Giáo trình Viêm Gan Siêu Vi B và Thai Phụ
Virus Viêm gan B (HBV) là một virus có 2 chuỗi DNA thuộc họ Hepadnaviridae.
HBV được tìm thấy với số lượng cao ở trong máu, và với số lượng thấp hơn ở tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các dịch tiết từ vết thương.
Viêm Gan Siêu Vi B và Thai Phụ
I- Lây Truyền:
Virus Viêm gan B (HBV) là một virus có 2 chuỗi DNA thuộc họ
Hepadnaviridae.
HBV được tìm thấy với số lượng cao ở trong máu, và với số lượng thấp hơn ở
tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các dịch tiết từ vết thương. Tại Mỹ, lây truyền qua đường
tình dục là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm HBV ở người lớn [1].
Khoảng 25% những người có quan hệ tình dục thường xuyên với bệnh nhân
nhiễm HBV sẽ trở thành huyết thanh dương tính. [2]
Khoảng 50% các trường hợp nhiễm HBV cấp ở người lớn có triệu chứng và 1%
trong số đó diễn biến đến suy gan cấp và tử vong.
Các bệnh nhân nhiễm cấp biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng viêm gan
cấp như chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng và vàng da [1].
Vàng mắt, vàng da trong Viêm Gan B cấp
10-20% phụ nữ HBsAg dương tính sẽ truyền virus cho con sơ sinh nếu trẻ
không được chủng ngừa (miễn dịch chủ động hoặc thụ động).
Phụ nữ HBsAg dương tính có thể truyền virus cho con sơ sinh
Giai đoạn chu sinh là lúc dễ lây truyền virus HBV từ mẹ sang thai nhi nhất
Ở những phụ nữ HBsAg và HBeAg dương tính, lây truyền hàng dọc mẹ-con
(Mother to Child Transmission=MCT) xảy ra ở khoảng 90% trường hợp [2].
Giai đoạn cuối của thai kỳ là lúc thai nhi dễ bị lây nhiễm HBV nhất
Ở bệnh nhân viêm gan B cấp, lây truyền theo hàng dọc xảy ra cho 10% trẻ sơ
sinh khi nhiễm trùng xảy ra ở 3 tháng đầu của thai kỳ
Lây truyền theo hàng dọc xảy ra cho 80 -90% trẻ sơ sinh khi mẹ nhiễm HBV
cấp xảy ra ở 3 tháng cuối thai kỳ [2].
II- Di Chứng
Nhiễm HBV mãn xảy ra ở 90% trẻ bị lây nhiễm, 60% ở trẻ nhiễm Sản phụ cần gửi bản sao kết quả xét nghiệm viêm gan B đã thực hiện trước đây
cho bệnh viện.
“Hơn 90% phụ nữ HBsAg-dương tính khi xét nghiệm tầm soát thường quy sẽ là
người mang mầm bệnh HBV lâu dài, do đó không cần thiết xét nghiệm tầm soát lại ở
giai đoạn sau của thai kỳ. Trong những tình huống đặc biệt, ví dụ: khi mẹ có triệu
chứng viêm gan cấp, phơi nhiễm viêm gan, hoặc có những hành vi nguy cơ như tiêm
chích thuốc cấm trong thời gian mang thai, có thể kiểm tra thêm xét nghiệm HBsAg
lúc 3 tháng cuối của thai kỳ [6]
Kiểm tra tất cả các mối quan hệ nhạy cảm (bao gồm tất cả các thành viên trong
gia đình) bằng bilan xét nghiệm tầm soát HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs).
Việc tầm soát và tiêm phòng cho tất cả các mối quan hệ nhạy cảm với thai phụ
HbsAg dương tính phải được các bác sĩ nhi khoa, bác sĩ thăm khám tổng quát và bác sĩ
sản phụ khoa thực hiện.
HBsAg dương tính kết hợp với IgM anti-HBc âm tính cho thấy có nhiễm mãn
tính.
Nếu dương tính, kết quả xét nghiệm này cần được báo cáo cho cơ quan đảm
trách về tiêm phòng-phòng chống nhiễm HBV chu sinh để đảm bảo điều trị tốt cho
người mẹ và tiêm phòng thích hợp sau phơi nhiễm cho trẻ có nguy cơ [1].
Nhân viên chăm sóc y tế cho trẻ cần được thông báo về tình trạng HBsAg
dương tính của người mẹ và thông tin về việc trẻ đã được tiêm phòng vaccin HBV và
tiêm globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) hay chưa?
IV- Điều Trị
Điều trị hỗ trợ đối với nhiễm HBV cấp. Bệnh nhân viêm gan B mãn cần được
chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm trong điều trị viêm gan B bằng
alpha-interferon, lamivudine và các thuốc khác [1]. Interferon hình như không có tác
dụng phụ trên phôi và thai. Tuy nhiên, dữ liệu còn giới hạn, do đó cần cân nhắc kỹ lợi
hại trước khi dùng cho thai phụ [7-9].
