GIÁO TRÌNH BỆNH ÁN VỀ THẬN
Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn uống kém, mệt mỏi.
BỆNH ÁN VỀ THẬN
BỆNH ÁN
I-HÀNH CHÁNH.
1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34
2.địa chỉ
3.nghề nghiệp: làm ruộng
4. ngày vào viện: 15 giờ 35 phút ngày 20/9/2008.
II-CHUYÊN MÔN.
1. lý do vào viện: phù toàn thân
2. bệnh sử:
1) Tổng quát:
Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị
bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù
nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn
uống kém, mệt mỏi. BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại
BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về
nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống
12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục
thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù.
Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện
BV Z.
2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân. DHST: M 80, HA 150/100,
Nhiệt 37oC, NT 20 l/p.
3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh
giảm phù, hết sốt. Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn.
4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008
Bệnh tỉnh, ăn uống kém. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị. Ho khan.
3. Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe.
III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh.
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh táo
- Da niêm hồng nhạt
- Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- DHST: M 90, HA 120/80, T 37, NT 20.
2. Tiêu hóa
- Nhìn: bụng căng nhẹ, rốn phẳng
- Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút
- Gõ: gõ đục vùng thấp
- Sờ: gan lách sờ không chạm.
3. Hô hấp
- Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở
- Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi
- Gõ: gõ đục 2 đáy phổi
- Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi.
4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN.
BN nữ 33 tuổi vào viện vì phù toàn thân. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám
lâm sàng ghi nhận:
1. hội chứng nhiễm trùng
1. phù toàn thân: phù nhanh và nhiều
2. Tiểu ít # 500ml/ ngày, vàng lợn cợn
3. Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi
4. Đau thượng vị, nôn ói.
Tiền sử:
5. HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày).
V-CHẨN ĐOÁN
@ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần
túy.
@ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp.
VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A:
1. Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội
2. Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo
3. Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu
4. HA cao: không loại VCTC.
VII-ĐỀ NGHỊ CLS
a. xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM.
b. giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h.
c. giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi.
d. giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti
HIV.
e. giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin.
VIII-KẾT QUẢ CLS
1. TPTNT: 5g/L, tế bào: 10
2. Đạm niệu 24h: 3g/24h
3. SHM:
- pro TP 40 g/L
- albumin 24 g/L
- Cholesterol TP 20.6
- Triglycerid 3.1
- HDL-c 0.8
- LDL-c 12.3
- Na+ 130
- K+ 2.7
- AST 19
- ALT 24
- ure 5.9
- creatinin 114
- Glucose 14.4
4. Nội soi:
- viêm trợt hang vị mức độ trung bình
- viêm hành tá tràng.
5. CTM:
- BC 13.400, N 75.5%, L 15.8%
- HC 4.4
- Hb 12.2
- MCV 81.4
- MCH 27.3
6. Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân
- Tầm soát lupus: LE-cell (-)
- Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-)
- Tầm soát Lao: IDR (-)
- Tầm soát HIV: Anti HIV (-).
IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy.
X-ĐIỀU TRỊ
1. Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u)
2. Adacton 25mg 1 viên (u)
3. Aprovel 150mg 1 viên (u)
4. Simlor 20mg 1 viên (u)
5. Kalidyum 0,6g 1 viên x 2 (u)
6. Omez 20mg 1 viên x 2 (u)
7. Primperan 10mg 1 ống x 2 (TB).
BÌNH BỆNH ÁN
1. Hội chứng của bệnh cầu thận có các bệnh: 1. Hội chứng thận hư, 2. Viêm
cầu thận cấp, 3. Viêm cầu thận mạn, 4. Viêm cầu thận tiến triến nhanh.
2. bệnh cầu thận biểu hiện bằng nhiều sang thương tối thiểu -> HCTH. Tuy
nhiên, để xác định về sang thương cần làm sinh thiết, điều này ở VN nói chung,
CT nói riêng ít làm -> do vậy, chuyển sang chẩn đoán theo hội chứng.
