Diễn tiến sau mổ trường hợp ghép thận đang theo dõi tại bệnh viện chợ Rẫy
Mục đích: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Nhu cầu của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần ghép thận ngày càng nhiều. Bên cạnh những bệnh nhân được ghép thận tại Việt Nam thì số bệnh nhân ghép thận từ nước ngoài về cũng ngày càng nhiều. Do đó vấn đề theo dõi, điều trị sau ghép thành thường quy và góp phần quan trọng trong lĩnh vực thận học ở nước ta hiện nay. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận đang theo dõi tại......
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
DIEÃN TIEÁN SAU MOÅ CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP GHEÙP THAÄN
ÑANG THEO DOÕI TAÏI BEÄNH VIEÄÂN CHÔÏ RAÃY
Traàn Ngoïc Sinh, Töø Thaønh Trí Duõng vaø coäng söï*
TOÙM TAÉT
Muïc ñích: Gheùp thaän laø moät ngaønh môùi cuûa Y hoïc. Nhu caàu cuûa beänh nhaân suy thaän maïn giai ñoaïn
cuoái caàn gheùp thaän ngaøy caøng nhieàu. Beân caïnh nhöõng beänh nhaân ñöôïc gheùp thaän taïi Vieät Nam thì soá
beänh nhaân gheùp thaän töø nöôùc ngoaøi veà cuõng ngaøy caøng nhieàu. Do ñoù vaán ñeà theo doõi, ñieàu trò sau gheùp
thaønh thöôøng quy vaø goùp phaàn quan troïng trong lónh vöïc thaän hoïc ôû nöôùc ta hieän nay. Trong baøi naøy,
chuùng toâi baùo caùo keát quaû cuûa caùc tröôøng hôïp gheùp thaän ñang theo doõi taïi beänh vieän Chôï Raãy. Trong baøi
naøy, chuùng toâi baùo caùo keát quaû cuûa caùc tröôøng hôïp gheùp thaän ñang theo doõi taïi beänh vieän Chôï Raãy.
Phöông phaùp nghieân cöùu: Beänh nhaân cuûa chuùng toâi chia laøm 2 nhoùm: nhoùm ñöôïc gheùp taïi beänh
vieän Chôï Raãy vaø nhoùm ñöôïc gheùp thaän töø nôi khaùc vaø ñang theo doõi taïi beänh vieän Chôï Raãy.
Keát quaû: + Nhoùm ñöôïc gheùp taïi beänh vieän Chôï Raãy: 89 laàn gheùp vôùi 88 ngöôøi nhaän (1ngöôøi gheùp 2
laàn). - 4 TH töû vong: 2 TH töû vong do beänh Cytomegalovirus, 1TH töû vong do töï töû, 1 TH töû vong khoâng roõ
nguyeân nhaân.. - 8 TH (9,1%): thaûi gheùp maïn tính. + Nhoùm ñöôïc gheùp töø nôi khaùc:- 171 TH ñöôïc gheùp
thaän töø nôi khaùc. - Töû vong: 15 TH bao goàm: 1 TH AIDS sau gheùp, 1 TH do Kaposi sarcoma, 1 TH vieâm
phoåi do naám, 1 TH vieâm phoåi, 1 TH beänh CMV coù toån thöông phoåi, 1 TH thaûi gheùp maïn, 1 TH thaûi gheùp
caáp gaây roái loaïn ñoâng maùu, 1 TH duøng thuoác mieãn dòch quaù lieàu, 2 TH nhieãm truøng huyeát, 4 TH do vieâm
gan sieâu vi, 1 TH cheát khoâng roõ nguyeân nhaân,...- Thaûi gheùp maïn: 20 TH (1TH ñaõ gheùp thaän laàn hai, 2 TH
chaïy thaän nhaân taïo laïi).
Keát luaän: Töông lai ngaønh gheùp ñaõ môû nhöng caàn phaûi coù Luaät cheát naõo ñeå coù theå giuùp cho beänh
nhaân nhieàu hôn. Moät soá ngaønh caän laâm saøng khaùc nhö mieãn dòch gheùp, giaûi phaãu beänh veà gheùp,... caàn
ñöôïc quan taâm, hieän ñaïi hoùa. Caàn theo doõi saùt ñeå phaùt hieän sôùm caùc bieán chöùng sau gheùp.
