GIÁO TRÌNH AN THẦN, GIẢM ĐAU VÀ DÃN CƠ TRONG ICU
Mục đích của thuốc an thần:
- Giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cho các cơ quan đích cũng như toàn bộ cơ thể
- Giúp bệnh nhân thích với môi trường hồi sức, đặc biệt có thông khí cơ học, các thủ thuật xâm lấn và công tác chăm sóc toàn diện
- Giảm được liều của thuốc giảm đau
AN THAÀN, GIAÛM ÑAU VAØ DAÕN CÔ TRONG ICU
Bs Dieäp Khoa-Bs Tuù Quyønh.
A. THUOÁC AN THAÀN
I. Muïc ñích cuûa thuoác an thaàn:
− Giaûm stress, giaûm nhu caàu tieâu thuï oxy cho caùc cô quan ñích cuõng
nhö toaøn boä cô theå.
− Giuùp beänh nhaân thích vôùi moâi tröôøng hoài söùc, ñaëc bieät coù thoâng khí
cô hoïc, caùc thuû thuaät xaâm laán vaø coâng taùc chaêm soùc toaøn dieän.
− Giaûm ñöôïc lieàu cuûa thuoác giaûm ñau.
II. Möùc ñoä an thaàn:
a. Thang soá an thaàn cuûa Ramsay:
1. Lo aâu, kích thích hoaëc boàn choàn, hoaëc caû hai.
2. Hôïp taùc, ñònh höôùng, an taâm (tranquil).
3. Ñaùp öùng vôùi y leänh.
4. Ñaùp öùng nhanh vôùi kích thích ñau.
5. Ñaùp öùng chaäm vôùi kích thích ñau.
6. Khoâng ñaùp öùng.
b. Chonï möùc an thaàn tuøy thuoäc vaøo:
+ Beänh lyù.
+ Tình traïng hoâ haáp hieän taïi cuûa beänh nhaân ( thôû maùy hoaëc thôû
töï nhieân).
III. Caùc thuoác an thaàn:
1. Benzodiazepine:
− Tan trong môõ.
− Taùc duïng leân caùc reùcepteur ñaët hieäu cuûa benzodiazepine cuûa heä
thaàn kinh trung öông.
− Coù 3 loaïi thöôøng duøng:
• Diazepam (SEDUXEN).
• Midazolam (HYPNOVEL).
• Lorazepam (TEMESTA).
1.1 Diazepam:
− Ñöôïc toång hôïp 1959.
− Tan trong môõ cao, chuyeån hoùa ôû gan.
− Thôøi gian baùn huûy daøi: 24 - 40 giôø, neân thôøi gian phuïc hoài yù thöùc
daøi (nhaát laø ngöôøi lôùn tuoåi, toån thöông gan, suy chöùc naêng thaän).
1.2 Midazolam:
− Baét ñaàu coù taùc nhanh, vaø thôøi gian baùn huûy ngaén.
− Haï huyeát aùp, nhaát laø khi coù giaûm theå tích.
− Öùc cheá hoâ haáp.
− Midazolam ñöôïc khuyeán caùo xem nhö laø benzodiazepine ñöôïc
choïn ñeå an thaàn trong thôøi gian ngaén (< 24 giôø).
1.3 Lorazepam:
− Ít tan trong môõ so vôùi 2 loaïi treân.
− Ñöôïc khuyeán caùo laø benzodiazepine ñeå an thaàn trong thôøo gian daøi
(> 24 giôø).
Thuoác Tñænh(ph) T/2(giôø) Lieàu Lieàu löôïng
töông Tieâm tm Truyeàntm
ñöông (mg/kg/g)
Diazepam 3-5 20 - 40 5 5 - 10mg
Midazolam 2-5 2 - 2.5 3 0.5 - 2mg 0.01 - 0.2
Lorazepam 15 - 30 10 - 20 1 0.5 - 2mg 0.01 - 0.1
2. Propofol:
− Laø thuoác gaây meâ tónh maïch, tan trong môõ. Lieàu thaáp coù taùc duïng an
thaàn. Khoâng coù taùc duïng giaûm ñau.
− Duøng an thaàn thuaän tieän trong thôû maùy, cuõng nhö gaây meâ cho soác
ñieän nhöõng beänh nhaân taïi ICU.
− Lieàu löôïng: 17 - 50ηg/kg/phuùt.
− Taùc duïng phuï:
• Nhòp tim chaäm, haï huyeát aùp.
• Taêng CO2.s.
• Noù coù theå gaây nhieãm khuaån (dòch nhuõ töông). Cho neân khi ñieàu
trò caàn voâ truøng tuyeát ñoái.
