Đề cương Tốt Nghiệp B7 năm 2009
Triệu chứng lâm sàng sỏi thận: Đau chia làm 2 hình thức:
- Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận.
- Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động.
Đề cương Tốt Nghiệp B7 năm 2009
Câu 1: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi thận?
I. Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
1.1 Đau: Chia làm 2 hình thức:
- Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận.
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng.
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động;
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế giảm đau.
+ Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau.
- Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2
bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít
tắc không hoàn toàn
1.2 Đái ra máu toàn bãi:
+ Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi.
+ Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt.
+ Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu.
1.3 Đái ra mủ: Thường xuất hiện ở những BN thận ứ niệu kèm theo theo viêm nhiễn:
+ Sốt cao, rét run.
+ Đau dữ dội vùng thận.
+ BN đái đục toàn bãi.
triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ và mang tính chất: Khi bệnh nhân đau nhiều sốt cao
,rét run thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm gọi là đái đục kiểu phong cầm.
1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có
sỏi tiết niệu.
1.5 Một số triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run.
+ Nhức đầu, nôn và buồn nôn.
+ Huyết áp tăng cao.
2. Thực thể:
- Dấu hiệu rung thận (+).
1
( Ng−êi thÇy thuèc ngåi phÝa sau BN,BN ngåi phÝ tr−íc quay l−ng vÒ phÝa thÇy
thuèc.Bμn tay tr¸i cña thÇy thuèc ®Æt lªn hè th¾t l−ng BN,tay ph¶i ®Êm nhÑ lªn mu bμn
tay tr¸i)
- Dấu hiệu chạm thận (+).
( Ch¹m thËn ph¶i: bμn tay ph¶i ®Æt vμo hè th¾t l−ng,tay tr¸i ®Æt vμo vïng m¹ng s−ên
tr¸i.tay phØa ë hè th¾t l−ng giò yªn,tay tr¸i ë phÝa trªn vμ dïng lùc c¸c ngãn tay tr¸i Ên
m¹nh vμ døt kho¸t ë thêi kú thë vμo .NÕu thËn to sÏ ch¹m vμo tay ph¶i ë phÝa d−íi).
- Bập bềnh thận (+) khi thận giãn to.
( Nh− thao t¸c kh¸m ch¹m thËn,bμn tay ®Æt ë h¹ s−ên ph¶i gi÷ nguyªn,tay ®Æt ë hè th¾t
l−ng sÏ dïng lùc ®Çu ngãn tay hÊt m¹nh vμo hè th¾t l−ng.NÕu thËn to thËn sÏ ch¹m vμo
lßng bμn tay ®Æt ë vïng h¹ s−ên)
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau.
( §iÓm niÖu qu¶n trªn: kÎ ®−êng ngang rèn vu«ng gãc víi ®−êng tr¾ng gi÷a.§iÓm giao
nhau gi÷a bê ngoμi c¬ th¼ng to vμ ®−êng ngang rèn.
§iÓm niÖu qu¶n gi÷a: kÎ ®−êngnèi 2 gai chËu truíc trªn,®iÓm tiÕp nèi gi÷a 1/3 ngoμi vμ
2/3 trong cña ®−êng liªn GCTT)
II. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm máu và nước tiểu:
- Xét nghiệm công thức máu: HC,HST giảm khi có đái máu kéo dài hoặc do suy thận. Vận tốc máu
tăng cao gặp trong viêm bể thận cấp.
- Xét nghiệm sinh hóa: urê, Creatinin tăng trong suy thận.
- Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn tiết niệu
2. X-quang:
- Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được:
+ Bóng thận 2 bên.
+ Thấy hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 L3,cách đốt sống từ 2- 2,5
cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng đi.
+Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu…
+ Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hô, hình mỏ vịt.
Sỏi thận chia làm 1 số loại : sỏi bể thận.
Sỏi đài thận.
Sỏi san hô.
Sỏi bán san hô.
2
Sỏi nhiều viên.
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+ Vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang.
+ Chức năng thận.
+ Hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu.
+ Hình ảnh giãn đài bể thận.
- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi
có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí
dừng lại ở chỗ có sỏi.
3. Siêu âm:
- Tăng kích thước thận.
- Giãn đài bể thận.
- Nhu mô thận mỏng.
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm.