SUMMARY
KIDNEY TRANSPLANTATION: POSTOPERATIVE FOLLOWING UP
IN CHÔÏ RAÃY HOSPITAL
Tran Ngoc Sinh, Tu Thanh Tri Dung, et al. *
Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 103 – 107
Objective: Kidney transplantation is a new branch of. the demand of patients with end stage renal
disease needs to perform a kidney transplant more and more. Besides of the kidney transplanted cases of
Viet Nam, the kidney transplanted cases from the other countries are also considerable sums and more
and more. Therefore, posttransplant treatment and follow up become conventionally and contribute
importantly for nephrology of our country in present. In this report, we would like to inform about the
results of kidney transplanted cases being followed up at Cho Ray Hospital.
Methods: Our patients are divided into two groups. The first group is the kidney transplanted cases
of Cho Ray Hospital. The second group is the kidney transplanted cases from the others being followed up
at Cho Ray hospital. The posttransplant immunosuppressant regimen is the conventional formula. Follow
up of the heath, renal function and complications of the patients.
* Khoa-Boä moân Nieäu BVCR
103
Results: + The kidney transplanted cases of Cho Ray Hospital:- 84/88 recipients alive with the active
allograft (95.45%). - 4 dead cases (4.55%): 2 cases due to cytomegalovirus disease; 1 case by suicide, 1
case with no reason. - 8 cases with chronic allogaft nephropathy (9.1%). + The kidney transplanted cases
from the others: 171 patients- 15 dead patients: 1 acute rejection case with AIDS, 1 case with Kaposi
sarcoma, 1 case with fungus pneumonitis, 1 case pneumonitis, 1 case with cytomegalovirus disease, 1
case with chronic allograft dysfunction, 1 case with acute allograft dysfunction and DIC, 1
immunosuppressant overdosage case, 2 cases with septic shock, 4 hepatitis cases and 1 dead case with no
reason. - 20 cases: chronic allograft nephropathy (1 case transplanted again, 2 cases are dialysing)
Conclusion: Future of transplantation opened but we must have Brain Dead Law in order to help
the patients with ESRD much better. Subclinical departments as transplant immunology, transplant
pathology,.. need to be noticed and modernised. Follow up closedly the patients in order to find early the
posttransplant complications
MÔÛ ÑAÀU - Theo doõi söùc khoûe cuûa beänh nhaân vaø caùc bieán
chöùng sau gheùp.
Hieän nay, nhu caàu beänh nhaân suy thaän maïn giai
ñoaïn cuoái caàn ñöôïc gheùp thaän ngaøy caøng cao. Beân - Theo doõi noàng ñoä thuoác vaø caùc taùc duïng phuï
caïnh nhöõng beänh nhaân ñöôïc gheùp thaän taïi Vieät Nam cuûa thuoác öùc cheá mieãn dòch.
thì soá beänh nhaân gheùp thaän töø nöôùc ngoaøi veà cuõng KEÁT QUAÛ
ngaøy caøng nhieàu. Vaán ñeà theo doõi, ñieàu trò beänh nhaân
Nhoùm ñöôïc gheùp taïi beänh vieän Chôï
sau gheùp trôû neân thöôøng quy vaø goùp phaàn quan troïng
trong lónh vöïc ñieàu trò thaän hoïc ôû nöôùc ta hieän nay. Raãy
Töø 1992 ñeán 8/2004, chuùng toâi ñaõ gheùp ñöôïc 89 caëp. - Gheùp 89 laàn vôùi 88 ngöôøi nhaän (1 ngöôøi gheùp 2
Ngoaøi ra, chuùng toâi cuõng theo doõi vaø ñieàu trò sau gheùp laàn). Taát caû ngöôøi cho ñeàu coù lieân heä huyeát thoáng. 84
cho 171 beänh nhaân gheùp thaän töø caùc nôi khaùc. ngöôøi nhaän hieän coøn soáng vôùi thaän gheùp coøn hoaït
ñoäng (95,45%). 1 TH thaûi gheùp caáp (1,1%), phaûi caét
PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
boû thaän gheùp vaø gheùp laïi vôùi ngöôøi cho thöù hai, keát
Choïn beänh quaû toát.
