Đề cương thi B15
Câu 1:Cơ chế và các vùng tổn thương giải phẩu của VT do đạn và mảnh phá:
1.Cơ chế của VT do đạn và mảnh phá:
Hiệu lực sát thương do đạn và mảnh phá do nhiều yếu tố quyết định,nhưng chủ yếu là do động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá.
Động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá được tính theo công thức:
KE= m.v2/2g
Đề cương thi B15
Đề cương thi B15
Câu 1:Cơ chế và các vùng tổn thương giải phẩu của VT do đạn và mảnh phá:
1.Cơ chế của VT do đạn và mảnh phá:
Hiệu lực sát thương do đạn và mảnh phá do nhiều yếu tố quyết định,nhưng chủ yếu là do
động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá.
Động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá được tính theo công thức:
KE= m.v2 /2g
KE: Động năng được tính bằng kgm hoặc Joule.
m: Khối lượng của viên đạn hoặc mảnh phá tính kg.
V: Vận tốc chuyển động của viên đạn hoặc mảnh phá tính bằng m/gy.
G: Gia tốc trọng lực = 9,81m/g
Theo công thức trên,KE tỷ lệ thuận KL (m) của viên đạn,mảnh phá và bình phương với vận
tốc (V) của nó.Trong quá trình chuyển động,KL không thay đổi,nhưng vận tốc (V) lại giảm
dần.Cho nên hiệu lực sát thương do động năng (KE) của viên đạn hoặc mảnh phá phụ thuộc
vào vận tốc của chúng khi tác động trên cơ thể,gọi là vận tốc khi đột phá (Vdt).
- Vận tốc khi đột phá (Vdt) phụ thuộc vào 3 yếu tố:
+ Sơ tốc khởi đầu (Vo-Tốc độ phóng).
+ Khoảng cách giữa hỏa khí nổ và mục tiêu( Khoảng cách mà đạn hoặc mảnh phá đã đi
được).
+ Sức cản của không khí( lực ma sát của không khí với đạn hoặc mảnh phá).
-Tác động gây thương tổn của viên đạn hoặc mảnh phá lên mô tạng do 3 y/t:
+Năng lượng chuyển động phá(KE1)khi tiếp xúc với mục tiêu.
+Diện tiếp xúc của đạn và mảnh phá.
+Đặc điểm cấu trúc về mô và giải phẫu của mô tạng.
-Động năng đột phá (KE1)gây 2 loại thương tổn:
+Tổn thương do tác động thẳng(trực tiếp):gây thủng da(lỗ vào của vết thương)khi lực nay đạt
trên 8-19kgm.Khi chúng tiếp tuc chuyển động trên đường đi gây bầm dập,rách nát mô tế bào
tạo ống vết thương ổn định;nếu còn năng lượng chúng sẽ xuyên ra khỏi cơ thể(lỗ ra);nếu hết
năng lượng chuyển động hoặc gặp sức cản lớn,chúng sẽ ở lại trong cơ thể(vết thương
1
chột).Đường ống vết thương không phải là đường thẳng hoàn toàn,vì đạn hoặc mảnh khi gặp
mô có lực cản khác nhau,chúng sẽ chuyển biến theo hướng có lực cản nhỏ nhất.Sự co kéo của
các thớ gân cơ,màng bao bị rách,bị đứt sẽ làm biến dạng thứ phát hình ống vết thương.
+Tổn thương do tác động phía bên:năng lượng chuyển động của đạn,mảnh phá còn được phân
bố sang phía bên của đường ống vết thương gây ra một vùng rung chuyền chấn động trong tổ
chức mô tế bào trong khoảng thời gian rất ngắn(1700 micro giây)và sau vài mili giây trở thành
khoang thươgn tổn mô tế bào chính thức(bị chấn động phần tử tế bào ở chung quanh ống vết
thương rỉ huyết,phù,trạng thái cận sinh).Tác động phía bên do các làn sóng kích động chuyển
động theo pha về phía áp suất (dương và âm nối tiếp)có tính chất nhịp độ và khoang thương tổn
có kích thước vài milimet hay hơn nưa thì lực đột phá của các làn sóng kích động và tỉ trọng độ
rắn,kiến trúc,giải phẫu của các mô tạng tại vùng này sẽ xuất hiện các điểm hoặc ổ hoại tử thứ
phát.
-Hình thù,khối lượng,vận tốc của viên đạn hoặc mảnh phá là yếu tố quyết định gây ra 2 loại
thương tổn kể trên:
+Các loại đạn và mảnh phá có vận tốc chậm chỉ gây thương tổn do tác động trực tiếp (thẳng).
+Đạn và mảnh phá có vận tốc nhanh:gây thương tổn bằng tác động thẳng và tác động phía bên.
+Các loại đạn và mảnh phá nhọn đầu sức xuyên sẽ mạnh,vì động năng tập trung vào đầu nhọn
và thương tổn hình thành chủ yều theo hình ống VT
+Nếu chung hình tròn hoặc tù thi tắc động phía bên sẽ lớn khi chuyển động trong cơ thể.Khi
vận tốc này nhanh(từ 761 đến 1500m/s) ống vết thương có đường kính lớn hơn(gấp 4
lần)đường kính đạn hoặc mảnh.Sóng kích động phía bên có lực truyền mạnh và thời gian tác
động kéo dài gây ra một vùng rung chuyển tạm thời,có thể tích gấp 30 lần thể tích đạn hoặc
mảnh phá.Vùng tổ chức tại thành bên của ông vết thương có chiều dài tới 0,5-1cm.
+Tính chất gây thương tổn của đạn hoặc mảnh phá còn phụ thuộc vào sức đề kháng của các tổ
chức của cơ thể,như tỉ trọng cấu trúc,hình thể học của mô tạng bị thương.
