Đề cương ngoại tiết niệu: U xơ tiền liệt tuyến
Tuyến tiền liệt ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau. Nó nằm trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn, ở dưới bàng quang, sau xương mu và trước trực tràng. Hình nón nền ở ngang mức đường vạch ngang qua giữa khớp mu đỉnh ở phía sau bờ dưới khớp mu 15mm.
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
(Bennign Prostatic Hyperplasia-BPH)
1. Giải phẫu tiền liệt tuyến
2. Biện luận chẩn đoán
3. Các pp cận lâm sàng chẩn doán BPH: Siêu âm, UIV
4. Chẩn đoán phân biệt?
5. Biến chứng của u xơ tuyến tiền liệt
6. Điều trị nội khoa
7. Điều trị ngoại khoa: các pp pháp?
8. Phẫu thuật nội soi BPH: chỉ định, điều kiện, chống chỉ định, các kỹ thuật?
9. Phẫu thuật mở BPH: chỉ định, các kỹ thuật?
10. Các tai biến và biến chứng sau mổ u xơ tiền liệt tuyến
11. Một số điểm về cơ chế bệnh sinh cảu UPĐLTTTL?
Câu 1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
* Giải phẫu đại thể:
Tuyến tiền liệt ở dưới bàng quang và bọc xung quanh niệu đạo sau. Nó nằm
trên hoành chậu hông, giữa 2 cơ nâng hậu môn, ở dưới bàng quang, sau xương mu và
trước trực tràng. Hình nón nền ở ngang mức đường vạch ngang qua giữa khớp mu
đỉnh ở phía sau bờ dưới khớp mu 15mm.
Tuyến tiền liệt gồm có 2 thuỳ trước và sau và 1 thuỳ giữa vòng quanh các ống
phóng tinh từ dưới lên trên
Liên quan: Gồm 4 mặt, một nền và một đỉnh, nằm trong một ổ
Ổ tiền liệt ở dưới phúc mạc, trên tần giữa của đáy chậu trước. ổ được tạo nên:
- Ở phía trước bởi mảnh trươớctiền liệt. Mảnh này là một trẽ tách từ dây chằng
ngang chậu hông tới dây chằng mu bàng quang
- Ở sau bởi cân tiền liệt phúc mạc
- Ở 2 bên bởi mảnh cùng mu. Mảnh này ở phía sau rất rộng nhưng ở phía trước
lại hẹp nên chỉ che một phần tuyến
NG. QUANG TOÀN_DHY34 17
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
- Ở trên ổ thông với bàng quang ở phía sau còn 2 bên có một cân phân cánh giữa
tuyến và bàng quang
Giữa thành ổ và tuyến có tổ chức tế bào và các đám tĩnh mạch
NG. QUANG TOÀN_DHY34 18
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Liên quan của tiền liệt tuyến:
1. Mặt trước: có các thớ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng và toả ra ở 2/3 dưới
của mặt tuyến. Giữa xương mu và mảnh trước tiền liệt có đám rối tĩnh mạch
Sanrotoni
2. Mặt sau: liên quan qua cân tiền liệt phúc mạc với trực tràng. Vì giữa tuyến và
trực tràng có một vách phúc mạc là cân tiền liệt phúc mạc nên ở đây có một
khoang bóc dễ.
3. Mặt bên: liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng
4. Đỉnh: nhìn xuống dưới và ra trước ở trên tần giữa của đáy chậu, cánh hậu môn
3-4 cm ở ngang trên và ở phía trước chỗ gấp khuỷu của trực tràng
5. Nền: một rãnh ngang phân chia nền ra làm 2 phần:
- Phần trước liên quan với bàng quang. Liên quan chặt chẽ đến mức các thớ dọc
của bàng quang đều toả xuống tiền liệt
- Phần sau liên quan với túi tinh
* Cấu tạo mô học: Tuyến tiền liệt được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ chun, có
nhiều sợi cơ trơn. Lớp vỏ này phát sinh ra các vách đi vào bên trong tuyến chia
tuyến thành các thuỳ nhưng đến tuổi trưởng thành thì ranh giới các thuỳ này
không còn nữa.
Tuyến tiền liệt thuộc loại tuyến ống túi chùm chia nhánh. Trong tuyến tiền liệt có
2 đám tuyến dưới niêm mạc:
- Một đám ở thành sau cổ bàng quang, giữa niêm mạc và cơ thắt trơn đám này
hay bị phình to lúc tuổi già tạo nên thuỳ giữa
- Một đám ở sau niệu dạo tiền liệt và tạo nên ở đó một ụ gọi là ụ núi.