Chuùng toâi toång keát nhöõng beänh nhaân ñöôïc theo Phaân boá tuoåi
doõi vaø ñieàu trò sau gheùp taïi beänh vieän Chôï Raãy töø NGÖÔØI NHAÄN THAÄN, NGÖÔØI CHO THAÄN,
1992 ñeán nay. Chuùng toâi coù 2 nhoùm beänh nhaân: n=88 n=89
Giôùi tính 29 nöõ / 59 nam 52 nöõ / 37 nam
nhoùm ñöôïc gheùp taïi beänh vieän Chôï Raãy vaø nhoùm
Tuoåi trung bình 33,4 ± 7,9 tuoåi 35,6 ± 7,5 tuoåi
gheùp thaän ôû nôi khaùc vaø theo doõi taïi beänh vieän Chôï Giôùi haïn tuoåi 18 vaø 49 tuoåi 20 vaø 67 tuoåi
Raãy.
Bieán chöùng
Thuoác öùc cheá mieãn dòch theo coâng + Thaûi gheùp caáp: 31 /88 TH (34,83%)
thöùc qui öôùc
- Thôøi gian trung bình xuaát hieän thaûi gheùp caáp laø
Cyclosporin A (CSA) loaïi Neoral® +Prednisolone 9,8 ± 6,6 ngaøy
(Pred) + Azathioprin (AZA) loaïi Imureøne hay Imuran.
+ Thaûi gheùp maïn: 8/88 TH (8,99%), vôùi creatinin
Lieàu löôïng theo qui ñònh cuûa döôïc phaåm coù gia giaûm
huyeát thanh trong khoaûng 1,6mg ñeán 2mg%, coù ñaïm
theo dieãn tieán laâm saøng.
nieäu vaø taêng huyeát aùp. Moät tröôøng hôïp phaûi chaïy thaän
Phaùc ñoà theo doõi nhaân taïo laïi.
- Beänh nhaân ñöôïc khaùm ñònh kyø teo heïn. + Bieán chöùng do thuoác öùc cheá mieãn dòch:
104
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
- Taùc duïng phuï cuûa CsA: 4/88 TH - Bieán chöùng ngoaïi khoa: 1 TH. Do heïp choã caém
- Taùc duïng phuï cuûa AZA: coù 8/88 TH nieäu quaûn vaøo baøng quang.
- Taùc duïng phuï cuûa Prednisone: 34 TH ♦ Nhoùm gheùp thaän töø nöôùc ngoaøi:
+ Bieán chöùng nhieãm truøng: + Thaûi gheùp caáp: 1 TH, beänh nhaân töû vong do roái
loaïn ñoâng maùu.
- Nhieãm naám candida ñöôøng ruoät: 1 TH
+ Thaûi gheùp maïn: 20 TH (1 TH ñaõ gheùp thaän laàn
- Nhieãm lao: 1 TH
hai taïi nöôùc ngoaøi, 2 TH chaïy thaän nhaân taïo laïi vaø
- Nhieãm Cytomegalovirus: 4TH (2 TH ñieàu trò döï trong ñoù 1 TH töû vong do tai bieán maïch maùu naõo).
phoøng vôùi Gancyclovir khi kieåm tra huyeát thanh
+ Bieán chöùng do duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch:
döông tính vôùi Cytomegalovirus).
- Taùc duïng phuï do Cyclosporin A: 8 TH
- Nhieãm herpes virus: 4 TH
- Taùc duïng phuï cuûa Azathioprin: 6 TH. 1 TH töû
+ Bieán chöùng ngoaïi khoa:
vong do duøng thuoác quaù lieàu.
- Doø nöôùc tieåu vaø maùu tuï quanh thaän: 1/88 TH
- Taùc duïng phuï do prednisone: 29 TH.
+ Doø nöôùc tieåu do daãn löu nang thaän: 1/88 TH.