Các dữ liệu ban đầu không cho thấy Lamivudine gây ra quái thai [10].
Lamivudine đã được dùng trong nửa thai kỳ sau với mục đích cố gắng phòng tránh lây
truyền HBV chu sinh, nhưng kết quả chưa rõ rệt [11,12]
V- Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm đối với Phụ Nữ có thai [1, 13]
Tiêm phòng Viêm Gan B có tác dụng bảo vệ tốt cho người chưa nhiễm HBV
A- Phơi nhiễm với những người đang bị Viêm Gan B cấp
Phơi nhiễm xảy ra sau quan hệ tình dục: 14 ngày sau lần quan hệ gần đây nhất
1- Tiêm một đợt vaccin ngừa HBV vào cơ delta
+ 2 loại vaccin Viêm Gan B đơn giá (monovalent) sẵn có để tiêm chủng trước
phơi nhiễm và sau phơi nhiễm là Recombivax HB® (Merck and Co., Inc.) và Engerix-
B (SmithKline Beecham Biologicals).
2- Thêm một liều globulin miễn dịch Viêm Gan B (HBIG) 0.06 mL/kg, tiêm
bắp vào tay bên đối diện.
+ Để phòng tránh sau tổn thương xuyên da hoặc niêm mạc, cần tiêm thêm một
liều HBIG 1 tháng sau đó.
B- Phơi nhiễm với những người nhiễm HBV mãn
Phòng tránh tích cực sau phơi nhiễm bằng vaccin viêm gan B đơn độc được
khuyến cáo sử dụng cho:
+ các bạn tình,
+ những người dùng chung kim tiêm,
+ những người tuy chung nhà nhưng không có quan hệ tình dục với các bệnh
nhân nhiễm HBV mãn.
VI- Các đối tượng khác cần được tiêm phòng
• Những người ở chung nhà và bạn tình của phụ nữ HBsAg-dương tính (phát
hiện qua tầm soát tiền sản) cần được tiêm phòng [5].
• Những người có tiền sử bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (STD).
• Những người đang chạy thận nhân tạo, đang dùng các yếu tố đông máu cô
đặc, hoặc những người có phơi nhiễm nghề nghiệp với máu.
• Tất cả những người trước đây chưa được chích ngừa HBV đang tham gia vào
các chương trình cai nghiện thuốc hoặc đang bị tập trung cải tạo
• Phụ nữ có thai đang điều trị các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
(STI), chưa được tiêm phòng trước đây và xét nghiệm âm tính với viêm gan B, cần
được tiêm phòng HBV.
Cần tiêm phòng cho tất cả những người ở chung nhà với thai phụ nhiễm HBV
Bạn tình của phụ nữ HBsAg-dương tính phát hiện qua tầm soát tiền sản cần
được tiêm phòng
VII- Trước khi sanh nở
A- Phụ nữ có thai mang mầm bệnh HBV cần được khuyến cáo
• Tiêm phòng Viêm gan A theo chỉ định.
• Tránh uống rượu
• Tránh các thuốc hại gan như acetaminophen (Tylenol), có thể làm cho tình
trạng tổn thương gan xấu hơn.
• Không được hiến máu, hiến tạng, hoặc hiến các mô khác.
• Không dùng chung các vật dụng cá nhân có thể dính máu (vd dao cạo và bàn
chải răng).
• Báo cho bác sĩ nhi khoa, bác sĩ sản phụ khoa, và nữ hộ sinh phòng sanh về
tình trạng nhiễm HBV của mình.
• Chắc chắn rằng con mình được tiêm phòng HBV ngay sau khi sanh, sau đó
một tháng và sau 6 tháng (phác đồ tiêm 0-1-6), cùng lúc với tiêm H-BIG sau khi sanh.
• Được thăm khám mỗi năm ít nhất một lần
Tiêm phòng ngay cho trẻ sơ sinh khi sản phụ bị nhiễm HBV
B- Khuyến cáo kiểm tra chức năng gan: đối với các phụ nữ có HBsAg
dương tính [1]
Các khuyến cáo sau đây của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada (Society of
Obstetricians and Gynecologists of Canada) có thể hữu ích để tư vấn cho các phụ nữ
cần làm thủ thuật chọc hút màng ối.
VIII- Khuyến Cáo của SOGC (Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada) [14]
• “Nguy cơ lây nhiễm Viêm gan B cho thai nhi qua thủ thuật chọc hút màng ối
là thấp. Tuy nhiên các hiểu biết về trạng thái kháng nguyên viêm gan B e của người
mẹ (HbeAg) rất có giá trị để tham vấn các nguy cơ kết hợp với chọc dò màng ối.