- Hình tăng âm có bong cản ở đài bể thận.
Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác
vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi.
Câu 2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản?
I. Lâm sàng:
1 Cơ năng:
1.1 Đau: điển hình là cơn đau quặn thận.
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng.
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động;
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế
giảm đau.
+ Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau.
1.2 Đái ra máu toàn bãi:
+ Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi.
+ Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt.
+ Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu.
1.3 Đái ra mủ:
3
+ Sốt cao, rét run.
+ BN đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh nhân thận ứ mủ (có thể đái đục kiểu
phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao đau dữ dội thì đái trong nhưng khi đái đục thì đau và sốt
giảm).
1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh nhân có
sỏi tiết niệu.
1.5 Một số triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run.
+ Nhức đầu, nôn và buồn nôn.
+ Huyết áp tăng cao.
2. Thực thể:
- Trong cơn đau sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng.
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa tương ứng trên thành bụng đau.
- Khi sỏi gây tắc niệu quản gây ứ nước, ứ mủ thận: chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
- D/H: rung thận (+)
II. Cận lâm sang :
1. Xq thận thường: hình ảnh cản quang:
+ Số lượng 1 đến nhiều viên .
+ Vị trí : nằm dọc 2 bên cột sống ,cách 1,5 – 2 cm,bắt đầu từ L3 đến tiểu khung.
+ Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm .
+ Hình thuôn dài có trục dọc song song với cột sống hay gặp là hình bầu dục.
+ Hướng đi tùy thuộc vào hướng niệu quản chứa nó.
+ Cấu trúc và bờ: nhẵn hoặc gồ ghề.
+ Mật độ cản quang.
1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+ Với sỏi cản quang: đường niệu phía trên viên sỏi giãn to không tương ứng với kích thước sỏi. Dưới
hình ảnh cản quang thì niệu quản lại bình thường hoặc không thấy do tắc hoàn toàn.
+ Với sỏi không cản quang: nó tạo hình khuyết ngay trong lòng niệu quản do nó không ngấm thuốc.
Để chẩn đoán sỏi không cản quang phải dựa vào lâm sàng, hình ảnh ứ trệ trên UIV.
1.3 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR): Để khẳng định chẩn đoán .
1.4 Siêu âm: - Tăng kích thước thận.
- Giãn đài bể thận.
- Nhu mô thận mỏng.
4
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm.
- Siêu âm thận phát hiện được các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi không
phát hiện đựơc trên X quang.
Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì lẫn với
nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi.
1.5 XN nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu (+) nếu có biến chứng nhiễm khuẩn.
5
Câu 3. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt sỏi thận?
I. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán sỏi:
- Đau : vùng thắt lưng có thể:
+ Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận.
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động.
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng.
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có tư thế
giảm đau.
+ Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc gi·n cơ trơn, xuất hiện lại khi có tác nhân tương
tự.
+ Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên hoặc 2
bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít
tắc không hoàn toàn
- Đái ra máu toàn bãi, nếu có đái ra sỏi thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.
- XQ:
- Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được:
+ Bóng thận 2 bên.
+ Thấy hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 L3,cách đốt sống
từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng đi.
+Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu…
+ Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hô, hình
mỏ vịt.
Sỏi thận chia làm 1 số loại : sỏi bể thận.
Sỏi đài thận.
Sỏi san hô.
Sỏi bán san hô.
Sỏi nhiều viên.
- Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+ Vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang.
+ Chức năng thận.
+ Hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu.
+ Hình ảnh giãn đài bể thận.
6
- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi
có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí
dừng lại ở chỗ có sỏi.
-Siêu âm:
- Tăng kích thước thận.
- Giãn đài bể thận.
- Nhu mô thận mỏng.
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm.
- Hình tăng âm có bóng cản ở đài bể thận
2. Chẩn đoán đặc điểm của sỏi: vị trí, kích thước:
- Vị trí: sỏi thận 1 bên hay 2 bên, sỏi bể thận đơn thuần, hoặc đài bể thận, hoặc sỏi san hô.
- Kích thước dựa vào XQ hoặc SÂ.
3. Chẩn đoán các biến chứng do sỏi:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, thận ứ niệu ứ mủ, apxe quanh thận, viêm thận bể thận.
- Giảm mất chức năng thận: Suy thận cấp, suy thận mãn.
