Giấy chứng nhận bị thương

---

......................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ......................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số........../......... GI Ấ Y C H Ứ N G N H Ậ N B Ị T H ƯƠ N G Ông (bà)..................................... .......…………………..Năm sinh………………… Nguyên quán:…………………………………………………………………… Trú quán…………………………………………………………………………… Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày....... tháng..... năm …………………….. Chức vụ khi bị thương ……………………………………… cấp bậc…………… Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ………………………………. …………………….. Bị thương ngày.......... tháng......... năm……… Nơi bị thương:…...………………………………………………………………… Trường hợp bị thương: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Các vết thương thực thể:…………………………………………………………... ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Sau khi bị thương được điều trị tại………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. . Ra viện ngày...... tháng...... năm…….. ....., ngày….. tháng.…. năm..….... ………………………… (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)