Khi đạn hoặc mảnh phá có động năng đột phá lớn gặp các mô có kiến trúc
chắc,rắn(xương,khớp,sụn…)sẽ gây ra rạn ,vỡ thành mảnh,các mảnh này tiếp nhận được động
năng sẽ chuyển động(có thể vận tốc tới 70m/s)trở thành mảnh phá thứ phát gây thêm thương
tổn các mô lân cận.
2.Thương tổn giải phẫu của các vùng vết thương do hỏa khí:
2
Tác động thẳng và tác động phía bên của viên đạn hay mảnh phá khi
qua tổ chức cơ thể,sẽ tạo thành một vết thương xuyên, có 3 vùng rõ rệt:
-Ống VT : Có nhiều tổ chức bị dập nát,hoại tử,máu cục,dị vật,vi khuẩn…Hình thể vết
thương thường không đồng đều,tạo thành hình ống có lỗ vào lỗ ra.Đ.kính ống vết thương
thường lớn hơn đường kính viên đạn hoặc mảnh phá. Lỗ vào của viên đạn thường nhỏ,còn lỗ ra
thường bị xé rách to hơn lỗ vào.
-Vùng hoại tử bị chấn thương trực tiếp:
Nằm sát ngay thành ống vết thương gồm có các tổ chức bị hoại tử,vùng này rộng hay hẹp là
do tác động phía bên của viên đạn hoặc mảnh phá lớn hay nhỏ.
-Vùng chấn động phân tử:
Chính là khoang rung chuyển tạm thời,được tạo thành khi năng lượng đột phá của đạn hay
mảnh phá tác động sang phía bên ,dưới dạng các lực sóng dẫn truyền tới các mô lân cận.
Nhìn đại thể không thấy có biến động gì,nhưng về vi thể thấu có hiện tượng phù do chấn
thương ,rỉ máu.tắc mao mạnh ,dẫn đến thiếu máu tổ chức,thiếu oxy tổ chứ và cuối cùng là bị
hoại tử thứ phát.
C©u 2 : Qu¸ tr×nh tiÕn triÓn vµ h×nh th¸I liÒn vÕt th-¬ng?
Qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña vÕt th-¬ng :
a. Thêi kú viªm vµ ho¹i tö: xuÊt hiÖn 3 hiÖn t-îng:
-Viªm phï do chÊn th-¬ng
-Tiªu huû tæ chøc do thiÕu O2 ë tæ chøc , do men proteaza cña tÕ bµo tiÕt ra , ph©n gi¶I
thµnh c¸c ph©n tö cã cÊu tróc ®¬n gi¶n (nh- pepton, polypeptit)
-B¹ch cÇu t¹o thµnh hµng rµo quanh vÕt th-¬ng (viÒn ranh giíi gi÷a phÇn lµnh vµ phÇn bÞ
ho¹i tö ).KÕt qu¶ cña thêi kú nµy lµ sù tho¸i ho¸ vµ tan r÷a tæ chøc ho¹i tö vµ lµm mñ .Thêi
gian xuÊt hiÖn ho¹i tö tuú tõng lo¹i tæ chøc : t/c c¬ sau 6h, t/c d-íi da 12h, t/c x-¬ng 2-3 ngµy
VÒ l/s: thêi kú nµy cã c¸c tr/ch s-ng , nãng , ®á ®au, phï nÒ , xuÊt tiÕt .VÕt th-¬ng toan ho¸
(pH =5,4 -7), ion K+ vµ ion H+ t¨ng nhiÒu t¹i vÕt th-¬ng
b. Thêi kú phôc håi (t¸i t¹o tæ chøc ) cã 2 hiÖn t-îng vµ kÕt qu¶ cña thêi kú nµy lµ t¹o ra sÑo ,
2 hiÖn t-îng lµ :
-XuÊt hiÖn tæ chøc h¹t
-BiÓu m« ho¸ tõ mÐp vÕt th-¬ng lan vµo phñ kÝn bÒ mÆt tæ chøc h¹t
3
C¸c h×nh th¸i liÒn vÕt th-¬ng :
a.LiÒn kú ®Çu : lµ nh÷ng vÕt th-¬ng gän s¹ch, ®-îc xö trÝ sím vµ ®óng nguyªn t¾c , ®óng
kü thuËt , ®-îc kh©u kÝn kú ®Çu , 2 bê miÖng vÕt th-¬ng ¸p s¸t vµo nhau , ko bÞ viªm
nhiÔm , ko cã ho¹i tö tæ chøc , chÊt t¬ huyÕt ®äng ë 2 mÐp vÕt th-¬ng cã t/d nh- keo kÕt
dÝnh .C¸c m« bµo , c¸c nguyªn bµo sîi , b¹ch cÇu tËp trung lÊp ®Çy khe gi÷a 2 mÐp vÕt
th-¬ng vµ m« h¹t ®c h×nh thµnh .Qu¸ tr×nh tæng hîp chÊt collµgen do nguyªn bµo sîi ®c tiÕn
hµnh tõ ngµy thø 2 sau khi bÞ th-¬ng , ®¹t cao ®iÓm ë ngµy thø 5 , thø 7 sau khi bÞ th-¬ng
Qu¸ tr×nh m« ho¸ ë líp biÓu b× hoÆc ë líp niªm m¹c hoµn thµnh trong 6-8ngµy , nh- vËy VT
liÒn ngay ë kú ®Çu , h×nh th¸I nµy chØ gÆp ë nh÷ng VT n«ng , gän, s¹ch, Ýt t/c giËp n¸t vµ
ho¹i tö
b.LiÒn kú 2: Khi VT tæn thg nhiÒu t/c , 2 bê miÖng VT c¸ch xa nhau, bÞ NK th× qu¸ tr×nh
liÒn VT sÏ diÔn biÕn dµI h¬n, nÕu thg tæn lín th× c¬ thÓ ph¶I huy ®éng c¸c nguån dù tr÷
®Õn ®Ó b¶o vÖ vµ t¸I t¹o VT .Qu¸ tr×nh nµy tr¶I qua 3 g/®
-G§ viªm (g® tù tiªu, g® dÞ ho¸):diÔn ra trong 5 ngµy ®Çu sau khi bÞ th-¬ng
