Mẫu số 05/NDĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân...........................................................................
(2)
1.2. Địa chỉ:..............................................................................................(3)
1.3. Điện thoại:................................Fax: ..................Email:........................
2. Lý do đề nghị cấp phép:
...................................................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Mục đích khai thác, sử dụng.............................................................
(4)
3.2. Tầng chứa nước khai thác.....(hoặc mạch lộ/hành lang/hang
động.......)
3.3. Vị trí công trình khai thác:................................................................(5)
3.4 Số giếng khai thác.........(hoặc số mạch/hành lang/hang động khai
thác)
3.5. Tổng lượng nước khai thác.............................................(m3/ngày
đêm)
3.6. Chế độ khai thác............................................................(giờ/ngày
đêm)
Số hiệu, vị trí và thông số cụ thể của từng giếng khai thác cụ thể như
sau:
Số Tọa độ Lưu Chế độ Chiều Chiều Chiều sâu
hiệu lượng khai thác sâu đặt sâu mực nước
giến (m /ngày) (giờ/ngày) ống lọc
3
mự c động cho
g (m) nước phép (m)
X Y Từ Đế tĩnh (m)
n
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
...............................................................................................................(6)
(Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã sao gửi một (01) bộ hồ sơ tới
Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố....................................…….........
(7)đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép cho (tổ chức/cá nhân
đề nghị cấp phép).
(Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng nội dung
quy định trong giấy phép và quy định của pháp luật có liên quan./.
........, ngày........tháng.......năm.......
Xác nhận của UBND xã, phường Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
(đối với tổ chức/cá nhân không có tư cách (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu nếu có)
pháp nhân và con dấu
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường hoặc UBND tỉnh (theo quy
định tại Điều 13 của Nghị định số 149/2004/NĐ-CP).
(2) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, số Chứng
minh nhân dân, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày
tháng, năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký
kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước, ví dụ: cấp nước sinh hoạt, công
nghiệp, tưới, khai khoáng, nuôi trồng thuỷ sản,..; Nếu cấp nước cho nhiều mục đích thì
nêu cụ thể lượng nước cấp cho từng mục đích sử dụng.
(5) Ghi rõ vị trí công trình khai thác (thôn/ấp.....xã/phường....huyện/quận.....tỉnh/
thành phố), thuộc phạm vi đất được giao, được thuê hoặc được sử dụng để đặt công trình
khai thác.
(7) Tổ chức/cá nhân gửi 01 bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành
phố nơi đặt công trình thăm dò khai thác nước (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục
Quản lý tài nguyên nước).
--------------------------------------------------------------------
Ghi chú: Hồ sơ đề nghị cấp phép gửi tới Cục Quản lý tài nguyên nước đối với
trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của Bộ Tài nguyên và Môi trường; gửi tới Sở Tài
nguyên và Môi trường đối với trường hợp thuộc thẩm quyền cấp phép của UBND
tỉnh/thành phố.
(theo quy định tại Điều 13 của Nghị định số 149/2004/NĐ-CP).