NG. QUANG TOÀN_DHY34 19
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Các tuyến của tuyến tiền liệt
Tế bào chế tiết thuộc loại trụ đơn, ngoài ra còn có các tế bào nền
* Mạch máu:
- Động mạch:
+ Động mạch bàng quang tiền liệt một nhánh của đm sinh dục bàng quang
NG. QUANG TOÀN_DHY34 20
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
+ Động mạch bàng quang dưới tách ở đm thẹn trong
+ Động mạch trực tràng giữa
- Tĩnh mạch: tĩnh mạch tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu của dương vật, tĩnh
mạch sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Sanrotoni ở trước ổ
tiền liệt. Từ đám này tách ra các tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch bên
tiền liệt chạy về tĩnh mạch chậu trong
Câu 2. Biện luận chẩn đoán:
Ghi chẩn đoán: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn....., biến chứng....., đã
phẫu thuật cắt u(hoặc đã phẫu thuật nội soi) cắt u ngày thứ...
Hoặc: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn... đã phẫu thuật nội soi bóc u ngày
thứ ...
1. Biện luận chẩn đoán U phì đại lành tính tuyến tiền liệt:
- Bệnh nhân nam cao tuổ( >50 tuổi)
- HC rối loạn tiểu tiện: đái khó có thể bí đái, tia tiểu yếu, đái tăng lần về đêm
hoặc cả ban ngày
- Thăm trực tràng:
Khi thăm trực tràng phải ghi như sau: Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, tại điểm mấy
giờ cách mép hậu môn mấy cm có 1 khối kích thước bao nhiêu, ranh giới rõ, bề
mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn tức, niêm mạc trực tràng trượt trên khối to đó, rút tay ra
không có máu theo tay
- Siêu âm: kích thước TLT, trọng lượng
- Chụp UIV:
+ Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT lên
cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao
+ Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra. Đồng
thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản
+ Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư
- Chụp XQ bàng quang có bơm hơi: khối mờ vùng cổ bàng quang
- Soi BQ(ít làm)
NG. QUANG TOÀN_DHY34 21
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
* Giải thích:
- Giai đoạn đầu đái tăng lần về về đêm: Về đêm hệ thần kinh phó giao cảm hoạt
động mạnh dẫn tới giãn mạch ngoại vi, co mạch trung tâm làm tăng lượng máu tới u
làm tăng thể tích u. Và đồng thời điều đó làm cho thành bàng quang trở lên dày hơn,
thể tích bàng quang như nhỏ lại. Hơn nữa bệnh nhân nằm nên ứ máu phía dưới trong
đó có vùng tiểu khung. Vì thế u càng ứ máu và do đó kích thước TLT to lên kích
thích vào cơ thắt cổ BQ gây mót tiểu, về sau khi u đã to luôn kích thích làm bệnh
nhân đi tiểu nhiều lần cả ngày và đêm
- Phân biệt đái khó do BHP và do hẹp niệu đạo:
Trong BHP: khởi động bãi đãi lâu, khi đái cúi gập người chống tay vào tường để đái,
tia tiểu yếu
Còn trong hẹp niệu đạo khởi động bãi đái không lâu, bn thường ưỡn ra để đái, tia tiểu
nhỏ nhưng không yếu
2. Chẩn đoán giai đoạn: để định hướng cho điều trị:
Dựa vào 2 triệu chứng chính: lượng nước tiểu tồn dư và biến chứng suy thận
- Gđ 1: Chưa có nước tiểu tồn dư hoặc < 50ml(kiểm tra bằng thông đái hoặc
siêu âm sau khi bệnh nhân vừa đi tiểu xong), chức năng thận bình thường
- Gđ 2: Lượng nước tiểu tồn dư > 50ml, bệnh nhân đi tiểu xong thấy không
thoải mái, chức năng thận chưa bị ảnh hưởng
Nếu không tính được nước tiểu tồn dư có thể khai thác bệnh nhân là sau khi đi tiểu
xong có thấy thoải mái không nếu không là giai đoạn 2
- Gđ3: mất bù hoàn toàn, tiểu không theo ý muốn(tự tràn ra), bệnh nhân có suy
thận
Các pp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư:
- Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là
nước tiểu tồn dư
- Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm
- Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong
NG. QUANG TOÀN_DHY34 22
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score): Dựa trên 7 tc mỗi tc
có từ 0-5 điểm, tổng 35 điểm(đánh giá những triệu chứng chủ quan)
- ≤ 7 điểm: Rối loạn mức độ nhẹ
- 8-19 điểm: rối loạn mức độ trung bình
- ≥20 điểm: rối loạn mức độ nặng
3. Biến chứng: câu 3
Câu 3. Các pp chẩn đoán BPH:
1. Siêu âm tiền liệt tuyến
Hình ảnh siêu âm tiền liệt tuyến
2. XQ tiết niệu thường: thấy sỏi TLT, vôi hoá tiền liệt tuyến
NG. QUANG TOÀN_DHY34 23
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
3. Chụp UIV
- Hình ảnh khuyết ở đáy BQ do u to choán chỗ
- Ở thì thuốc xuống bàng quang(phút 15) thấy hình móc câu do u to làm TLT
lên cao đẩy 2 lỗ niệu quản lên cao
- Cho bệnh nhân đái chụp thấy hình lá lúa do cổ bàng quang hẹp kéo dài ra.
