Đề cương Ngoại tiết niệu: Chấn thương niệu đạo
Chẩn đoán: Chấn thương niệu đạo…(trước, sau) biến chứng… do …(tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…)……( đã được xử trí như thế nào)….(thời gian)
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO
Giải phẫu của niệu đạo nam
Chẩn đoán:
Chẩn đoán: Chấn thương niệu đạo…(trước, sau) biến chứng… do …(tai nạn lao động,
tai nạn sinh hoạt…)……( đã được xử trí như thế nào)….(thời gian)
Câu hỏi:
1. Giải phẫu niệu đạo nam?
2. Biện luận chẩn đoán
3. Chẩn đoán thể
4. Chẩn đoán phân biệt?
5. Biến chứng của CTNĐ?
6. So sánh CTNĐ trước và CTNĐ sau?Bí đái sớm và muộn thườgn do các nguyên
nhân nào?
7. Điều trị CTNĐ: nguyên tắc và các phương pháp?
8. Điều trị CTNĐ theo tuyến?
9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?
Ng. quang toµn_dhy34 -1-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
Câu 1.
Niệu đạo nam dài 14-16cm chia thành 2 đoạn(vì có cơ chế chấn thương khác nhau)
- Niệu đạo trước: dài 10-12cm gồm:
+ Niệu đạo dương vật: di động
+ Niệu đạo bìu: cố định
+ Niệu đạo tầng sinh môn: cố định
Đặc điểm chấn thương: Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh nên khi chấn thương vật xốp
bị tổn thương gây chảy máu nhiều và hay để lại di chứng hẹp niệu đạo. Niệu đạo trước cơ
chế chấn thương là trực tiếp hay gặp là niệu đạo tầng sinh môn do ngã ngồi hoặc soạc chân
đập tầng sinh môn lên vật cứng (ngã ngồi yên ngựa) thường là dập, đứt chứ không gấp khúc
- Niệu đạo sau: dài 4cm gồm:
+ Niệu đạo tiền liệt tuyến: ít bị tổn thương do có TLT bao quanh
+ Niệu đạo màng : xuyên qua cân đáy chậu giữa, khi chấn thương vỡ chậu niệu đạo dễ
bị tổn thương
Đặc điểm tổn thương: Niệu đạo sau chỉ tổn thương khi có chấn thương vỡ xương chậu có
di lệch(chủ yếu là ngành ngồi mu) gây co kéo cân đáy chậu → tổn thương niệu đạo màng
hay gấp khúc hoặc đứt chứ không có dập. Niệu đạo sau tổn thương gây chảy máu miệng sáo
ít hơn nhưng mất máu nhiều hơn tổn thương niệu đạo trước vì chấn thương lớn hơn
Câu 2. Biện luận chẩn đoán?
Chẩn đoán dựa vào:
1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
2. Lâm sàng:
- Chảy máu miệng sáo
- Bí đái:
+ Bí đái sớm: thường gặp trong dập hoặc đứt niệu đạo
+ Bí đái muộn: bí đái do phù nề ống niệu đạo
+ Chấn thương nhẹ: không có bí đái, có thể có đái máu đầu bãi
- Tụ máu:
+ Niệu đạo trước: tụ máu tầng sinh môn và tụ máu dưới da hình cánh bướm hoặc hình
đối xứng qua đường giữa
Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
+ Niệu đạo sau: quanh hậu môn và vùng bẹn(vết tím xuất hiện muộn và mờ hơn do tổn
thương khung chậu ở sâu)
- Triệu chứng kèm theo: choáng do mất máu, tc do tổn thương tạng kết hợp(vỡ chậu,
vỡ tạng, chấn thương sinh dục)
3. CLS:
- XN máu: hc giảm HST giảm, BC tăng
- XQ: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng(thuốc lipiodol): chỉ chụp khi bệnh nhân
không có choáng và lâm sàng chẩn đoán không chắc chắn
+ Đứt niệu đạo: thuốc không vào BQ mà tràn ra ngoài hết
+ Gấp khúc niệu đạo: thuốc không vào BQ không ngấm ra ngoài mà tràn ngược lại
Chẩn đoán dựa vào:
- Cơ chế chấn thương
- Chảy máu đầu miệng sáo ngoài bãi đái(có giá trị)
- Máu tụ tại chỗ
- Bí đái hoặc đái máu toàn bãi
- XQ niệu đạo cản quang ngược dòng
- Tc tổn thương kèm theo: choáng, vỡ chậu
Câu 3. Chẩn đoán thể loại:
1. Dập niệu đạo:
- Máu chảy đầu miệng sáo
- Đái máu đầu bãi, đái đau
- Máu tụ
- Bí đái
2. Đứt niệu đạo:
- Chảy máu đầu miệng sáo
- Tụ máu tại chỗ
- Bí đái, cầu BQ dương tính
- Đau chói tại chỗ
3. Gấp khúc niệu đạo
- Vỡ chậu có thể choáng
- Máu tụ
Ng. quang toµn_dhy34 -3-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
- Không có chảy máu miệng sáo
- Bí đái ngay
Câu 4. Chẩn đoán phân biệt?
