m¹ch
15
Ng. Quang toµn_DHY34
- ThÇn kinh: gi·y giôa, ló lÉn, run tay ch©n, cã thÓ h«n mª
- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®o khÝ m¸u: paO2 24h, khã thë nÆng tÝm t¸i, ®iÒu trÞ b»ng thuèc hen th«ng th−êgn kh«ng ®ì.
6. Gi·n phÕ qu¶n(Ýt gÆp)
C©u 5. C¸c nguyªn nh©n tö vong cña hen:
- Kh«ng ®¸nh gi¸ ®óng møc ®é nÆng cña c¬n hen
- §iÒu trÞ chËm, dïng thuèc kh«ng ®óng liÒu hoÆc qu¸ liÒu(thuèc chñ vËn 2, thuèc an thÇn)
hoÆc qu¸ Ýt (corticoid liÒu thÊp)
- Hen kh«ng ®¸p øng ®iÒu trÞ vµ nÆng dÇn lªn
- C¬n hen kÐo dµi
- Cã c¸c biÕn chøng phæi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc vµ xö trÝ kÞp thêi
- Cã c¸c biÕn chøng vÒ tim:l¹on nhÞp, h¹ HA, ngõng tim ®ét ngét
- Cã bÖnh tim phæi tõ tr−íc
- Rèi lo¹n huyÕt ®éng: thÓ tÝch m¸u l−u hµnh gi¶m, sèc, phï phæi
C©u 5. C¸c h×nh th¸i l©m sµng th−êng gÆp cña HPQ:
Cã 3 h×nh th¸i
1. C¬n hen kÞch ph¸t khã thë c¸ch qu∙ng
- Nguyªn nh©n do dÞ øng, gÆp ë bÖnh nh©n trÎ
- Th−êng vµo ban ®ªm, khã thë ph¶i ngåi dËy ®Ó thë, khã thë ra chËm rÝt
- Nghe phæi cã ran PQ
- Gi÷a c¸c c¬n hen phæi b×nh th−êng
2. C¬n hen khã thë liªn tôc
- KHã thë th−êng xuyªn kÐo dµi nhiÒu giê, nhiÒu ngµy
16
Ng. Quang toµn_DHY34
- Lång ngùc c¨ng gi·n, gâ vang, c¬ h« hÊp phô ho¹t ®éng m¹nh
- Kh¹c nhiÒu ®êm qu¸nh, nÕu cã béi nhiÔm ®êm mñ avngf hoÆc xanh
3. Hen cÊp tÝnh rÊt nÆng: Hen ¸c tÝnh
- C¸c yÕu tè nguy c¬:
+ TiÒn sö ®· cã c¬n hen nÆng
+ Ngõng corticoid ®ét ngét(®ang dïng dµi ngµy cortivoid)
+ Kh«ng tu©n thñ ®iÒu trÞ
+ Dïng aspirrin
- L©m sµng:
Tr−íc ®ã cã c¬n hen kh«ng æn ®Þnh:
- C¬n xuÊt hiÖn nhiÒu h¬n vµ nhiÒu ngµy h¬n
- C¬n khã thë ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ®éng hµng ngµy
- C¬n hen Ýt mÊt c¶m víi thuèc chñ vËn β
- Sö dông nhiÒu thuèc men
- T¾c nghÏn PQ nÆng dÇn lªn x¸c ®Þnh b»ng PEFR
- Kho¶ng dao ®éng cña cung l−îng ®Ønh trong ngµy réng ra
- C¸c dÊu hiÖu nÆng:
+ Khã thë khi n»m ph¶i ngåi dËy ng¶ ®Çu ra phÝa tr−íc
+ ChØ nãi ®−îc tõng tõ
+ Gi·y giôa, v· måi h«i, cã thÓ ló lÉn
+ C¬ h« hÊp phô ho¹t ®«ng m¹nh, co rót trªn øc
+ Thë nhanh 25-30 l/phótm¹ch nghÞch ®¶o
+ PEFR < 50%
- C¸c dÊu hiÖu ®e do¹ tÝnh m¹ng:
+ Rèi lo¹n ý thøc, ló lÉn, h«n mª
+ Thë n«ng, yÕu ngõng h« hÊp
+ paCO2> 50mmHg, PEFR < 33%
+ Truþ tim m¹ch
+ M¹ch chËm
+ Nghe phæi c©m(mÊt ran rÝt, ran ng¸y, RRPN)
+ H« hÊp nghÞch ®¶o
+ TÝm t¸i
+ V· må h«i gi·y giôa
C©u 6. C¸c nhãm thuèc ®iÒu trÞ HPQ:
2 nhãm
17
Ng. Quang toµn_DHY34
Thuèc gi∙n phÕ qu¶n
Thuèc chèng viªm
1. Thuèc gi∙n phÕ qu¶n:
- Thuèc chñ vËn β2
- Thuèc kh¸ng cholinergic
- Nhãm Methylxanthin
1.1 Thuèc chñ vËn β2:
* C¬ chÕ t¸c dông:
G¾n trùc tiÕp lªn c¸c TCT β2 ë bÒ mÆt c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n thµnh phÕ qu¶n lµm t¨ng AMPc lµm gi·n
phÕ qu¶n. Thuèc chñ vËn β2 cßn øc chÕ sù gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian tõ c¸c tÕ bµo viªm. Nã cßn
g¾n lªn c¸c TCT β2 trªn tÕ bµo lympho lµm gi¶m s¶n xuÊt c¸c globulin miÔn dÞch
* Ph©n lo¹i: cã 2 lo¹i: t¸c dông ng¾n vµ t¸c dông dµi
- T¸c dông ng¾n : t¸c dông gi·n phÕ qu¶n kÐo dµi 4-6h gåm Salbutamol, Terbutalin,
Albuterenol, Fenoterol.