+ Bieán chöùng nhieãm truøng:
Töû vong
♦ Vieâm gan sieâu vi A vaø B: 1 TH. Töû vong do hoân
4/88 TH töû vong (4,54%) bao goàm: 2 TH töû vong meâ gan.
do beänh Cytomegalovirus, 1 TH töû vong do töï töû sau
♦ Vieâm gan sieâu vi B: 12 TH
gheùp 3 thaùng, 1 TH khoâng theo doõi vaø töû vong khoâng
roõ nguyeân nhaân.. - 2 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+), HBV-DNA
(+), coù bieåu hieän laâm saøng 2 TH töû vong do xô gan (1
Nhoùm ñöôïc gheùp thaän taïi nôi khaùc
TH keøm thaûi gheùp maïn vaø keøm ung thö nieâm maïc
ñang theo doõi taïi beänh vieän Chôï Raãy
mieäng).
Phaân boá theo tuoåi - 2 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+), HBV-DNA (+)
- Theo doõi vaø ñieàu trò sau gheùp: 171 beänh nhaân nhöng chöa coù bieåu hieän laâm saøng.
ñöôïc gheùp thaän töø nôi khaùc.
- 6 TH: laâm saøng bình thöôøng, HBsAg (+), anti
- 6 TH gheùp thaän töø caùc nôi khaùc ôû Vieät Nam HBc (+), HBV-DNA (-).
(gheùp töø thaân nhaân soáng cuøng huyeát thoáng) vaø - -
- 2 TH: laâm saøng bình thöôøng, HBsAb (+), anti
165 TH gheùp thaän töø Trung Quoác (gheùp töø ngöôøi cheát
HBc (+)
naõo).
GHEÙP TÖØ CAÙC TRUNG GHEÙP TÖØ NÖÔÙC ♦ Vieâm gan sieâu vi C: 19 TH
TAÂM KHAÙC ÔÛ VIEÄT NGOAØI, n = 165 - 6 TH: HCV-RNA (+) vaø 2 tröôøng hôïp coù bieåu
NAM, n = 6
hieän laâm saøng vôùi hoäi chöùng huûy vaø suy teá baøo gan,
Giôùi tính 1 nöõ / 5 nam 80 nöõ / 85 nam
Tuoåi trung 41 tuoåi 35 tuoåi
trong ñoù coù 1 tröôøng hôïp töû vong do suy gan caáp.
bình - 4 TH: HCV-RNA (-), laâm saøng bình thöôøng.
Giôùi haïn tuoåi 21 vaø 52 tuoåi 17 vaø 77 tuoåi
- 6 TH: HCV-RNA (+), laâm saøng bình thöôøng
Bieán chöùng sau gheùp
♦ Vieâm gan sieâu vi B vaø C: 4 TH
♦ Nhoùm ñöôïc gheùp töø caùc trung taâm khaùc ôû
Vieät Nam: - 1 TH bò lao phoåi vaø HBV-DNA (+), HCV-RNA
(+), men gan taêng.
- Thaûi gheùp maïn: 2 TH. Moät TH chaïy thaän nhaân
taïo laïi vaø sau ñoù töû vong taïi nhaø. - 3 TH: HBsAg (+), Anti HBc (+) keøm anti HCV
(+), 1 TH coù HCV-RNA (+)
105
♦ Nhieãm lao: TH cheát khoâng roõ nguyeân nhaân,,..
2 TH: lao phoåi. BAØN LUAÄN
1 TH: lao ña cô quan.
Ngoä ñoäc thaän do CsA vaø thaûi gheùp caáp
- 1 TH lao coät soáng. vaø maïn
♦ Nhieãm naám Aspergillus ôû phoåi: Sau gheùp Laø nhöõng vaán ñeà thöôøng gaëp ôû BN gheùp thaän.