3. sang thương tối thiểu -> nguyên phát. Dù vậy, HCTH có: 1. nguyên phát,
và 2. thứ phát.
4. Nguyên phát: do miễn dịch. Còn thứ phát: do nhiều nguyên nhân ->
nhiễm trùng, bệnh hệ thống (lupus), siêu vi, K...
5. TP -> điều trị nguyên nhân. NP -> sử dụng Ức chế miễn dịch: Corticoid,
Độc tế bào.
6. HCTH
1) tổn thương màng đáy cầu thận -> tiểu đạm: protein niệu/ 24h > 3,5
g/24h; tuy nhiên LS > 3 g/24h thì chẩn đoán (+).
2) giảm albu, giảm pro/ máu -> LS: phù. Đạm mất ồ ạt: đột ngột phù nhanh
- do mao mạch không điều chỉnh kịp vì áp lực keo giảm nhanh. Phù nhanh, nhiều,
dữ dội: ồ ạt -> Nguyên phát.
3) Tăng lipid/ máu: đạm giảm nhanh - gan tăng tổng hợp lipid, tăng pro ->
pro thải ra ngoài.
7. HCTH: tóm lại -> 1 - pro/ niệu > 3,5g, 2 - albu giảm, 3 - lipid/máu tăng.
Từ đây phát sinh câu hỏi: tiểu đạm 3,5g -> kết luận HCTH là đúng or sai? -> Sai.
Vì đạm máu giảm: nguyên nhân trước thận (còn các nguyên nhân tại, sau thận).
8. Viêm cầu thận cấp:
1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến:
2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ. Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được
vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh.. -> HC bất
thường. Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu.
3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều -
> Suy thận cấp tại thận. Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn
đến:
4) tăng HA.
9. VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng.
10. Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea.
11. Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian
kéo dài bệnh.
12. Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường
do miễn dịch.
13. 1 BN HCTH thứ phát có:
1) triệu chứng không điển hình
2) > 40 tuổi bị HCTH lần đầu
3) có bệnh lý thứ phát đang diễn tiến.
14. Thứ phát từ tiểu đường -> ảnh hưởng đến thận -> xảy ra tiểu đạm (vi
thể): từ thấp -> cao: phù tăng dần, đạm máu giảm dần. Giảm đột ngột -> phù
không điển hình của HCTH.
15. Thứ phát, nhắc lại nguyên nhân:
1) nhiễm trùng
2) siêu vi: HBV, HCV, HIV
3) thuốc
4) tiểu đường
5) K
6) bệnh hệ thống.
16. TH: phù, vàng da -> hướng Thứ phát do Viêm gan.
17. TH: phù, tiêu chảy kéo dài -> hướng TP sau nhiễm HIV.
18. phù, hồng ban cánh bướm, đau nhức xương -> hướng TP do lupus.
19. lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid.
20. Nguyên phát: có
- thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH.
- không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư.
21. không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây
không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng.
22. Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt.
23. B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý.
ĐI VÀO BỆNH ÁN:
24. bệnh lý cấp: HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn.
25. Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận.
26. BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh. Ví dụ:
phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp.
27. Thiếu máu: suy dinh dưỡng: phù thiểu dưỡng?
28. Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội.
Mức độ phù:
- Khu trú -> nhẹ
- Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB
- Phù toàn thân có kèm tràn dịch đa màng -> nặng. Nếu LS: thấy tràn dịch
đa màng, phù khu trú -> có thể BN đã sử dụng thuốc (lợi tiểu) trước đó.
29. TH: Lần đầu tiên phù, phù nhanh nhiều dữ dội -> HCTH; tuy nhiên phù
này cũng có thể gặp trong VCTC (15%).
30. Phân tích bệnh cảnh: biện luận - tuy nhiên phù kèm tiểu ít, tăng HA nên
nghĩ nhiều HCTH. Kèm theo BN có tăng HA nên đây là HCTH không thuần tuý.