-G® t¨ng sinh (g® ®ång ho¸ , g® collagen): b¾t ®Çu tõ ngµy thø 6 ®Õn khi VT liÒn khái
hoµn toµn
-G® t¸I t¹o t/c(g® t¸I lËp m« collagen): lµ qu¸ tr×nh t¸I t¹o t/c sÑo míi h×nh thµnh trong ®ã cã
sù t¸I lËp vµ sù gi¶m bít m« t¹o sÑo, sù t¹o thµnh m« x¬ thµnh líp ®Öm mì
Qu¸ tr×nh phôc håi c¶m gi¸c theo tg : tõ 3 th¸ng trë ®I cã xu h-íng phôc håi xóc gi¸c , trong n¨m
®Çu cã thÓ phôc håi 95% c¶m gi¸c ®au , cuèi n¨m thø 2phôc håi c¶m gi¸c nhiÖt
Sau 6 th ®Õn 1 n¨m sÑo sÏ tiÕn triÓn theo 2 h-íng : sÑo æn ®Þnh, sÑo bÖnh lý : sÑo ph× ®¹i
, sÑo låi ,sÑo bÞ loÐt l©u liÒn , sÑo bÞ ung th- ho¸ ,sÑo bÞ co kÐo, sÑo dÝnh
Câu 3 nguyên tắc xử trí vthg do hỏa khí
theo quan niệm Bergmann VTDHK phải coi là vô khuẩn,do dó bảo tồn là chính,chi phau thuật
khi nguy hiểm dến tinh mạng.
_theo petrov,VTCT phải coi là VT nhiễm khuẩn,phỉ xư trì sớm và tích cực ngay từ dầu.
_theo friendrich,"trong 6 giờ đầu vi khuẩn còn nung bệnh ở vết thương ,nếu vết thương được
cắt lọc như mọt cái u va khâu lại thì nó có thể khỏi theo ý định đầu tiên".
_kinh nghiệm Liên Xô trong CTTGT2:xử trí sớm bằng PT cũng chưa phải là tiêt khuẩn
vthg,mà mới chỉ là 1 phương pháp dụ phòng biến chứng tạo cho cơ thể chống đỡ tốt nhưng
4
không được khâu kín kỳ đầu.
@ Những nt xử trí:7 nt
1.tranh thủ xử trí PT kỳ đầu sớm,càng sớm càng tốt.Dây là nt cơ bản nhất,kháng sinh không
thể thay thế PT ma chỉ có tác dụng cho phép kéo dài thời gian chơ mổ.nó có thể trì hoãn dược
PT kỳ đầu 6_12 giờ sau khi bị thương.
có 80% số vết thương hỏa khí được PT,còn 20% không cần phải PT vì VT nhỏ,nhẹ,nông hoặc
thương binh trong tình trạng hấp hối.
2.chấp hành đúng điều lệ xử trí VT chiến tranh:
+cắt lọc tổ chức hoại tử lấy dị vật.rạch rộng các ngõ ngách.cầm máu kỹ,rửa sạch vthg dẫn lưu
tốt.
+không khâu kín kỳ dầu trừ vthg không bị ô nhiễm ở:da đầu,mặt,bàn tay,da bìu,dương vật.vthg
ngực hở thì khâu cân cơ để hở da.vthg xương khớp thì khâu bao khớp để hở da.
3.những vthg PT kỳ đầu không tốt gây các biến chứng thì PT kỳ 2.
4.dùng KS liều cao liên tục tại chỗ và toàn thân.dùng huyết thanh chóng uốn ván và giảm đọc
tố uốn ván vơi các vthg nghi ngờ có nhiễm khuẩn uốn ván.
5.tích cực khép miệng vthg bằng các biện pháp:
+khâu da kỳ đầu muộn,kỳ hai sớm và muộn
+ghép da đối vết thương rộng,mất da nhiều.
6.tăng cường sdk cho người bị thương,nuôi dưỡng tốt,điều trị nội khoa,tăng cường miễn dịch
bằng các thuốc kích thích miễn dịch.
7.thể dục liệu pháp để phục hồi chức năng,hạn chế biến chứng và di chứng.
Câu 4:dặc điểm và biến chứng của nkvt?
Vt thường là những thương tổn gây rách da đứt da hoặc niêm mạc và phần khác củacơ
thể.vk gây nk xâm nhập vào cơ thể qua vt,vt có những đk thuận lợi để vk ss và pt.quá trình nk trải
qua 3 giai đoạn:
5
-Gđ ô nhiễm vk: ô nhiễm vk kì đầu do vk có sẵn ở da,quần áo bn,các vật ở vt (đạn,mảnh fá,mảnh
gỗ…).
Ô nhiễm vk kì hai do bị nhiễm vk thứ phát trong quá trình thay băng,phẫu thuật,quá trình chăm
sóc,từ chất thải của bn.Các loại vk thường gặp la: tạp khuẩn,vk ái khí hoặc kị khí
Sự có mặt của vk tại vt là nguyên nhân gây nk nhưng chưa fải là trạng thái nk
- Gđ vk sinh sản và pt:
Các vk nếu thích nghi với đk sinh học của vt sẽ ss và pt.cấy vk tại vt thấy rằng:kể từ giờ thứ 3
sau khi bị thưng vk bắt đầu ss..trong những ngày đầu thường thấy vk Gr+ như tụ cầu,liên cầu
khuẩn… và các vk kị khí như septicum,perfringens..ở những ngày tiếp sau co thể thấy những vk
Gr-
như enterobacter,proteus,klebsiella…pt.