khoaûng 3 thaùng, phaùt hieän beänh nhaân coù hình aûnh Theo doõi thöôøng xuyeân chöùc naêng thaän, noàng ñoä Co
thaâm nhieãm ôû 2 phoåi, gioáng nhö böôùu. Caáy ñaøm vaø C2, neáu caàn laøm monitoring noàng ñoä CsA/12 giôø
Aspergillus (+). Beänh nhaân trôû laïi Trung Quoác ñieàu ñeå xaùc ñònh ngoä ñoäc thuoác hay thaûi gheùp. Hieän nay
trò. Tình traïng khoâng caûi thieän vaø beänh nhaân töû vong taïi beänh vieän Chôï Raãy, chuùng toâi ñaõ ño ñöôïc noàng ñoä
trong tình traïng suy hoâ haáp, nhieãm naám huyeát. thuoác Sandimmun vaø Tacrolimus trong maùu theo
♦ Nhieãm Cytomegalovirus: 68 TH (1 TH töû vong phöông phaùp Automatic Fluorescent Polyrasation
do vieâm phoåi, suy gan, xuaát huyeát tieâu hoùa) Analyser, do ñoù chuùng toâi coù theå chænh lieàu
♦ Nhieãm Herpes: 6 TH Sandimmun vaø Tacrolimus theo noàng ñoä cuûa thuoác
trong maùu.
♦ Nhieãm HIV: 1 TH
Taùc duïng phuï cuûa thuoác Azathioprin,
♦U Kaposi sarcoma: 1 TH
Cellcept
♦ Ung thö sau gheùp:
Giaûm lieàu hoaëc taïm ngöng thuoác.
K coå töû cung giai ñoaïn I B: 1 TH (lao coät soáng
keøm theo) Thaûi gheùp caáp
Lymphoma: 1 TH. Töû vong Caùc tröôøng hôïp gheùp ôû nöôùc ngoaøi veå, chuùng toâi
khoâng ghi nhaän ñöôïc thaûi gheùp caáp nhieàu vì beänh
+ Bieán chöùng phaãu thuaät:
nhaân ñeán khaùm chuùng toâi thöôøng sau gheùp khoaûng 1
- Thaän öù nöôùc sau moå do heïp choã noái nieäu quaûn: thaùng.
3 TH.
Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp gheùp taïi beänh vieän Chôï
2 TH ñöôïc noái nieäu quaûn gheùp vôùi nieäu quaûn Raãy, qua dieãn tieán laâm saøng vaø ñieàu trò, ñaõ chöùng
ngöôøi nhaän taän - taän. minh caùc tröôøng hôïp thaûi gheùp caáp cuûa chuùng toâi laø
1 TH heïp choã caém nieäu quaûn vaøo baøng quang. chaån ñoaùn ñuùng. Coù moät tröôøng hôïp phöùc taïp: doø
- Soûi thaän gheùp: 1 TH (phaùt hieän sau gheùp 3 nöôùc tieåu vaø men gan taêng caáp tính chöa roõ nguyeân
thaùng). Beänh nhaân ñöôïc moå laáy soûi thaän. nhaân cuøng vôùi taêng creatinin huyeát thanh ñaõ ñöôïc
chaån ñoaùn laø thaûi gheùp caáp, dieãn tieán laâm saøng ñaõ
- Hoaïi töû mieäng nieäu quaûn thaän gheùp: 1 TH (sau
chöùng toû laø khoâng ñuùng. Tieâu chuaån quan troïng cuûa
gheùp 2 thaùng)
thaûi gheùp laø giaûi phaãu beänh.