31. Nguyên phát:
1) triệu chứng điển hình
2) tuối < 40
3) không bệnh lý thứ phát kèm theo.
Câu hỏi đặt ra:
Nếu bệnh lý có thứ phát thì có thể thứ phát sau bệnh gì để dự phòng? -> tùy
độ tuổi dự phòng khác nhau. Ở BN này: nữ 33 tuổi -> Theo dõi sau lupus (4/11
triệu chứng), ban đỏ rải rác, da (thường nằm ở BV da liễu), tạng; dịch tễ: Viêm
gan siêu vi.
32. nền bệnh: tiêu hóa -> viêm dạ dày (BN có đau vùng thượng vị), hô hấp
-> Viêm phế quản cấp (BN có ho khan).
33. HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu.
34. thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng. Cặn lắng có trụ hay HC
biến dạng -> bệnh thận. Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? . Làm
tiếp LE - cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát.
35. Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM:
BC?
36. RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure,
cre?
37. Ở BN này: lipid máu tăng, pro TP giảm, albu giảm -> phù hợp HCTH.
Tiếp theo: tế bào HC: 10, tăng HA, cre tăng nhẹ -> chưa cặn lắng cũng phù hợp
HCTH không thuần tuý.
38. VGSV: HbsAg (-), Anti HCV (-); lupus: LE cell (-); HIV: anti HIV (-),
Lao: IDR (-) -> loại trừ nguyên nhân thứ phát.
39. nội soi: viêm trợt, BC: N tăng, số lượng BC tăng -> Chẩn đoán xác
định: HCTH nguyên phát không thuần tuý/ viêm dạ dày + viêm phế quản cấp.
40. điều trị: có 2 phần. 1, HCTH NP ktt. 2, viêm dd + VPQ cấp. Đồng thời
2 việc chính: 1, điều trị triệu chứng. 2, điều trị nguyên nhân thứ phát: Ức chế MD.
41. Điều trị triệu chứng: UCMD khi nguyên phát, loại này có 2 nhóm: 1.
Corticoid, 2. Độc tế bào. Câu hỏi đặt ra: sử dụng thuốc bao nhiêu ngày sau thì xảy
ra tác dụng phụ?
42. Độc tế bào: nhiều tác dụng phụ - trẻ bị vô sinh, lớn bị K, trước mắt
giảm BC hạt. Vì vậy, Cor CCD hoặc kháng thì mới chuyển sang sử dụng Độc tế
bào.
43. Cor: RL chuyển hóa -> có thể kiểm soát được.
44. Khi cho DTB, làm ngay xét nghiệm CTM: xem BC có giảm?
45. BN có phù, tiểu ít, tăng HA, giảm (pro, albu, K+), tăng lipid -> do đâu
có tr/c này? điều trị?
46. Vì BN có viêm dạ dày: không sử dụng Cor -> sd Độc tb.
47. Độc tb: Endoxan 50mg.
48. phù -> sd lợi tiểu. Tác dụng phụ: tăng lipid máu. Cor: td phụ K+ giảm.
49. Mức độ phù: tùy độ truyền albumin.
Với:
1sao = chế độ ăn (giảm đạm - xem
http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?t=988)
2sao = LT Thiazid
3sao = LT giữ K: Spiro
4sao = mất K: LT quai
5sao = Truyền albumin.
1) Nhẹ: al > 30: 1, 2, 3 (trong đó 3 khi có tăng kali)
2) TB: al 20 - 30: 1, 2, 3, 4 (tùy ion đồ mà lựa chọn)
3) Nặng: al < 20: 4, 5 (trong đó < 10: rất nặng -> OAP: 5) - sử dụng 5 khi
dịch không giữ được trong lòng mạch.
50. điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1. chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước ->
cải thiện tốt tình trạng phù. Và 2. Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid. Nếu
nặng thì 3. truyền albumin.
Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho
thuốc mỗi ngày.
51. BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức
độ nặng.
52. không thuần túy: kèm VCT, cre tăng -> LS: giảm đạm, giảm độ lọc -
biểu hiện của thận viêm.
53. Nhắc lại: tr/c phù -> chế độ ăn. Nặng -> quai. TB -> truyền kali, LT
thiazid : dựa vào ion đồ để quyết định điều trị. Truyền albu : mục đích? -> phức
hợp Lasix + pro được hấp thu ở quai Henle rồi thải ra ngoài, tuy nhiên ở BN chức
năng thận giảm -> ở ống lượng gần không đảm bảo tạo ra lượng pro như bình
thường -> pro giảm: giống như xe (pro) để tải Lasix không đủ, vì vậy phải truyền
albu (pro) - tăng xe để tải (lợi tiểu tốt).
54. Cụ thể: BN phù mức độ nặng -> lợi tiểu Quai: mất kali nên kết hợp LT
tiết kiệm kali (giảm liều Quai) hoặc truyền kali.
55. Các câu hỏi đặt ra:
1) bù Lợi tiểu: lợi ích? bất lợi?
2) lipid máu tăng? khi nào điều trị?
3) sử dụng lợi tiểu xong -> hạ áp. Nếu HA vẫn còn cao: sử dụng UCMC, ức
chế AT2: giảm tiểu đạm. Tại sao?
56. HCTH - tình huống: BN tuân thủ điều trị - có thể xảy ra:
1) tái phát
2) phụ thuộc
3) kháng Cor
4) đáp ứng: hoàn toàn, > 50%, < 50%.
57. Giải thích: ví dụ
- Ngưng thuốc trong vòng 2 tuần bị lại. Hoặc: đáp ứng xong giảm liều: tăng
đạm niệu trở lại -> lệ thuộc.
- Sau 2 tuần tái lại (không ngưng thuốc) -> tái phát: chia ra: 1. thường
xuyên - ( > 2 lần/ 6 tháng ); 2. không thường xuyên - (< 2 lần/ 6 tháng).
- Điều trị liên tục 6 - 12 tuần: không đáp ứng/ đáp ứng kém -> kháng.
- Trước đó đáp ứng rồi mà đạm niệu vẫn còn cao: > 1g/ 24h -> tái phát:
tăng gấp đôi liều.
58. Giảm liều từ từ sau khi đạm niệu (-), dò mức giữ được đạm niệu (-) rồi
duy trì.
59. Có 2 thể: 1.thận hư (huyết động): đáp ứng điều trị; và 2. sẹo cũ: điều trị
hoài không đáp ứng -> ngưng.
60. trẻ con: (-) sớm nhất -> 2 tuần, giảm -> 1 tuần. Người lớn: (-) sớm nhất
-> 4 tuần, giảm -> 2 tuần (TE 2-1, NL 4-2) : do sử dụng UCMC, UCAT2.
Và cuối cùng:
* Tình huống: BN bị HCTH. Nhưng đạm niệu/24h < 3g: có những nguyên
nhân nào?
-> Cần biết quy trình từ lấy nước tiểu đến khi hoàn thành xét nghiệm:
1) 7h: BN tiểu ra, sau đó tiểu vào bình (trước đó rửa sạch), 7h hôm sau: tiểu
vào.
2) bình được lấy rồi lắc đều, sau đó chuyển sang chai nhỏ
3) Li tâm tính lượng đạm rồi nhân lên theo thể tích.
Vậy có các nguyên nhân:
1. NT lấy không đủ. Nếu lấy đủ: trường hợp vô niệu or thiểu niệu -> NT lấy
được < 300ml: KQ không chính xác.
2. Không lắc. Nếu có lắc: li tâm không đều.
3. Tiểu > 300. Lắc đều. Lấy đúng. Máy đúng. Vẫn < 3g: do đâu? -> do điều
trị có đáp ứng.