Có sự ss của vk cũng chưa fải là trạng thái nk,vì có một số loại sẽ không tồn tại nếu hoàn cảnh tại
vt thay dổi,mà chỉ có loại vk thích nghi với đk sinh học của vt mới pt.giữa các loại vk cũng có sự
phối hợp và cạnh tranh với nhau để tồn tại và pt.
-Gđ nhiễm khuẩn vt:
Theo sự hiểu biết hiên nay muốn nk VT fải có sự lan tràn của vk vào sâu trong tổ chức,sự sinh sản
và pt of vk dã vượt qua danh giới đầu tiên của vt,xâm nhập vào sâu,gây các pư tại chỗ và toàn
thân.với biểu hiên là hội chứng viêm cùng các biến đổi sinh hoá và miễn dịch sinh học,lúc này
trạng thái nk vt mới hình thành.
Như vậy từ trạng thái ô nhiễm(gđ1 và 2)chuyển qua trạng nk fải có thêm đk.fảicó một sự chọn lọc
sinh học dối với vk,một trạng thái đặc biệt tại vt cũng như của mt cơ thể bn.do đó nk tại vt
khôngthể nào coi như một quá trình không thể tránh khỏi.rõ ràng có nhiều vt thương bị ô nhiễm
nặng nhưng lại liền kì đầu tốt khi xử trí kịp thời và dúng nguyên tăc,đúng kĩ thuật.
Quá trình nk mủ tại chỗ nếu lan ra khỏi vùng bị tổn thương sẽ gây nên các biến chứngnk cục
bộ.nếu vk xâm nhập vào trong máu sẽ gây ra nhiễm khuẩn huyết,nếu vk xâm nhập và pt ở nhiều
bộ phân trong cơ thể sẽ gây trạng thái nk toàn thân.
Sự xâm nhập của vk vào vt nếu không dược xử trí kịp thời,dúng nguyên tắc đúng kĩ thuật sẽ
gây ra những biến chứng sau:
+Biến chứng tại chỗ:viêm lan tràn tới tổ chức xung quanh,viêm bạch mạch,viêm hach
bạch huyết,viêm xương tuỷ xương,viêm dây thần kinh…
6
Biến chứng tại vt bụng;thủng tạng rỗng,chảy máu trong ổ bụng,VPM mạc…
Bc tại vt ngực:TKMP,tràn máu mp,dút rách các mạch máu lớn,áp xe phổi…
Tuỳ các loại vt mà có bc riêng biệt.
+Bc toàn thân:nhiễm khuẩn toàn thân (nk huyết);nk mủ toà thân,viêm đương hô hấp,viêm đường
tiêt niệu,suy mòn suy dinh dưỡng..
Câu 5 DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG?
-VT là các tổn thương gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phần khác của cơ thể
-NkVT là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toàn than do VK gây ra khi có các điều kiện thuận
lợi cho VK phát triển:tại chỗ mô bị thiểu dưỡng,thiếu máu,hoại tử…sức đề kháng miễn dịch đặ
hiệu hoặc ko đặc hiệu của cơ thể bị giảm sút
-Nếu cấp cứu kịp thời,xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật thì có khả năng hạn chế được quá
trìn NK.Ngược lại,nếu điều trị ko tốt có thể làm quá trình NK ptriển mạnh,dẫn đến những biến
chứng xấu tại chỗ và toàn thân
1-Dự phòng
-Chống ô nhiễm:khi bị thương,ngay ở tuyến cơ sở phải thự hiện tốt 3 kỹ thuật:băng VT,cầm
máu,cố định.Sau đó vận chuyển nhanh về tuyến điều trị
-Dùng kháng sinh sớm:SD KS ngay sau khi bị thương tại các tuyến cơ sở,dung KS tại chỗ và
toàn than
-Xử trí ngoại khoa sớm, đúng NTac, đúng kỹ thuật là biện pháp DP cơ bản và chủ yếu nhất
-Tăng sức đề kháng,sức miễn dịch của bn
2-Điều trị
a,Nguyên tắc - Chủ động,tích cực,khẩn trương
- Đtrị toàn diện,tập trung
- Đtrị kiên quyết,triệt để
b,Các biện pháp đtrị:
-PT kỳ đầu:Mổ sớm và triệt để là biện pháp DP và ĐT tích cực nhất,cơ bản nhất.Thời gian
tốt nhất là trước 6h kể từ khi bị thương hoặc tai nạn.Yêu cầu của PT là cắt lọc hết tổ chức bị
hoai tử,mở rộng các ngõ nghách,hang hốc,lấy hết các máu cục,dị vật,dẫn lưu tốt và để hở VT
-PT kỳ 2: áp dụng đối với những VT đã PT kỳ đầu nhưng do xử trí ko tốt nên nhiễm khuẩn
vẫn tiến triển. Được chỉ định trong các trường hợp:VT còn nhiều tổ chức hoại tử,dị vật và máu
7
cục;VT có triệu chứng nhiễm khuẩn nặng.Yêu cầu khi xử trí là mở rộng,cắt lọc lại,lấy hết dị
vật, để hở VT và dẫn lưu thật tốt
-Dùng các dung dịch tiệt khuẩn:dung dịch thuốc tím 1/4000,dung dịch Chloramin
1%,Rivanol 1%,nước ôxy già,HTM ưu trương.Các loại dung dịch này dung để rủă VT,ngâm
mỏm cụt,thấm vào gạc đắp lên VT hoặc nhỏ giọt liên tục