• Đối với các phụ nữ nhiễm Viêm Gan B, Viêm Gan C, hoặc HIV, việc sử dụng
thêm các phương pháp tầm soát nguy cơ tiền sản không xâm lấn như quan sát độ trong
mờ của gáy (nuchal translucency), bộ ba tầm soát [triple screening: alpha-fetoprotein
(AFP); human chorionic gonadotropin (hCG) unconjugated estriol (UE3)], và siêu âm
thai có thể giúp phát hiện những nguy cơ lên quan đến tuổi của thai phụ (hội chứng
Down v.v.), đồng thời giảm bớt yêu cầu phải chọc màng ối để làm xét nghiệm gen
• Đối với các phụ nữ nhiễm Viêm Gan B, Viêm Gan C, hoặc HIV khẩn thiết
yêu cầu được chọc dò màng ối, thủ thuật viên cần cố gắng tránh không đâm kim xuyên
qua bánh nhau. “
Tránh đâm kim qua bánh nhau khi chọc hút màng ối ở sản phụ nhiễm HBV
IX- Lúc sanh nở
Mổ lấy thai đã được đề nghị như một phương pháp để giảm lây truyền HBV từ
mẹ sang con (MCT) [15]
Kiểu sanh đẻ không có ưu điểm gì đáng kể hơn so với việc cắt đứt lây truyền
HBV từ mẹ sang con bằng tiêm phòng [16].
Sanh mổ với mục đích giảm lây nhiễm HBV từ mẹ sang con hiện chưa được
CDC (Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh Mỹ) [1] hoặc ACOG (Hiệp Hội Sản Phụ
Khoa Mỹ) khuyến cáo [2].
X- Cho con bú
Nếu được tiêm phòng HBV tốt, bú sữa mẹ không mang lại nguy cơ nào cho trẻ
có mẹ nhiễm HBV [17,18] Trẻ bú sữa mẹ không bị ảnh hưởng nếu đã được tiêm
phòng HBV đầy đủ
Tài liệu tham khảo
1. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines --- 2002 .MMWR May 10, 2002 / 51(RR06);1-80
2. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July
1998 . American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet.
1998 ;63:195-202. MEDLINE
3. Shepard TH. Catalog of Teratogenic Agents pp 1309. 9th ed.Baltimore, MD:
Johns Hopkins University Press, 1998 .p1309
4. Hieber JP, Dalton D, Shorey J, Combes B.Hepatitis and pregnancy.J Pediatr.
1977 Oct;91(4):545-9. MEDLINE
5. Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating Transmission
in the United States Through Universal Childhood Vaccination: Recommendations of
the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) MMWR November 22, 1991
/ 40(RR-13);1-19
6. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee
Prevention of Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus: Prenatal Screening of all
Pregnant Women for Hepatitis B Surface Antigen MMWR June 10, 1988 /
37(22);341-6,351
7. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 5th
edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,1998 p 716-720.
8. Ozaslan E, Yilmaz R, Simsek H, Tatar G. Interferon therapy for acute
hepatitis C during pregnancy.
Ann Pharmacother. 2002;36:1715-8. MEDLINE
9. Hiratsuka M, Minakami H, Koshizuka S, Sato I. Administration of
interferon-alpha during pregnancy: effects on fetus. J Perinat Med. 2000;28(5):372-6.
MEDLINE
10. Briggs GG,Freeman RK, Yaffe SJ, Drugs in Pregnancy and Lactation 5th
edition,Baltimore, MD: Williams & Wilkins,1998 p 761-766.
11. van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW,
Janssen HL. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission
of hepatitis B virus infection.J Viral Hepat. 2003 ;10(4):294-7. MEDLINE
12. Kazim SN, Wakil SM, Khan LA, Hasnain SE, Sarin SK. Vertical
transmission of hepatitis B virus despite maternal lamivudine therapy. Lancet.
2002;359(9316):1488-9 MEDLINE
13. Centers for Disease Control. Protection against viral hepatitis.
Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP).
MMWR 1990;39(RR-2):1-26
14. Davies G et al Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C, or human immunodeficiency
virus. J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(2):145-48, 149-52. MEDLINE
15. Lee SD, Lo KJ, Tsai YT, Wu JC, Wu TC, Yang ZL, Ng HT. The role of
cesarean section in the prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus.
Lancet. 1988;2:833-4. MEDLINE
16. Wang J, Zhu Q, Zhang X. Effect of delivery mode on maternal-infant
transmission of hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chin Med J (Engl) 2002
Oct;115(10):1510-2 MEDLINE
17. Hill JB et al , Risk of hepatitis B transmission in breast-fed infants of
chronic hepatitis B carriers.
Obstet Gynecol. 2002 ;99(6):1049-52. MEDLINE
18. Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breastfeeding does not pose any additional
risk of immunoprophylaxis failure on infants of HBV carrier mothers. Int J Clin Pract.
2003 ;57(2):100-2. MEDLINE