- T¸c dông kÐo dµi: t¸c dông gi·n phÕ qu¶n ®Õn 12h gåm Salmeterol, Formoterol
* T¸c dông kh«ng mong muèn:
- §¸nh trèng ngùc do cßn t¸c dông c−êng β1 lµm tim ®Ëp nhanh vµ m¹nh
- Run c¬ nhÊt lµ chi
- Rèi lo¹n tiªu ho¸(hiÕm gÆp): n«n, buån n«n
- Quen thuèc: bÖnh nh©n cã xu h−íng tù t¨ng liÒu dÔ dÉn ®Õn hen ¸c tÝnh
* BD:
- T¸c dông ng¾n:
+ Bricanyl: viªn nÐn 2,5mg; d¹ng tiªm 0,5mg/ml; d¹ng xir« 0,3mg/ml; khÝ dung 10mg/ml
+ Salbutamol viªn nÐn 2-4mg
+ Ventolin:
Vieân nang xoay (rotacaps) duøng ñeå hít 200 mg : 10
Xiroâ long ñôøm 2 mg/5 ml : chai 100 ml.
Khí dung (aeùrosol) 100 mg/lieàu : bình xòt 200 lieàu.
Dung dòch hoâ haáp (respirator solution) 5 mg/ml : chai 20 ml.
Khí dung (nebules) : oáng 2,5 mg x 2,5 ml.
Khí dung (nebules) : oáng 5 mg x 2,5 ml.
- T¸c dông dµi:
+ Bricanyl viªn nÐn t¸c dông kÐo dµi(Depot) 5mg
18
Ng. Quang toµn_DHY34
+ Serevent(Salmeterol)
+ Volmax(Salbutamol sulfat): viªn nÐn 4mg, 8mg
1.2 Thuèc kh¸ng choninlergic:
* C¬ chÕ:
Mét trong nh÷ng c¬ chÕ hen phÕ qu¶n lµ tréi cholinergic. ChÊt trung gian ho¸ häc hËu h¹ch
phã giao c¶m lµ Acetylcholin, khi kÝch thÝch phã giao c¶m g©y t¨ng tiÕt Ach lµm co th¾t phÕ qu¶n. ë
biÓu m« phÕ qu¶n cã 2 týp TCT h−íng t©m: sîi C kh«ng myelin ®¸p øng víi Bradykinin, sîi Aγ cã
myelin ®¸p øng víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc. Sù ho¹t ho¸ cña 2 týp c¶m thô nµy dÉn ®Õn ho vµ co th¾t
phÕ qu¶n ph¶n x¹, sîi C ë ®−êng thë cã chøa bradykinin
D©y thÇn kinh X cã c¸c sîi ®i vµo c¸c TCT ë biÓu m« phÕ qu¶n. Khi c¸c chÊt trung gian ho¸ häc
viªm kÝch thÝch c¸c TCT nµy xuÊt hiÖn ph¶n x¹ xung ®éng däc theo d©y X ®i ra lµm t¨ng gi¶i phãng
Acetylcholin vµ co th¾t phÕ qu¶n ph¶n x¹
C¸c thuèc kh¸ng cholinergic
* BD:
New Text
Atrovent(Ipratropium bromure): ChØ cã d−íi d¹ng khÝ dung hoÆc phun hÝt, th−êng cã t¸c dông
gi·n në phÕ qu¶n cao nhÊt sau 60-90 phót, cã t¸c dông ®èi víi hen dai d¼ng
1.3 Nhãm Methylxanthin:
* C¬ chÕ: Do øc chÕ phosphodiestease- enzym tho¸i gi¸ng AMPc, lµm t¨ng AMPc lµm gi·n phÕ qu¶n
C¸c t¸c dông:
- Gi·n PQ
- Mét phÇn chèng viªm
- T¨ng c−êng chøc n¨ng thanh läc phÕ qu¶n
- Gi·n m¹ch ë møc trung b×nh
- Gi¶m søc c¶n cña ®m phæi vµ tÝnh thÊm vi m¹ch
- Lîi tiÓu