-Dùng KS:nguyên tắc là dùng sớm và liên tục ngay sau khi bị thương,dung tập trung và liều
cao,kết hợp nhiều loại KS,dung theo KS đồ
Kết hợp KS tại chỗ đưa vào tận ổ NK với KS toàn than.Dùng với nồng độ đủ trong thời
gian nhất định.Khi dungf liều cao kéo dài phải dung Nistatin kèm theo.Cần chú ý tác dụng phụ,
độc tính của KS và tính kháng khuẩn của VK
KS chỉ có tác dụng làm chậm sự phát triển của VK do đó khi dùng KS thì có thể xử trí kỳ
đầu muộn hơn,nhưng ko thể thay thế được PTVT.Kết hợp sử dụng các thuốc có nguồn gốc thực
vật có tác dụng kháng khuẩn,làm sạch VT như lân toe uyn,cao cỏ lào,lá bấn,trầu ko,berberin…
-Tăng cường SĐK của cơ thể:
Tăng cường miễn dịch chủ động hoặc các loại vacin đặc hiệu.Sử dụng Globulin miễn dịch
(gamma globulin,Pentoxyl,Metaxyl),dung các loại thuốc ức chế men Protease
(TRasilol,Contrical,Xalol)
Chống thiếu máu,thiếu vitamin,chống giảm protein máu,chống rối loạn nươc điện giải. Đtrị
các bệnh nội khoa nếu có:Sốt rét,viêm gan,viêm thận,viêm khớp, ỉa lỏng…Nuôi dương đầy đủ
bằng chế độ cao đạm,dễ tiêu hoá, đủ sinh tố nhất là nhóm B,C,A,các thuốc chống dị
hoá(Nerobol,Netabolil)
Câu 6: Lâm sàng và phân loại mức độ sốc chấn thương
8
Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp đột ngột toàn thân sau chấn thương, thể hiện trên lâm
sàng bằng hội chứng suy chức năng tuần hoàn và các chức năng khác dẫn đến ko cung cấp đủ
O2 cho các cơ quan và tổ chức
1. Lâm sàng Sốc chấn thương
a. Sốc còn bù( sốc cương, sốc nguyên phát)
Hay còn gọi giai đoạn tự bù đắp: bù đắp quá mức, tạm thời; và bù đắp kín đáo, tạm thời
Thường xảy ra ngay sau chấn thưưong trong khaỏng thời gian ngắn và kéo dài khoảng 15-
20p, biểu hiện bằng 1 loạt phản ứng thích ứng:
-tỉnh, nhưng kích thích vật vã kêu la nhiều
-da, niêm mạc nhợt nhạt (có trường hợp môi hơi hồng đỏ), vã mồ hôi
-mạch nhanh, HAđm bt hoặc hơi tăng( cả HAmin và HAmax)
-thở nhanh 20-30l/p, nhiệt độ nói chung ko thay đổi
-tăng cảm giác đau, tăng các phản xạ
Sốc cương là 1 quá trình tiêu hao năng lượng dự trữ và kéo dài sẽ có hại, dẫn tới giai đoạn
thứ 2 là gđ mất bù
b. Sốc mất bù( sốc nhược, sốc thứ phát)
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ sốc
-bn nằm yên, lờ đờ, thờ ơ xung quanh, nặg thì lơ mơ, ý thức u ám, thậm chí hôn mê
-da niêm mạc nhợt nhạt, chân tay và sống mũi lạnh, vã mồ hôi lạnh
Mất dấu hiệu lập loè móng tay
-mạch nhanh, thg trên 100l/p, nếu sốc nặng M nhanh nhỏ khó bắt
HAđm thấp, nếu nặg ko đo đc: 90-100mmHg( sốc nhẹ); 60-90mmHg(sốc vừa);
+máu: HC, HST, HCT đều giảm
Glucose, ure có thể tăng; Kmáu tăng
+khí máu: pH giảm, kiềm dư giảm; lactat máu tăng
-Ngoài ra, có triệu chứng nguyên nhân gây sốc:
+Bn CTN gây tràn khí KMP áp lực, tràn máu KMP nặng:
biểu hiện rõ trên ls tình trạng sốc và suy hh nặng: cg nghẹt thở; vật vã kích thích; tím tái đặc
biệt vùng đầu mặt cổ; tĩnh mạch cổ nổi; mạch nhanh; HA tụt; thở nhanh nông; RRFN giảm
nặng hoặc mất; gõ vang bên phổi tổn thg
+bn có chèn ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim
biểu hiện Ls là tình trạng sốc chèn ép tim cấp kết hợp với mất máuỉmtiệu chúng sốc + tam
chứng Beck( tụt và kẹt HAđm, tm cổ nổi và tiếng tim mờ xa xăm); SA phát hiện dịch trong
màng tim
+bn có sốc tuỷ
biểu hiện ls là tụt HA phối hợp với mạch chậm( có thể Ý thức Tỉnh táo, phản ứng tỉnh táo, nằm im thờ ơ, hôn mê
đúng nhưng chậm, lơ mơ or kích
Da, niêm mạc TG bt động nhợt, tím tái
Nhợt, tuần hoàn nhợt , lạnh tuần
Mạch mao mạch bình hoàn mao mạch không bắt được
HA thường(lập loè giảm mất 120 40 or chậm,
HATMTW 90-100 35-36 ngừng thở
Nước tiểu 36 - 36,2 30-40 0-2
KL máu mất 20-30 0-4 vô niệu
HST 8-12 thiểu niệu >40%
pCO2 bình thường 20-40% 33-53
120 >/=140
HAđm bthg bthg giảm giảm
LL móng tay bthg - - -