Đồng thời thấy hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên niệu quản
- Khi đái xong thấy nước tiểu tồn dư
Hình ảnh khuyết đáy bàng quang do BPH choán chỗ
NG. QUANG TOÀN_DHY34 24
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Khuyết thuốc đáy bàng quang
Hình khuyết thuốc tròn độc lập
không liên tiếp với đáy bàng
quang
NG. QUANG TOÀN_DHY34 25
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Khuyết thuốc ở đáy bàng quang
Câu 4. Chẩn đoán phân biệt:
1. Bệnh lý tại u:
* Ung thư TLT:
- Thăn trực tràng:Thường có nhân rắn hoặc toàn bộ TLT to và rắn, không có
ranh giới rõ rệt.
- Định lượng PSA huyết thanh(Prostate Specific Antigen): kháng thể đặc hiệu
tuyến tiền liệt: thấy tăng cao
- UIV:
+ Giãn niệu quản và bể thận một bên hay 2 bên thường không đối xứng còn trong
U tiền liệt tuyến nếu giãn thường giãn cả 2 bên và đối xứng
+ Hình ảnh của tuyến tiền liệt không đều, gồ ghề(trên phim đáy bàng quang
khuyết thuốc gồ ghề)
+ Hình ảnh niệu đạo cứng không đều, chít hẹp hay lệnh sang một bên
- SA: có vùng giảm âm, ranh giới bao TLT bị phá huỷ
- Sinh thiết dưới hướng dẫn của SA cho chẩn đoán chính xác
- CT , MRI:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 26
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Ý nghĩa của sự chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với K TLT nhằm có
phương pháp phẫu thuật phù hợp: Nếu là K TLT thì phải cắt toàn bộ tuyến tiền liệt,
cắt toàn bộ túi tinh và ống tinh, lấy hạch chẩm. Có 2 phương pháp: mổ mở hoặc mổ
nội soi đi theo các lỗ nằm trong khoảng từ rốn tới xương mu. Còn trường hợp u xơ
tuyến TL thì có thể cắt hết hoặc cắt một phần nếu u quá to nhằm cho bệnh nhân đái
được
K tiền liệt tuyến
NG. QUANG TOÀN_DHY34 27
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
K tiền liệt tuyến
K tiền liệt tuyến
NG. QUANG TOÀN_DHY34 28
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
K tiền liệt tuyến trên MRI-phim T2: khối giảm tín hiệu nằm trong vùng
ngoại vi tăng tín hiệu
K tiền liệt tuyến xâm lấn phá vỡ vỏ xơ
- Viêm TLT : có HCNT
NG. QUANG TOÀN_DHY34 29
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
- Áp xe TLT: Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão mất trương lực , ngón tay
trỏ thăm thấy khối mủ bùng nhùng
- Sỏi tiền liệt tuyến
2. Với các bệnh lý ngoài u :
- Hẹp niệu đạo do chấn thương:
+ Có tiền sử CTNĐ
+ Thăm khám bằng nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngợpc dòng cho phép đánh
giá chính xác
- Hẹp miệng sáo
- Hẹp bao hành
- Hẹp cổ bàng quang
- Sỏi niệu đạo
- Sỏi cổ bàng quang
- U niệu đạo
- Polyp bàng quang
- Xơ cứng cổ bàng quang: Soi bàng quang, XQ
- Sỏi BQ
- Bàng quang thần kinh:
Bệnh xuất hiện sau CT cột sống tuỷ, sau viêm tuỷ hoặc can thiệp ngoại khoa ở
vùng cột sống tuỷ sống
Lâm sàng: mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn chức năng cơ vòng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 30
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Hình ảnh UIV hẹp niệu đạo trên phim UPR: Hẹp đoạn gần giữa niệu đạo dương
vật
Hẹp nặng niệu đạo trước
2. Thăm trực tràng có khối u cần phân biệt với:
- U trực tràng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 31
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
- K bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang: Đái máu, soi BQ có hình ảnh u,
chụp thận thuốc có hinhf ảnh khuyết trong BQ
- Sỏi to bàng quang
- U tiểu khung
Câu 5. Biến chứng của u phì đại lành tính tuyến TL
- Bí đái hoàn toàn, bí đái cấp: Bn đau quặn bụng dưới, cầu BQ căng to, có cảm
giác buồn đi tiểu nhưng bệnh nhân không đi tiểu được
- Bí đái không hoàn toàn: Bn vẫn còn đi tiểu được, nhưng lượng nước tiểu dư
trên 100ml
(Bí đái là gì? Xử trí bí đái?)