3. Barbiturat:
Barbiturate coù nhieàu baát lôïi, laøm giôùi haïn lôïi ích an thaàn cuûa noù ôû
nhöõng beänh nhaân naëng. Goàm öùc cheá leân heä hoâ haáp, tim maïch, maát
nhieät. Theâm vaøo ñoù, ôû lieàu baùn meâ, barbiturate gaây taêng caûm giaùc ñau
(do giaûm ngöôõng ñau). Do vaäy, noù khoâng ñöôïc khuyeán caùo ñeå an thaàn
trong ICU.
IV. Nhöõng ñieàu löu yù khi söû duïng thuoác an thaàn:
− Khuynh höôùng hieän nay neân giöõ vaøi möùc ñoä cuûa nhòp thôû töï nhieân
trong thoâng khí hoã trôï.
− Söû duïng an thaàn quaù möùc coù theå keùo daøi thôøi gian hoài phuïc yù thöùc.
− Baát ñoäng laâu deã gaây thuyeân taéc tónh maïch, toån thöông tyø ñeø leân caùc
daây thaàn kinh vaø da.
− Khaû naêng mieãn dòch bò aûnh höôûng vaø bôûi söû duïng an thaàn keùo daøi
vaø lieân tuïc , vaø coù theå taêng nguy cô nhieãm truøng.
B. THUOÁC GIAÛM ÑAU OPIOIDS
I. Ñaïi cöông:
− Morphine: laø proteùine do caùc acid amin taïo thaønh töø naõo (morphine
noäi sinh).
− Reùcepteur cuûa morphine (dx cuûa morphine vaø opioid toång hôïp) coù
ôû naõo (vuøng döôùi ñoài, ñoài naõo, nhaân naõo), truïc thaàn kinh (vuøng daãn
truyeàn vaø taäp hôïp caûm giaùc ñau). Ngoaøi ra coøn coù ôû toå chöùc thaàn
kinh chi phoái ruoät.
− Taùc duïng chung:
+ Giaûm ñau: do öùc cheá voõ naõo vaø nhöõng trung taâm ôû gian naõo, öùc
cheá caûm giaùc ñau ñaëc hieäu.
+ Gaây nguû hoaëc gaây saûng khoaùi (tuøy theo lieàu löôïng).
+ Treân hoâ haáp:
• Lieàu thaáp thì kích thích hoâ haáp, lieàu cao hôn thì öùc cheá trung
taâm hoâ haáp.
• Öùc cheá trung taâm ho.
• Co pheá quaûn.
II. Chæ ñònh opioid/ICU.
− Giaûm ñau (soác chaán thöông, nhoài maùu cô tim…).
− Hen tim, phuø phoåi caáp.
− Phoái hôïp vôùi thuoác an thaàn trong thôû maùy.
III. Caùc thuoác opioid:
1. Morphine:
− Hoøa tan trong nöôùc. ôû pH sinh lyù, morphine töông ñoái khoâng thaám
qua maøng teá baøo. Do vaäy, noù qua haøng raøo maùu naõo chaäm hôn caùc
loaïi opioid tan trong môõ (nhö Fentanyl).
− Taùc duïng daõn tieåu ñoäng maïch vaø tónh maïch (daõn tónh maïch > tieåu
ñoäng maïch).
− Giaûm taàn soá tim thoâng qua taùc duïng öùc cheá cuûa noù leân heä giao caûm
vaø tröïc tieáp leân nuùt xoang nhó.
− Caùc baát lôïi caàn löu yù:
+ Öùc cheá trung taâm hoâ haáp, an thaàn, gaây noân, co thaét cô voøng
oddi.
+ Phoùng thích histamin: giaûm huyeát aùp, co thaét pheá quaûn.
+ Chaát chuyeån hoùa (morphine 6 - glucuronide) ñöôïc tích luõy ôû
beänh nhaân suy thaän, coù theå gaây taùc duïng an thaàn keùo daøi.
2. Fentanyl:
− Laø opioid toång hôïp, tan trong môõ. Thôøi gian coù taùc duïng nhanh hôn
morphine.
− Veà huyeát ñoäng, Fentanyl vaãn giöõ ñöôïc söï oån ñònh tim maïch vaø
khoâng aûnh höôûng ñeán tình traïng co boùp cuûa tim.
− Fentanyl coù theå giaûm taàn soá tim qua taùc duïng thaàn kinh pheá vò.
− Noù coù taùc duïng phuï (öùc cheá TKTU), nhöng löu yù Fentanyl maïnh
gaáp 80 -100 laàn morphine vaø taùc duïng nhanh, neân thaän troïng khi söû
duïng.
− Fentanyl khoâng giaûi phoùng histamine neân noù thöôøng ñöôïc choïn ñeå
ñieàu truï giaûm ñau ôû beänh nhaân huyeát ñoäng khoâng oån ñònh hoaëc
beänh lyù coù lieân quan ñeán phaûn öùng ñöôøng thôû.
3. Hydromorphone:
− Opioid toång hôïp.
− Hoøa tan trong môõ.
− Khoâng aûnh höôûng nhieàu leân huyeát ñoäng vaø khoâng giaûi phoùng
histamine.