tần số thở 14-20 20-30 30-40 >35
11
Nước tiểu(ml/h) >=30 20-30 5-15 vô niệu
Tri giác lơ mơ lơ mơ u ám hôn mê
Câu 7 : Điều trị sốc chấn thương
Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp toàn thân đột ngột do chấn thương gây nên, là tình trạng
bệnh lý phức tạp do đó công tác ccấp cứu điều trị phải tiến hành khẩn trương, tích cực, đồng
bộ, phải đồng thời giải quyết đc những việc sau:
1. Đảm bảo chức năng hô hấp
-đảm bảo đường thở lưu thông, thông thoáng
+ đánh giá nếu thấy bn nói được --> đg thở lưu thông
+ đảm bảo lưu thông đg thở bằng bp đơn giản:
• Tư thế bn:nằm ngửa, ưỡn cổ tối đa, nâng hàm-->đg thở thẳng và cố định lưỡi
• Cố định cổ trong tổn thương cột sống cổ
• lấy dị vật đg thở bằng nghiệm pháp Hemlich, lau hút đờm dãi, máu trong miệng
và khí quản
-đảm bảo thông khí và cung cấp đủ oxy
• HHNT, ép tim ngoài lồng ngực (1/5) trong trường hợp khẩn cấp
12
• cho thở oxy (2-4l/p), thông khí nhân tạo nếu cần có thể đặt canuyn Mayo, cắm
kim to vào màng giáp nhẫn, đặt ống NKQ, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí
quản
2. Đảm bảo chức năng tuần hoàn
- nhanh chóng bồi phụ lại dịch thể để khôi phục KHTH: nếu bn uống đc thì dùng đg uống
là tốt nhất nếu không dùng đg truyền và bắt buộc phải truyền khi HAqua đó nhanh chóng xđ chỉ số huyết động( fmạch, HAđm, ALTMTW),độ bão hoà
oxy và lấy máu xét nghiệm
đặt sonde tiểu theo dõi NT theo giờ
- Khôi phục KLTH bằng truyền dịch và máu, các chế phẩm của máu( số lg máu và dịch
cần truyền phụ thuộc vào lg máu mất đc đánh giá qua tổn thg và các chỉ số huyết động
của bn mà qt là HAđm, ALTMTW, HCT và tỷ trọng máu)
@ Bù máu:
Nguyên tắc bù máu đã mất là đảm bảo chỉ số HCT 30%
Tốc độ truyền phụ thuộc vào ALTMTW,HAđm tránh PPC
Nên truyền máu tươi là tốt nhất vì bsung cả HC, TC, Yếu tố đông máu và protein; có thể
dùng máu dự trữ, HC khối hoặc huyết tg tươi đông lạnh
@ Dịch điện giải
-RL là tốt nhất tuy nhiên không truyền khi CTSN nặng
-sau đó truyền NaCl 0,9%o, Glu 5%, 10%
Lượng dịch truyền có thể= 5% Pcơ thể( 2-2,5l)
Khi HAmaxtruyền 2 dây
HAmax=0--> truyền thành dòng
@ Dịch cao phân tử( thay thế máu)
Có td tăng thể tích tuần hoàn kéo dài 3-6h; chống đông vón TC và HC nhưng ko đc truyền
quá 2l/24h vì có thể gây RLĐM
+Dextran trọng lg phân tử thấp(40000): Plasmacair,Rheomacrodex
13
+Dextran trọng lg phân tử cao(70000): Hemodex
+Hydroxyl Ethyl Starch(HES): Hesteril, Hespan
+Gelatin: Gelafundin, Plasmagel
+Albumin
- Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà HA vẫn thấp thì xem có chảy máu ở đâu nữa
ko
- Nếu không thấy chảy máu có thể sử dụng thuốc vận mạch:
+Dopamin liều 5mcg/kg/p( trg hợp sốc: HA thấp, mạch nhanh)
Dopamin 50mg pha 500ml Glu5%--> truyền nhỏ giọt( số giọt/p=số cân nặng của bn) or
dùng bơm tiêm điện
Dopamin 200mg pha 500ml G5%--> truyền tốc độ =1/4 số giọt/p liều trên
+Isuprel liều 0,1mcg/kg/p( AD: sốc mà HAthấp, Mchậm)
Isuprel 1mg pha 500ml G5% truyền
+bn sốc mà có suy tim or >60t thì dùng Uabain, Digoxin
3. Chống đau và chống các rối loạn hệ thần kinh
Giảm đau dựa vào nguyên nhân gây sốc và tránh làm tổn thg thêm
-băng bó cố định chắc chi thể bị gãy xg, bị tổn thg phần mềm rộng sớm và đúng kĩ thuật
-phong bế gốc chi, phong bế tk liên sừơn, gốc tk, gây tê ổ gãy
-thuốc giảm đau an thần toàn thân đúng chỉ định:Morphin, dolargan, perffangan, dd corktail
liticque...không dùng khi bn theo dõi tổn thg bụng
-chẩn đoán sớm
4. Đảm bảo chức năng thận
-sonde tiểu theo dõi NT/h( bthg 1,5ml/kg/h), Xn theo dõi ure, cre, kali và pHmáu,
-dùng lợi tiểu nếu bù đủ dịch, HAđm và ALTMTW về bthg mà NT -chống RL hệ tk nội tiết: dùng Corticoid có td tăng cg sức chống đỡ cơ thể, chống phù nề và
điều chỉnh thăng bằng Kali, liều Cortisol100mg x2-3ngày