- Teo xơ hóa.
- Tăng huyết áp.
II. Chẩn đoán phân biệt:
1. Khi BN đến có cơn đau quặn thận: cần phân biệt với:
1.1 Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ
- Đau HSP lan lên vai.
- Vàng da niêm mạc nước tiểu vàng.
- Khám túi mật to
- XN: BilirubinTP tăng,men gan tăng
-XQ:hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống( sỏi thận nằm sau cột s ống)
- SA: hình sỏi OMC.
2.2 Viêm tụy cấp:
- Đau vùng thận thường sau bữa ăn thịnh soạn
- Điểm Mayo-Robson đau.
-Amylase máu và nước tiểu tăng cao.
- SA: xác định NN viêm tuỵ cấp :do sỏi OMC ,sỏi ống tuỵ…
2.3 Thủng dạ dày:
- Có tiền sử bệnh dạ dày tá tràng.
7
- Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm.
- Co cứng cơ thành bụng.
- Thăm trực tràng :túi cùng Dougla phồng căng đau.
- Chọc dò: có dịch dạ dày
- XQ: có liềm hơi dưới cơ hoành.
- SA: ổ bụng có dịch.
2.4 Tắc ruột:
- Đau bụng thành cơn ,nôn bí trung đại tiện,bụng trướng căng.,
- DH rắn bò (+).
- XQ: hình mức nước mức hơi.
2.5 Viêm ruột thừa cấp:
-HCNK.
- Đau bụng vùng HCP
- Có ohanr ứng cơ thành bụng vùng HCP.
- Điểm Mac-Burney ấn đau.
- SA:hình ảnh VRTC:hình bia bắn ,ngón tay đeo găng.
2.6 Chửa ngoài tử cung dọa vỡ:
- Có triệu chứng của thai nghén .
- Nếu vỡ: HC chảy máu trong.
Ra huyết âm đạo.
- Thăm âm đạo :có máu đen theo găng,thăm cùng đồ Dougla căng đau
2.7 U nang buồng trứng xoắn:
-Da niêm mạc nhớt ,vã mồ hôi.
- Đau bụng dữ dội,buồn nôn,nôn,bí trung đại tiện.
- Ấn vào bên phần phụ có u thì rất đau.
- SA: UNBT.
2.8 Viªm c¬ th¾t l−ng chËu:
- Đau vùng thắt lưng,chân luôn co.
- Ko có biểu hiện RL thành phần nước tiểu.
- XQ:ko thấy sỏi đường tiết niệu.
2.9 HC th¾t l−ng h«ng:
- Đau âm ỉ cột sống thắt lưng lan theo đường đi của dây TK hông to.
- Ấn điểm chính sống ,điểm cạnh sống,hệ thống điểm walleix : đau.
8
- Hạn chế động tác cúi ,nhiêng ,ưỡn.
- DH Schober: + 10/10,11/10..
- DH chuông bấm, Lasegue (+)
2.10 Viªm ®¹i trμng co th¾t:
- Đau quặn từng cơn dọc khung đại tràng,mót rặn ,đi ngoài phân nhày máu.
- XN phân: HC,TB mủ,trứng KST,Amip.
XQ: hình ảnh VĐT.
2.11 Nhåi m¸u m¹c treo:
- Đau bụng dữ dội ,nôn ,trướng bụng.
- Đi ngoài phân đen.
-Thăm trực tràng :có máu đen theo găng.
- Chụp ĐM mạc treo tràng trên.
2. Khi BN đến có khối căng gồ vùng thắt lưng, cần phân biệt thận to với:
- U trong phúc mạc: Gan to, lách to, u đại tràng ,u manh trµng,u nang tụy, u mạc treo.
- U sau phúc mạc: u thận, u thượng thận,u quái, hạch lympho, các nang nước của thận.
3. XQ nếu thấy hình ảnh cản quang tương ứng vùng thận: cần phân biệt với các vôi hóa của hạch,
u nang, sỏi túi mật cản quang,vôi hóa mạc treo ,vôi hóa buồng trừng.
Câu 4: Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản?
Các căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị:
- Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi.
- Tình trạng chức năng thận, hình dáng đài bể thận niệu quản trên UIV
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
- Trang thiết bị và phương pháp điều trị nơi bệnh nhân đến.