- Nhieãm truøng veát moå, nghi vieâm phuùc maïc ñöôïc
Ñieàu trò thaûi gheùp caáp vôùi Methylprednison lieàu
moå nhieàu laàn, beänh nhaân töû vong vì nhieãm truøng
cao: 500 mg tieâm tónh maïch. Thaûi gheùp treân ngöôøi
huyeát: 1 TH
cho coù lieân heä huyeát thoáng thöôøng deã trò lieäu vaø nhaïy
+ Töû vong: 15 TH bao goàm: 1 TH AIDS sau vôùi corticoids. Chuùng toâi chöa gaëp tröôøng hôïp khaùng
gheùp, 1 TH do Kaposi sarcoma, 1 TH vieâm phoåi do thuoác. Tröø tröôøng hôïp thaûi gheùp phaûi caét boû thaän
naám, 1 TH vieâm phoåi, 1 TH beänh CMV coù toån thöông gheùp, chuùng toâi nghó laø thaûi gheùp dòch theå vì khaùng
phoåi, 1 TH thaûi gheùp maïn, 1 TH thaûi gheùp caáp gaây roái theå choáng baïch caàu sau gheùp hieän dieän 100% ôû caû ba
loaïn ñoâng maùu, 1 TH duøng thuoác mieãn dòch quaù lieàu, nhieät ñoä (thöû vaøo thôøi ñieåm 3 ngaøy sau gheùp)
2 TH nhieãm truøng huyeát, 4 TH do vieâm gan sieâu vi, 1
Vieäc theo doõi, taùi khaùm sau moå ñoùng
106
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
vai troø quan troïng TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Theo doõi laâm saøng, caän laâm saøng, ñieàu chænh 1 Amend W.J.C.: Renal transplantation. Text book of
medicine, Cecil 18th edition, 1988. W.B. Sauners
lieàu thuoác öùc cheá mieãn dòch theo phaùc ñoà vaø theo Company.
tình traïng cuûa beänh nhaân goùp phaàn duy trì vaø baûo 2 Danovitch GM.: Handbook of kidney Transplantation,
2nd Edition, 1996. A Little, Brown.
ñaûm keát quaû phaãu thuaät ñöôïc toát. 3 Holley J.L., McCauley C., Doherty B. et al: Patient ‘s
views in the choice of renal transplant. Kidney Int 49:
KEÁT LUAÄN 494,1996.
4 Kong N.C.: Basis nephrology. Falkuti Perubatan,
Taïi Vieät Nam, gheùp thaän ñaõ trôû thaønh thöôøng
Universiti Kebansaan Malaysia, 1996.
quy, sau 10 naêm ñaõ coù moät soá kinh nghieäm. Töông 5 Morris P.J.: Kidney transplantation, Principles and
lai ngaønh gheùp ñaõ môû. nhöng soá löôïng gheùp chöa practice, 3rd edition,1988. W.B. Saunders Company.
6 Thibault P.: La transplantation reùnale. Rapport
nhieàu so vôùi nhu caàu, ña soá beänh nhaân suy thaän preùrenteù au 92 e congreøs francais de chirurgie. Paris,
maïn giai ñoaïn cuoái coøn phaûi ñi gheùp ôû nöôùc ngoaøi. du 1er au octobre 1990. Masson.
7 Hodge, EE. Flechner SM., Novick AC., Kozlowski
Moät soá ngaønh caän laâm saøng gheùp nhö mieãn J.M., Grayhack J.T. (1996), Renal Transplantation, in
dòch gheùp, giaûi phaãu beänh gheùp caàn ñöôïc quan taâm Adult and Pediatric Urology, published by Mosby-
Yearbook, Inc., USA, Third edition, Chapter 22, pp.
hieän ñaïi hoùa. Ngoaøi ra caàn coù chieán löôïc phaùt trieån 1501-1574.
ngaønh gheùp hieäu quaû hôn veà löôïng vaø chaát: gheùp 8 Traàn Ngoïc Sinh (1994): Choix d’une Voie d’Abord et
d’une Technique d’anastomose vasculaire en
thaän töû thi, ñaây cuõng laø con ñöôøng môû ra cho caùc
Transplantation Reùnale. Meùmoire fin de stage sous
gheùp caùc loaïi taïng khaùc. parainage du Professeueur F.R. Pruvot, hoâpital A.
Calmette, CHRU de Lille.
Vieäc ñieàu trò sau gheùp chieám vai troø quan 9 Lucas A.B. (1991): Donor neprectomie et organ
troïng, caàn theo doõi saùt ñeå phaùt hieän sôùm caùc bieán preservation, in Urologic Surgery, 4th edition,
published by Lippincott J.B. Company, chapter 19, pp.
chöùng sau gheùp. Choïn beänh tieàn phaãu cuõng goùp
215 - 235.
phaàn cho söï thaønh coâng cuûa cuoäc moå, cuõng nhö
vieäc ñieàu trò sau gheùp.
107