-chống RL đông máu( đông máu rải rác lòng mạch, tiêu sợi huyết...):sd thuốc RL đông máu
theo chỉ định
6. Phòng và chống nhiễm khuẩn
Đảm bảo các kĩ thuật thực hiện trên bn phải vô trùng tuyệt đối
Rủa sach các vết thg, băng bó đúng kĩ thuật càng sớm càng tốt, phâuc thuật phải rạch rộng,
cắt lọc triệt để, bơm rửa thật tốt, dẫn lưu triệt để, để hở da
Thuốc kháng sinh sớm, đg TM ngay từ đầu,phổ rộng. Tiêm SAT
7. Xử lý giải quyết nguyên nhân gây sốc
-Xử lý ngay các tt đe doạ tính mạng khẩn cấp:
+dẫn lưu MP trong TKMPAL, TMTKKMP nặng
+cố định MSDD
+băng ép hoặc garo đm ngaọi vi đang chảy máu
+bịt kín VT ngực hở
-Chi thể dập nát hoàn toàn có thể cắt cụt ngay tại giường bệnh
-VTCT vỡ gan vỡ lách--> vừa hồi sức vừa mổ
8. Khám xét tỉ mỉ toàn diện, lập kế hoạch điều trị ko bỏ sót tổn thương
Bn đc xđ là thoát sốc khi đạt đc các chỉ tiêu sau và ổn định trong vòng 2h trở lên:
1. M, HAđm, ALTMTW về bthg
2. Tần số thở bthg, thở đều, nhịp thở sâu
3. bn tỉnh táo, da ấm, đầu chi và sống mũi ấm, lập loè móng tay bthg
4. số lg NT bthg
5. Xn toan kiềm và điện giải về bthg
15
C©u 8: kh¸I niÖm, ®Æc ®iÓm tæn th-¬ng trong ®a chÊn th-¬ng
- Kh¸I niÖm:
§a chÊn th-¬ng lµ nh÷ng bÖnh nh©n cã tõ 2 tæn th-¬ng nÆng trë lªn ë c¸c vïng hoÆc hÖ
thèng c¬ quan kh¸c nhau, trong ®ã cã Ýt nh©t 1 tæn th-¬ng hoÆc kÕt häp c¸c tæn th-¬ng ®e
däa tÝnh m¹ng( lµm rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng sèng nh- h« hÊp, tuÇn hoµn…).
Theo ®Þnh nghÜa nµy, ®Ó chÈn ®o¸n ®a chÊn th-¬ng ph¶I cã 2 ®iÒu kiÖn lµ: bÖnh nh©n
cã tõ 2 tæn th-¬ng nÆng trë lªn ë c¸c c¬ quan kh¸c nhau, vµ c¸c tæn th-¬ng ®ã g©y ra rèi lo¹n
c¸c chøc n¨ng sèng quan träng.
Bn ®a chÊn th-¬ng kh«ng chØ cã rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c c¬ quan bÞ t«n th-¬ng mµ cßn cã
thÓ rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c c¬ quan kh«ng tæn th-¬ng. MÆt kh¸c, cã thÓ trùc tiÕp c¸c tæn
th-¬ng hoÆc còng cã thÓ sù kÕt hîp c¸c tæn th-¬ng lµ nguyen nh©n g©y ra c¸c rèi lo¹n ®ã.
Nh- v¹y, ®a chÊn th-¬ng kh«ng ph¶I ®¬n thuÇn chØ la nhiÒu tæn th-¬ng, mét sè bn tuy cã
nhiÒu tæn th-¬ng nh-ng kh«ng ph¶I ®a chÊn th-¬ng.
HÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ ®· sö dông c¸c b¶ng ®iÓm ®¸nh gi¸ ®é nÆng tæn th-¬ng nh- nh÷ng
tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ®a chÊn th-¬ng
+ §é nÆng tæn th-¬ng mçi vïng ®-îc ®¸nh gi¸ b»ng thang ®iÓm tæn th-¬ng rót gän AIS
hoÆc thang ®iÓm tæn th-¬ng t¹ng OIS
+ §é nÆng cña bÖnh nh©n ®-îc ®¸nh gi¸ b»ng b¶ng ®iÓm ®é nÆng tæn th-¬ng ISS . ISS
®-îc tÝnh trªn c¬ së ®iÓm AIS ë mçi vïng tæn th-¬ng, theo ®ã tæn th-¬ng ®-îc chia thµnh 6
vïng: 1.sä n·o vµ cæ, 2. hµm mÆt, 3. ngùc, 4.bông, 5. chi thÓ vµ x-¬ng chËu, 6. da.
- §Æc ®iÓm tæn th-¬ng trong ®a chÊn th-¬ng
Bn ®a chÊn th-¬ng th-êng cã c¸c tæn th-¬ng sau
+ CTSN: th-êng cã tû lÖ cao vµ lµ nguyªn nh©n chÝnh dÉn ®Õn t×nh tr¹ng nÆng nÒ vµ tö
vong. Trong CTSN cã 2 lo¹i tæn th-¬ng: nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t
TT nguyªn ph¸t lµ tæn th-¬ng gi¶I phÉu vµ sinh lý do lùc chÊn th-¬ng: vì x-¬ng sä, lón sä,dËp
n·o, m¸u tu néi sä…
16
TT thø ph¸t lµ tæn th-¬ng ph¸t triÓn tõ tæn th-¬ng nguyªn ph¸t, do phï nÒ, t¨ng ¸p lùc néi sä,
gi¶m t-íi m¸u, thiÕu oxy vµ c¸c yÕu tè kh¸c
+ tæn th-¬ng ngùc: chñ yÕu lµ g·y nhiÒu s-ên, trµn khÝ m¸u mµng phæi, dËp nhu m« vµ tæn
th-¬ng c¬ hoµnh
+ tæn th-¬ng bông: TT l¸ch, gan, m¹ch m¸u æ bông gÆp víi tû lÖ cao vµ lµ 1 trong nh÷ng
nguyªn nh©n dÉn ®Õn t×nh tr¹ng sèc nÆng vµ tö vong
+ TT hµm mÆt: th-êng ®I kÌm víi chÊn th-¬ng sä n·o, TT hµm mÆt lµ nguyªn nh©n g©y rèi
lo¹n h« hÊp vµ mÊt m¸u
+TT chi thÓ: lµ tæn th-¬ng cã tû lÖ cao nhÊt trong ®a chÊn th-¬ng, TT hay gÆp lµ g·y c¸c
x-¬ng lín, dËp n¸t chi
Câu 9 Các rối loạn chức năng hô hấp, Tuần hoàn, tri giác trong đa chấn thương?