* T¸c dông kh«ng mong muèn:
- MÊt ngñ, bån chån, ®¸nh trèng ngùc. Co giËt nÕu dïng nhiÒu
* Chó ý:
- Khi tiªm TM ph¶i pha lo·ng vµ tiªm chËm trong 20 phót
* LiÒu:
- NÕu ch−a dïng Theophylin th× tiªm Aminophylin hoÆc Diaphylin liÒu 6mg/kg nh−ng nÕu tr−íc
®ã ®· dïng Theophylin th× gi¶m liÒu cßn 3mg/kg
- NÕu dïng Theophylin d¹ng viªn 0,1g: B¾t ®Çu liÒu 300mg/24h sau ®ã t¨ng lªn ®ñ 8-12mg/kg
chia 3 lÇn trong ngµy
19
Ng. Quang toµn_DHY34
* T−¬ng t¸c thuèc:
- C¸c thuèc lµm gi¶m chu kú b¸n th¶i: Thuèc l¸, phenobarbital
- T¨ng chu kú b¸n th¶i: Cimetidin, Propranolon, Erythromycin
- Lµm gi¶m thanh th¶i: Macrolid, quinolon, Rimifon
- T¨ng thanh th¶i: Furosemid, Rifampicin
* BD:
+ Theophylin viªn nÐn 200mg
+ Diaphylin 4,8%: èng tiªm 240mg/5ml
1.4 Fenspirid: BD Pneumorel
§èi kh¸ng c¸c chÊt TGHH viªm
BD Pneumorel
1.5 Thuèc chèng dÞ øng vµ chèng viªm: Cromoglycat Na:
* C¬ chÕ: øc chÕ phosphodiestease cña mµng tÕ bµo Mas lµm t¨ng AMPc cã t¸c dông lµm bÒn
v÷ng mµng h¹n chè sù gi¶i phãng c¸c TGHH viªm tõ Mastocyte
* Thuèc chØ cã t¸c dông dù phßng c¬n hen
BD: Lomuda
2. Thuèc chèng viªm: Corticoid
* T¸c dông:
- Chèng viªm m¹nh, lµm t¨ng ®¸p øng víi c¸c thuèc chñ vËn β2. Lµ thuèc hµng ®Çu ®èi víi hen
¸c tÝnh vµ c¶ trong ®iÒu trÞ cñng cè v× lµm hÕt nhanh chãng c¬n bïng ph¸t nÆng khi thuèc gi·n
PQ kh«ng cã hiÖu qu¶
* C¬ chÕ t¸c dông: Sau khi g¾n vµo thô c¶m thÓ ®Æc hiÖu trong bµo t−¬ng thuèc t−¬ng t¸c víi
ADN vµ ®iÒu biÕn biÓu thÞ gen m· ho¸ ®èi víi nhiÒu protein trong ®ã cã lipocortin cã thÓ øc chÕ
phosphilipase A2. C¬ chÕ nµy gi¶i thÝch ph¶i cã thêi gian tõ 6h míi cã t¸c dông chèng viªm
* C¸c d¹ng thuèc:
- B×nh phun hÝt ®Þnh liÒu: Becotid, Flixotid, K-Cort 80(Triamcinolone): Lo¹i nµy chØ ®Þnh ®Ó ®iÒu trÞ
cñng cè hen m¹n tÝnh nh»m gi¶m bít thuèc corticoid vµo m¸u ®Ó gi¶m t¸c dông phô toµn th©n cña
corticoid.
- D¹ng tiªm tÜnh m¹ch: Dïng Methylprednisolon 1-2mg/kg/24h
Prednisolon(BD Coctanxyl) viªn 1-5mg b¾t ®Çu dïng 30mg/24h
C©u 7. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
1. Néi dung theo dâi
- KiÓm tra c¸ch sö dông thuèc phun hÝt: ph¶i phun hÝt vµo trong häng khi bÖnh nh©n hÝt vµo ®Ó
bôi thuèc vµo ®−îc trong ®−êng h« hÊp d−íi
20
Ng. Quang toµn_DHY34