I. Điều trị nội khoa:
9
1. Tống sỏi tích cực:
- CĐ:
+ Sỏi kích thước 0,7 cm.
+ Sỏi niệu quản đã gâybiến chứng : giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu.
+ Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản).
+ Sỏi nhỏ đã điều trị tích cực tống sỏi sau 3 tháng không có kết quả.
+ Sỏi ko có CĐ bằng phương pháp điều trị ít sang chấn hoặc điều trị bằng các phương
pháp ít sang chấn nhưng thất bại.
+ Toàn trạng bệnh nhân tốt,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV có thể PT Khi sỏi 2
bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc dễ trước, khó sau, tốt trước,
xấu sau (ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau).
10
2.Phương pháp phẫu thuật:
- Các phương pháp :
+ DLtối thiểu: Toàn trạng bệnh nhân ko cho phép ,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV ko thể PT.
+ Rạch lấy sỏi.
- KT rạch lấy sỏi :
+ Mở niệu quản lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận tránh để sót tổn thương niệu quản
trong mổ.
+ Phục hồi lưu thông niệu quản trong trường hợp hẹp do sỏi hoặc các bệnh lý khác thì tùy theo vị trí
và tổn thương để lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
. Đặt ống thông bể thận niệu quản hay niệu quản - bàng quang
. Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận tận (dưới 3 cm)
. Cắt đoạn, cắm lại niệu quản vào bang quang khi hẹp đoạn 1/3 dưới sát thành bàng quang.
. Tạo hình niệu quản bằng ruột trong trường hợp hẹp dài trên 3cm.
- 1 số TH đặc biệt:
+Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn.
+ Thận ứ mủ không có khả năng bảo tồn thì cắt thận.
+ Sỏi niệu quản 2 bên qua việc đánh giá chức năng thận, niệu quản 2 bên mà tùy cơ sở, trình độ phẫu
thuật viên mà có thể mổ 2 bên cùng một lúc hay mổ từng bên một.
+ Trong trường hợp sỏi niệu quản kèm theo suy thận nặng thì cần thiết phải chạy thận nhân tạo trước
khi quyết định điều trị phẫu thuât.
III. Các phương pháp điều trị ít sang chấn:
1 Tán sỏi ngoài cơ thể :
- PP : C¸c m¸y t¸n sái ngoμi c¬ thÓ cã bé phËn ph¸t sãng( b»ng thuû lùc,®iÖn tõ tr−êng..)Sãng ®i
qua qua vμo c¬ thÓ héi tô t¹i ®iÓm sái ®−îc ®Þnh vÞ b»ng XQ hoÆc siªu ©m,sãng t¹o nªn søc c¨ng
bÒ mÆt lμm vì vôn viªn sái,
- CĐ: Sỏi niệu quản 1/3 T có kích thước < 2cm, chức năng thận còn tốt , thận chưa giãn to,ko có NK
niệu và lưu thông niệu quản dưới sỏi tốt.
Ko nên làm quá 4 lần vì:
+ Dập nát nhiều đường niệu gây chảy máu.
+ Nhiễm khuẩn.
+ Tán nhiều lần tạo ra các viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí khác nhau gây bít tắc đường niệu.
2. Tán sỏi qua ống soi niệu quản:
11
- PP: Đưa máy soi niệu quản vào bàng quang lên đến vị trí có sỏi, lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc tán
sỏi tại chỗ bằng hơi, sóng thủy điện lực, hoặc siêu âm tán sỏi vỡ thành mảnh nhỏ và được lấy ra
ngoài bằng dụng cụ.
- CĐ:
+ Sỏi niệu quản dưới ,sỏi kích thước < 1 cm.
+ Ko có nhiễm khuẩn niệu,thận ko giãn to ứ niệu ứ mủ,niệu quản dưới ko bị chit hẹp,dị dạng.
3. Lấy sỏi qua da:
- PP: dïng kim chäc qua thμnh bông,qua nhu m« thËn vμo thËn d−íi h−íng dÉn cña XQ trªn mμn
h×nh t¨ng s¸ng.Nong réng ®−a m¸y soi tiÕp cËn sái ,dïng nguån sãng ®iÖn thuû lùc hoÆc nguån
t¸n sái b»ng h¬i,t¸n vì sái ra nhiÒu m¶nh nhá vμ b¬m röa ra ngoμi.