Thuoác Tñænh(ph) T/2(giôø) Lieàut.ñöông Lieàu löôïng
(mg) Tieâm Truyeàntm
tm
Morphine 30 2-4 10 2 - 5mg 2 -10mg/giôø
Fentanyl 4 2-5 0.1 25 - 2.5-10ηg/giôø
100ηg
C. THUOÁC DAÕN CÔ
I. Daãn truyeàn th.kinh cô: cô sôû döôïc lyù cuûa thuoác daõn cô.
1. Sô löôïc giaûi phaãu:
− Khe synap: khoang giöõa ñaàu taän cuøng thaàn kinh vaø maøng cô.
− Taò ñaàu taän cuøng thaàn kinh: aceùtylcholine ñöôïc toång hôïp vaø löu
tröõ trong caùc boïng.
− Taïi maøng cô coù caùc recepteur. Ach.
2. Sinh lyù daãn truyeàn thaàn kinh-cô:
− Ach laø chaát trung gian hoùa hoïc daãn truyeàn thaàn kinh.
− Khi kích thích daây thaàn kinh, Ach ñöôïc giaûi phoùng vaøo khe
synap vaø gaén vaøo caùc recepteur ôû maøng teá baøo, gaây ra söï vaän
chuyeån caùc ion (Na+, Ca+ ñi vaøo baøo töông, K+ ñi höôùng ngöôïc
laïi)→ taïo ra ñieän theá hoaït ñoäng(söï khöû cöïc) gaây co cô.
− Hoaït ñoäng cuûa Ach laø nhaát thôøi. Noù bò huûy bôûi
aceùtylcholinesterase (ñuôïc saûn xuaát ôû caùc neáp gaáp maøng cô).
II. Phaân loaïi vaø cô cheá taùc duïng:
1. Thuoác daõn cô khoâng khöû cöïc:
Cô cheá: thuoác coù taùc duïng ngaên caûn Ach gaén leân caùc recepteur ñeå
phaùt huy taùc duïng.
Giôùi thieäu thuoác:
pancuronium(PAVULON);vecuronium(NORCURON);
atracurium(TRACRIUM).
2. Thuoác daõn cô khöû cöïc:
Cô cheá: thuoác caïnh tranh vôùi Ach, noù gaén leân caùc recepteur.
Giôi thieäu thuoác: succinylcholine(ANECTINE).
III. Söû duïng thuoác daõn cô trong ICU:
1.Hoã trôï cho thuû thuaät ñaët noäi khí quaûn.
Thuoác Lieàulöôïng Baét ñaàu coù TD Thôøi gian TD
(mg/kg) (phuùt) (phuùt)
Succinylcholine 1 1.0 2–5
Pancuronium 0.08 2.0 60 – 80
Vecuronium 0.08 1.5 – 2.0 30 – 45
Atracurium 0.5 1.5 – 2.0 30 - 45
2.Thuoác daõn cô vaø thoâng khí cô hoïc:
Moät soá tröôøng hôïp caàn thieát söû duïng thuoác daõn cô nhö:
− Doø pheá quaûn – maøng phoåi.
− Taêng thoâng khí do kích thích thaàn kinh quùa möùc vôùi kieàm hoâ haáp
naëng, söû duïng thuoác daõn cô sau khi thaát baïi vôùi thuoác an thaàn.
− Beänh lyù phoåi (ARDS, hen naëng…).
Thuoác Lieàu löôïng (mg/kg/giôø)
Pancuronium 0.025
Vecuronium 0.07
Atracurium 0.25
3.Moät soá chæ ñònh khaùc:
− Teùtanos.
− Daõn cô phoái hôïp vôùi gaây meâ toaøn thaân trong soác ñieän ôû nhi
khoa.
− Duøng thoaùng qua trong ñieàu trò co giaät khi caùc thuoác choáng ñoäng
kinh chöa kieåm soaùt ñöôïc côn nhanh choùng.
IV. So saùnh caùc thuoác daõn cô:
Thuoác Pancuronium Vecuronium Atracurium Succinylchol
Thôøi gian - - - +
baét ñaàu coù
TD
Thôøi gian - + + +
TD
Toác ñoä phaân - + + +
giaûi
Ñoä maïnh + + + -
Khaû naêng + + + -
duøng chaát
ñoái khaùng
Tích luõy - + + -
Aûnh höôûng - + +/- -
leân tim maïch
Giaûi phoùng + + +/- +/-
Histamine
Chuù thích:
(+): toát.
(-): xaáu.
(+/-): vöøa.
D. HOÀI PHUÏC CAÙC THUOÁC AN THAÀN,GIAÛM ÑAU VAØ DAÕN CÔ
• Hoài phuïc morphine: NALOXON.
• Hoài phuïc diazepam: FLUMAZENIL.
• Hoài phuïc thuoác daõn cô khoâng khuû cöïc: PROSTIGMINE