1. Rối loạn hô hấp:
Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh shock chấn thương cùng
với rối loạn tuần hoàn và rối loạn tri giác, có 2 nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn hô hấp ở
bệnh nhân đa chấn thương đó là: các tổn thương ở cơ quan hô hấp và do tổn thương hệ thần
kinh trung ương, rối loạn hô hấp có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau đầu hoặc
tăng nhu cầu chuyển hoá do chấn thương.
Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn hô hấp bao gồm:
- gaỹ xương sườn
- mảng sườn di động
- tràn khí màng phổi
- tràn máu màng phổi
- CT sọ não
- chấn thườg tuỷ cổ cao
- Chèn ép tim cấp
- tổn thương phổi phế quản
2. Rối loạn tuần hoàn:
Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân đa chấn thương, các nguyên nhân
này có thể đơn độc hoặc phối hợp dẫn đến một tình trạng điển hình là shock chấn thương, giảm
17
lượng máu TM trở về là nguyên nhân cơ bản, đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối
lượng tuần hoàn do mất máu, ngoài ra còn có do các nguyên nhân chèn ép tim hoặc chấn
thương tuỷ sống. Trên lâm sàng có thể chia shock chấn thương ra làm 3 nhóm: Soc mất máu,
soc do chèn ép tim, soc tuỷ
+ Các nguyên nhân gây mất máu:
- Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi
- Chảy máu trong khoang màng phổi: VT thấu ngưc , VT Thấu ngực c tràn máu KMP
- Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, CT –VT thận
- chảy máu giữa các vách cơ và dưới da: gãy kín xương lớn có tổn thương mạch máu
+ các nguyên nhan gây chèn ép tim:
- TKMP áp lực do CT hoặc VT thấu ngực có tổn thương nhu mô phổi, khí phế quản
- tràn máu tràn khí màng phổi nặng trong CT, VT ngực
- tràn máu màng ngoài tim do CT hoặc VT ngực
- Mảng sườn di động
3- Rối loạn chi giác:
Rối loạn tri giác ở bệnh nhận đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não hoặc do tổn thương
não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết hợp các nguyên nhân trên
+ do chấn thương sọ não đuợc giải thích do các cơ chế sau:
- Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đường dẫn truyển giữa vỏ não và gian não , than
não trong bán cầu não,, chấn thương có thể phá huỷ noron, nhưng cũng có thể chỉ làm
rối loạn chức năng và có thể phục hoòi
- Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội sọ, dập não, phù não sau chấn thwong,
tăng áp lực nội sọ gây ra tổn thương lan toả ở bán cầu do giảm áp lực tưới mãu não và
lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí hoại tử.
+ do tính trạng thiếu oxy não thứ phát:
Sau các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn , thường gặp bệnh nhân trong cảnh sốc đa chấn
thương có hợac không có chân thướng sọ não kết hợp
Mức độ rối loạn chi giác phản ánh độ nặng của các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn ở bệnh
nhân đa chấn thương có chấn thương sọ não, thì chính tụt HA, thiếu oxy và ưu than do rối
loạn tuần hoàn và hô hấp là nhứng nguyên nhân gây tổn thương não thứ phát.
18
Câu 10: Các bước đánh giá và sử chí đa chấn thương
Hệ thống cấp khí điều trị chấn thương nói chung và đa chân thương nói riêng bao gồm hai giai
đoạn: Công tác phân loại cấp cưus trước bệnh viện và công tác cấp cứu điều trị, phục hồi chức
năng tại bệnh viện
1. Công tác đanh giá phân loại trước bệnh viện
Mục đích: phát hiện những bệnh nhân cần đựoc cấp cứu điều trị và thứ tự ưu tiên
+ Các biện pháp cấp cứu trước bệnh viện có hai caaps độ:
-Cấp cứu ko xâm nhâp ( BLS): hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài nồng ngưc, câm mãu tạm thời, băng
vết thương thấu phổi, bụng, não, cố định xương gãy và vận chuyển
-Cấp độ cấp cứu xâm nhập : đặt nội khí quản, catethther tĩnh mach, tiêm thuốc….
2.Các bước đánh giá điều trị tại bệnh viện:
2.1Đánh giá ban đầu và hôi sinh :Mục đích nhằm phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang
trực tiếp đe doạ tính mạng, những thương tổn nếu ko xử lý kịp thời BN sẽ tủ vong.Hệ thống tiếp
cận ABC là biện pháp được áp dụng phổ biến
a.Kiểm soát đường thở(air way) đây là công việc đầu tiên trong chấn thương tắc nghẽn đưồng thở
có thể do các tổn thương:
• CTCSTS cổ
• CT,VT hàm mặt có máu, dị vật trong đường thở
• CT sọ não
• Bỏng hô hấp, mặt , cổ
• CTVT vùng cổ có hoặc ko tổn thương khí quản
• CTVT ngực
+ Biện pháp : để đảm bảo lưu thong đường thở có thể bắt đầu bằng biện pháp đơn giản như đặt
tư thế đầu bệnh nhân ưởn cổ, nâng hàm, cố định cổ trong tổn thương cột sống cổ, lấy dị vật
đương thở bằng nghiệm pháp hemlich, lau hút đờm dãi trong miệng và khí quản. Có thể thực
19