- CĐ: sỏi NQ 1/3 T.
4. Mæ néi soi trong hoÆc sau phóc m¹c lÊy sái
12
Câu 5. Triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chấn thương thận?
I. Lâm sµng :
1. Toàn thân:
1.1 Sốc : gặp 25-30% trường hợp chấn thương thận xảy ra khi có các tổn thương nặng như: giập
nát thận, đứt cuống thận, hoặc đa chấn thương.
- Biểu hiện: da xanh niêm mạc nhợt, than nhiệt hạ ,chân tay lạnh ,vã mồ hôi.
M nhanh, HA tụt, thở nhanh nông.
Thiểu niệu hoặc vô niệu.
1.2 Hội chứng nhiễm khuẩn: có khi bệnh nhân đến muộn mà không được xử trí chống nhiễm khuẩn:
. Sốt cao,lien tục,có thể mất ngủ,chán nản ,li bì mê man hoặc hoảng hốt.
. M nhanh,tăng nhịp thở.
2. T¹i chç:
2.1 Cơ năng:
- Đau vùng thắt lưng:
+ Đau âm ỉ nhưng có thể xuất hiện cơn đau quặn thận khi có máu cục gây bít tắc dẫn đến
giãn đài bể thận cấp.
+ Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận, đau lan lên góc sườn hoành, lan xuống hố chậu.
Đau tăng lên do khối máu tụ to và nước tiểu thấm ra vùng quanh thận ở thắt lưng.
- Đái máu:
+ Đại thể toàn bãiđại thể, mức độ thường tỷ lệ thuận với tổn thương ở thận.
+ Một số ít đái máu vi thể khi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh mới phát hiện chấn
thương thận.
+ Tuy nhiên đôi khi tổn thương cuống thận hay các trường hợp máu cục bít tắc niệu quản
có thể không đái máu.
- Bụng chướng, buồn nôn, bí trung đại tiện: do khối máu tụ kích thích phúc mạc (chứng tỏ giập thận
gây tụ máu và nước tiểu sau phúc mạc)
2.2 Thực thể:
- Khám phát hiện khối máu tụ vùng thắt lưng:
+ Nhìn: vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, nề, bầm tím, có thể có tụ máu dưới da
+ Sờ nắn: căng nề ấn rất đau, vùng thắt lưng co cứng.
- Ngoài ra khám thấy bụng chướng, co cứng 1/2 bụng bên tổn thương.
- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp
II. Cận lâm sàng:
13
1. Xét nghiệm máu:
HC-HST giảm trừ chấn thương thận nhẹ.
SLBC tăng ,CTBC chuyển trái
2. Xét nghiệm nước tiểu:
BC-HC nhiều hơn bình thường.
Protein niệu :(+)
3. Siêu âm:
- Cho thấy những hình ảnh tổn thương: hình dáng thận không bình thường. giập nhu mô thận, tụ máu
trong và quanh thận, mất đường viền liên tục bao thận, đường vỡ thận, một phần một cực thận bil
tách rời, tụ máu-nước tiểu sau phúc mạc. Tuy nhiên các tổn thương mạch máu khó xác định.
4.XQ thận thường: -Mờ bóng cơ đáy chậu do có khối máu tụ.
- Bóng của khối máu tụ nếu lớn.
- Gãy xg sườn 11,12 ,gãy mỏm ngang cột sống,vỡ khung chậu.
- TT kết hợp.
5. UIV: cho biết thận chấn thương và thận đối diện.
- Ít làm,trong giai đoạn cấp tính ít chụp.
- Cho hình ảnh rách nhu mô thận,khối máu tụ.
-Thận đối diện chụp UIV cho biết: hình dạng- chức năng-bệnh lý nếu có.
6. CT Scan:
- Cho hình ảnh chính xác hơn về tổn thương thận đặc biệt là tổn thương nhu mô thận, cho biết mức độ
tổn thương để chỉ định phương pháp điều trị.
- Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương phối hợp vì nó thăm dò tương đối rộng từ ngực tới tạng trong
ổ bụng.
