CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN
Số: ................../ĐK-KDĐV
Kính gửi: ..............……………......................................................
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ........................................…................................….…................
Địa chỉ giao dịch: …………………………………...…………………………...…………………...…..
CMND số: ………………….......................… Cấp ngày……../..…./…….….. tại………….……...…...
Điện thoại: ………...…………. Fax: ………...…….….. Email: ………….………………….….……...
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
Tính biệt
Loại động vật Giống Tuổi Mục đích sử dụng
Đực Cái
Tổng số
Tổng số (viết bằng chữ): …………………………………......…………………………………………..
Nơi xuất phát: ……………………………...........…….. Tình trạng sức khoẻ ĐV: …………………….
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ………..…………………………..……….
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ……………...…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …....….
2/ …………………………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ …………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …..........….
2/ …………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...........….
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ……………………………………………………..……………….
Địa chỉ: …….....…………...…………...…….......……...... Điện thoại: ……...........……………………
Nơi đến (cuối cùng): …………….......................……. Phương tiện vận chuyển: ...………………….…
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ……...……………...……………...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…
2/ ……...……………...……………...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ...………………..…………....…..…………...….
Địa điểm kiểm dịch: ...………………...…………………..Thời gian kiểm dịch: ...…………….……….
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên là đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT Đăng ký tại ................….........................
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm.................….…............... Ngày ........ tháng .......năm …...….
................... vào hồi ….. giờ….. ngày ........./......./ …...…. TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
Vào sổ đăng ký số ...........…... ngày…...../ ......./ …...…. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
Copyright by webtailieu.net