- Túi thừa BQ
- Sỏi BQ
- Đái ra máu, đái ra mủ
- NK niệu, NK huyết
- Ứ trào nước tiểu BQ- niệu quản ngược dòng
- Suy thận do viêm thận bể thận ngược dòng
- Biến chứng toàn thân khác: THA, nhồi máu cơ tim, tiểu đường, tai biến mạch
máu não...
* Túi thừa bàng quang:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 32
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Hình ảnh siêu âm túi thừa BQ do sỏi BQ
Khối tăng âm ở trong nang cạnh BQ(sỏi BQ); Posterior acoustic shadowing: bóng
cản âm ở phía sau
Túi thừa BQ trên UIV
NG. QUANG TOÀN_DHY34 33
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Hình ảnh túi thừa bàng quang trên UIV
Hình ảnh túi thừa bàng quang trên CT
NG. QUANG TOÀN_DHY34 34
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
Túi thừa BQ
Hình ảnh túi thừa BQ trên CT có tiêm thuốc cản quang
Câu 6. Điều trị nội khoa BPH:
1. Chỉ định: giai đoạn 1
NG. QUANG TOÀN_DHY34 35
§C Ngo¹i tiÕt niÖu U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn
2. Cụ thể: Kết hợp thực hiện chế độ ăn chế độ sinh hoạt với dùng thuốc
* Chế độ ăn và sinh hoạt lao động:
- Chế độ ăn: ăn chất dễ tiêu, kiêng chất gây táo bón(ăn nhiều rau, hoa quả tươi
để tránh táo bón), tránh những chất kích thích(cà phê, rượu) và gia vị như ớt,
tiêu, uống nhiều nước vào ban ngày
- Chế độ sinh hoạt:
+ Tránh ngồi lâu, nhịn đi tiểu
+ Thường xuyên tập luyệ để cơ bụng khoẻ(tập gấp bụng vào chân), tập khoẻ cơ
tầng sinh môn như đi ở tư thế ngồi xổm; tránh nằm lâu gây cương tụ máu tầng
sinh môn, có thể ngâm tầng sinh môn vào nước muối ấm
+ Tránh gây viêm nhiễm hệ tiết niệu: vệ sinh sạch sẽ đường tiết niệu
+ Chữa các bệnh toàn thân khác: đái tháo đường, trĩ, táo bón
* Thuốc:
Mục đích của điều trị nội khoa là ngăn chặn 2 triệu chứng chính: bít tắc và kích
thích
Yếu tố gây bít tắc:
- Yếu tố tĩnh: sự phì đại to lên của TLT
- Yếu tố động: sự co của cơ trơn TLT
Các thuốc điều trị tác động lên 2 yếu tố trên gồm:
Giãn cơ trơn: atropin, Nospa, papaverin (ít dùng)
Thuốc đối kháng α1-Adrenergic:(hay dùng)
Thuốc đối kháng α1-Adrenergic:
- Cơ chế: các kích thích tác động vào các TCT α1- adrenirgic chủ yếu ở cổ BQ
và bề mặt tuyến TL→ co cơ trơn. Thuốc ức chế các TCT này làm giãn cơ trơn
cổ BQ giải phóng nước tiểu
- Các thuốc:
Xatral SR 5mg ×2 viên/ngày chia 2 lần 3-6 tháng;
Hytrin viên 1 mg, 2mg, ngày 1 viên từ 3-6 tháng
Thuốc nguồn gốc nội tiết: Ngăn cản Androgen
NG. QUANG TOÀN_DHY34 36