7. Chụp động mạch thận: là xét nghiệm cho biết chính xác tổn thương mạch máu thận.
Chỉ định trong các trường hợp thận không ngấm thuốc trên phim UIV và CT nghi ngờ tổn thương
mạch thận.
8. MRI: phương pháp này hầu như không áp dụng cho chấn thương thận vì thời gian kéo dài khó
theo dõi bệnh nhân và đắt tiền.
14
Câu 6. Các phương pháp điều trị chấn thương thận kín?
Dựa vào 3 yếu tố :
- Toàn thân.
- Diễn biến lâm sàng .
- Kết quả chụp UIV-SA-CT Scanner.
Người ta chia chấn thương thận kín thành 3 mức độ: nhẹ ,vừa ,nặng.Tùy mức độ mà có cách
xử trí thích hợp.
I. Nguyên tắc điều trị:
- Bất động cấp I trên giường 30 ngày.
- Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp.
- Phòng và chống NK bằng các loại KS.
- Phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên.
- Cầm máu.
- Theo dõi sát diễn biến toàn thân,tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời.
II. Điều trị bảo tồn:
1. C Đ:
- Chủ yếu đối với các trường hợp đụng giập thận, giập thận nhẹ, đường đứt rách không phức tạp, ổ
máu tụ nhỏ có thể tự cầm.
- BN ko có sốc hoặc sốc nhanh chóng được hồi phục sau khi được điều trị.
- Tình trạng đái ra máu và khối căng gồ vùng thắt lưng ổn định dần theo thời gian.
- Chụp UIV: thận còn chức năng.
2. PP:
- Bệnh nhân nằm bất động tại giường từ 1 đến 3 tuần, săn sóc điều trị tại giường, truyền dịch và máu
nếu cần thiết.
- Chườm lạnh vùng thắt lưng, thuốc giảm đau: Paracetamol,diclofenac, Efferalgan Codein…
- Chống NK: KS : cefotaxim 1g x 2 lọ/ngày
Ofloxacin 400mg
- Lợi tiểu nhẹ: lasix 1-2 ống/ngày,lợi tiểu đông y.
III. Điều trị phẫu thuật:
1. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
- Trong trường hợp chấn thương thận nặng: như đứt cuống thận, vỡ thận.
- Có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng.
2. Chỉ định can thiệp sớm:
15
+ Các trường hợp điều trị bảo tồn không ổn định, biến chứng nặng lên đái ra máu tăng, khối máu tụ to
lên, toàn thân thay đổi có dấu hiệu sốc mất máu, hoặc có biến chứng abces quanh thận.
+ BN có sốt kéo dài ko hồi phục mặc dù đã được điều trị tích cực.
+ Các trường hợp đái ra máu tái phát nặng đã truyền dịch truyền máu đầy đủ
3. Kỹ thuật mổ:
3.1 Đường mổ:
- Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn chỉ có tổn thương thận đơn thuần.
- Nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp các cơ quan trong ổ bụng : nên đi đường trắng giữa trên và
dưới rốn.
3.2 Các phương pháp xử trí khi PT chấn thương thận:
- Căn cứ vào mức độ tổn thương mà có thái độ xử trí thích hợp:
+ Khâu vết rách nhu mô thận, lấy bỏ máu cục ở hố thận, lau sạch hố thận, dẫn lưu bể thận,DL hố
thận.
+ Cắt thận bán phần nếu tổn thương khu trú ở 1 phần thận.
+ Cắt thận toàn bộ khi vỡ nát thận hay đứt cuống thận, khi chỉ định cắt thận phải đánh giá thận đối
diện trước và trong mổ
+ Xử trí các tạng tổn thương nếu có
16
Câu 7. Nguyên nhân, cơ chế, tổn thương giải phẫu bệnh lý chấn thương niệu đạo trước?
I.Định nghĩa:
- Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp, tổn thương nặng nề gây nhiều biến chứng
như choáng, mất máu, nhiễm trùng nhiễm độc, gây di chứng hẹp, dò niệu đạo và làm ảnh hưởng đến
khả năng sinh dục. Chấn thương niệu đạo hay gặp ở nam giới, còn nữ giới thì hiếm gặp.
- Niệu đạo nam là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, dài từ 14-16 cm được chia ra
làm 2 đoạn (niệu đạo trước, niệu dạo sau), có nguyên nhân, cơ chế và tổn thương giải phẫu bệnh lý
khác nhau.
- Niệu đạo trước: dài 10-12 cm, gồm niệu đạo dương vật, niệu đạo bìu hành, niệu đạo tầng sinh môn.
Trong đó niệu đạo dương vật di động, còn các đoạn niệu dạo kia cố định. Niệu đạo trước có vật xốp
bao quanh, khi chấn thương vật xốp bị tổn thương gây chảy máu nhiều và hay để lại di chứng hẹp
niệu đạo.
II. Nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo trước:
- TNGT: đâm xe ô tô, ngã xe máy, ngã ngồi trên vật cứng.
- TNLĐ: ngã trên mạn thuyền, mạn tàu, trên cầu khỉ, ngã xoạc khi xẻ gỗ, vận động viên xe đạp.
- Tai nạn trong thủ thuật điều trị: nong niệu đạo, soi bàng quang, sinh thiết bàng quang, cắt u tiền liệt
tuyến qua đường niệu đạo.
III. Cơ chế chấn thương niệu đạo trước:
Lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo gây tổn thương niệu đạo.
- Niệu đạo dương vật di động nên ít bị tổn thương. Tổn thương niệu đạo dương vật găp khi bị kẹp
giữa hai vật cứng hoặc bị bẻ gập đột ngột khi đang cương.
- Niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn cố định nên khi bị chấn thương vùng tầng sinh môn do đập
vào vật cứng (ngã ngồi trên vật cứng) thì niệu đạo bị kẹp giữa hai vật cứng là xương mu và vật gây
chấn thương. Tùy vào lực chấn thương mạnh hay yếu mà CTNĐ nặng hay nhẹ và có tổn thương tàng
sinh môn kết hợp.
IV. Tổn thương giải phẫu bệnh lý: có 3 loại tổn thương:
- Dập niệu đạo: sự lưu thông của niệu đạo vẫn còn, tổn thương chỉ ở một phần thành niệu đạo, ống
niệu đạo vẫn còn nguyên vẹn, có thể tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc hoặc lớp cơ gây bầm dập.
- Thủng vỡ niệu đạo: toàn bị các lớp thành của niệu đạo bị tổn thương có thông từ lòng niệu đạo ra
ngoài, lưu thông của niệu đạo có thể không mất hoàn toàn.
- Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt hoàn toàn gây mất lưu thông niệu đạo.
17
Trong chấn thương niệu đạo trước chủ yếu gặp 2 loại tổn thương là dập niệu đạo và đứt niệu đạo.
Câu 8. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán chấn thương niệu đạo (CTNĐ) sau?
CTNĐ là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp trong thời chiến cũng như thời bình, CTNĐ chủ yếu gặp
ở nam giới còn ở phụ nữ ít gặp
CTNĐ là một tổn thương nặng gây nhiều biến chứng như choáng, mất máu, nhiễm trùng nhiễm
độc, gây di chứng hẹp, dò niệu đạo và làm ảnh hưởng đến khả năng sinh dục
I. Triệu chứng lâm sàng :
1. Triệu chứng toàn thân:
- Shock chấn thương do mất máu.
- Hội chứng nhiễm khuẩn (bệnh nhân đến muộn): nước tiểu chảy ra các tổ chức ở hố chậu, sau vài
tiếng.
2.Triệu chứng tổn thương niệu đạo:
2.1. Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.
2.2.Tụ máu:
- Thời gian xuất hiện muộn nhiều ngày sau chấn thương( Do tổn thương khung chậu).
- Vị trí: quanh hậu môn, bẹn, mặt trong đùi.
- Màu xanh nhạt.
2.3. Bí đái và cầu bàng quang:
- Bí đái sớm: xuất hiện ngay sau chấn thương. Do đứt hoàn toàn niệu đạo
- Bí đái muộn: xuất hiện sau chấn thương mà vẫn đi tiểu được vài lần. Do thủng hoặc dập niệu đạo
3. Triệu chứng tổn thương các cơ quan kết hợp:
Các triệu chứng tổn thương tạng kết hợp như vỡ xương chậu, vỡ tạng, chấn thương sinh dục
- Vỡ xương chậu:
+ Bệnh nhân không đứng dậy, đi lại được sau chấn thương
+ Ép bửa khung chậu đau
- Triệu chứng tổn thương cơ quan khác: tùy cơ quan
+ Vỡ bàng quang: gây hội chứng viêm phúc mạc.
. Sốt cao,rét run,da xanh,niêm mạc nhợt,mặt hốc hác,môi khô,lưỡi bẩn,hơi thở hôi.
. Nhịp thở nhanh nông,M nhanh,HA tụt.
. Đau bụng dữ dội,buồn nôn,nôn,bí trung đại tiện.
18
. Co cứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc (+),gõ đục vùng thấp.
. Chọc dò : nước tiểu.
II. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. XN máu:
- HC giảm, Hb giảm, BC tăng, CTBC chuyển trái.
2. XN nước tiểu: HC ,BC tăng.
3. X quang:
- Chụp khung chậu: có hình ảnh gẫy xương.
- Chụp niệu quản cản quang ngược dòng cho biết vị trí và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh chấn
thương niệu đạo:
+ Thuốc Lipiodol.
+ Tư thế: Bn nằm ngửa,1 chân : đùi gấp vào bụng 1200,đùi – cẳng chân 60o ,dương vật song song đùi
co tư thế khung chậu chếch 3/4 ).
+ KQ:
. Giập niệu đạo: niệu đạo vẫn liên tục ,thành niệu đạo chỗ bầm dập ko còn bằng phẳng,thuốc cản
quang ko bị trào ra tổ chức quanh niệu đạo.
. Thủng niệu đạo: niệu đạo còn lien tục,phần lớn thuốc vào BQ,phần còn lại qua lỗ thủng tràn ra tổ
chức xung quanh.
. Đứt niệu đạo hoàn toàn:niệu đạo mất liên tục,thuốc ko vào BQ mà tràn hết ra ngoài.
. Gập khúc niệu đạo: thuốc ko vào BQ,ko ngấm ra xung quanh mà trào ngược lại.
III. Chẩn đoán: dựa vào các yếu tố:
- Cơ chế chấn thương .
- Lâm sàng:
+ Đau vùng chậu
+ Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái
+ Tụ máu tầng sinh môn, quanh hậu môn
+ Bí đái (sớm hoặc muộn)
- Cận lâm sàng:
Chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có hình ảnh tắc niệu đạo, thuốc vào 1 phần hoặc không vào
được bàng quang, thuốc ngấm ra vùng chậu.
19
Câu 9. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLT TTL)?
TTL là 1 tuyến sinh dục phụ ở nam, bình thường có trọng lượng 18 – 20g. Tuyến nằm ở tổ chức
hạ niêm sát cổ bàng quang. Khi tuyến này phì đại sẽ gây chèn ép vào đường dẫn nước tiểu từ bàng
quang đến miệng sáo gây những rối loạn cho hệ tiết niệu và toàn thân.
I. Triệu chứng lâm sàng:
- Người đàn ông > 50 tuổi.
1. Cơ năng:
Có RL tiểu tiện = 2 HC:
1.1. HC kích thích : Đái tăng lần (đái rắt):
- Nguyên nhân do số lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái.
- Đặc điểm: mới đầu tăng lần về đêm, sau đó tăng lần cả đêm lẫn ngày
- Cơ chế: ban đêm cường phó giao cảm, tăng thể tích các tạng trong vùng tiểu khung, trong đó có cả
TTL kích thích cổ bàng quang gây cảm giác đi tiểu liên tục. Đồng thời do có sự tăng số lượng nước
tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái.
1.2.HC tắc nghẽn :
- Đái khó:
+ Phải rặn lâu mới ra được giọt nước tiểu đầu tiên,mỗi bãi đái kéo dài từ 5 – 10 phút hoặc
hơn.
+ Lúc này mình sức co bóp của bàng quang không thắng nổi sự chèn ép của u, nên người
bệnh huy động các cơ thành bụng, cơ hoành làm tăng áp lực trong ổ bụng hỗ trợ sức co bóp
bàng quang thì mới đủ áp lực đẩy nước tiểu ra ngoài.
- Tia nước tiểu yếu: đái nhỏ giọt ngay dưới mũi bàn chân,ướt mũi giày.
- Biến chứng: đái buốt, đái đục nếu nhiễm khuẩn niệu, người mệt mỏi nếu có suy thận
20