1. Chấn thương tầng sinh môn không có CTNĐ:
- Giống: đau, tụ máu tầng sinh môn, bí đái(do phản xạ)
- Khác: Chảy máu miệng sáo(-)
Chụp cản quang niệu đạo ngược dòng: thuốc vào BQ tốt không có hình ảnh tổn thương
niệu đạo
2. Chấn thương niệu đạo có vỡ BQ:
- Không có cầu BQ vì không có bí đái
- Đau mót tiểu, mót đại tiện liên tục, đái đau
- Nước tiểu có máu tươi
- Triệu chứng của viêm phúc mạc, phù nề vùng tiểu khung tầng sinh môn
- XQ cản quang niệu đạo ngược dòng cho chẩn đoán xác định
Câu 5. Biến chứng CTNĐ?
* Biến chứng sớm:
- Choáng không hồi phục có thể tử vong
- Bí đái có thể dẫn đến suy thận cấp
- Chảy máu
- Rạn BQ gây thấm nước tiểu gây viêm nhiÔm lan toả vùng chậu hông bé
* Biến chứng muộn:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm độc
- Hẹp niệu đạo
- Rò niệu đạo
- Vô sinh
- Suy thận
- Nhiễm khuẩn hô hấp
Câu 6. So sánh CTNĐ trước và sau:
1. So sánh:
Ng. quang toµn_dhy34 -4-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
Triệu chứng CTNĐ trước CTNĐ sau
- Cơ chế CT - Trực tiếp - Gián tiếp
LS:
- Bí đái - Muộn - Sớm, bí đái ngay
- Chảy máu miệng sáo - 80% - Ít khi có
- Sốc - Ít - thường có
- Tc vỡ xương chậu - Không có - có (ép bửa khung
chậu thấy đau…)
- Máu tụ tầng sinh môn - ở trước HM, máu tụ - xung quanh HM và
dưới da hình cánh vùng bẹn, vết tím xuất
bướm đối xứng qua hiện muộn và mờ (do
đường giữa ở sâu)
- CLS:
+ HC + giảm ít + giảm rõ
+ XQ vỡ xương chậu + không + thường có
2. Nguyên nhân gây bí đái?
- Bí đái là tình trạng bệnh nhân có BQ căng đày nước tiểu, mót đi tiểu nhưng không
thể đái được
- Nguyên nhân:
+ Bí đái cơ năng (bí đái phản xạ): bí đái sau mổ, sốt
+ Do tổn thương thần kinh: các bệnh lý cột sống- tuỷ sống như viêm u chấn thương
+ Do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương niệu đạo, u
TLT, cục máu đông
- Trong CTNĐ: bí đái ngay do đứt, gập khúc niệu đạo hoặc do phản xạ
Bí đái muộn là do chấn thương thành niệu đạo phù nề gây chít hẹp dẫn đến bí đái
Câu 7. Các phương pháp điều trị CTNĐ?
1. Nguyên tắc điều trị:
- Phòng và chống choáng
- Phßng vµ chèng nhiÔm khuÈn: kh¸ng t¹i chç vµ toµn th©n
- Ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi c¸c tæn th−¬ng kÕt hîp theo thø tù −u tiªn
Ng. quang toµn_dhy34 -5-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
- Cầm máu giải thoát ổ máu tụ
- Dẫn lưu nước tiểu
- BÊt ®éng bn ë t− thÕ n»m ngöa trªn v¸n cøng 2 ch©n g¸c trªn gi¸ Braun
- Phục hồi lưu thông niệu đạo(chuyên khoa)
2. Các pp phục hồi lưu thông niệu đạo:
* Không mổ: Áp dụng đối với giập niệu đạo đơn thuần
- Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu sonde 7- 10 ngày
- Băng ép, chườm lạnh tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T
- Kháng sinh tại chỗ và toàn thân
- Sau khi rút sonde tiến hành nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ
* Phẫu thuật:
- PT 1 thì
- PT 2 thì
- PT 1 thì:
+ Xử trí các tổn thương kết hợp nếu có
+ Xử trí chấn thương niệu đạo có thể:
. Dẫn lưu BQ đơn thuần
. Dẫn lưu BQ + xử trí tổn thương niệu đạo
Xử trí tổn thương niệu đạo theo 2 cách:
=> Khâu tổn thương ngay(ít làm): chỉ làm khi có vỡ TLT sát cổ BQ
=> Đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley(chủ yếu) để niệu đạo tự liền
- PT 2 thì: Chỉ định đối với những bệnh nhân có sốc nặng không cho phép kéo dài
cuộc mổ
+ Thì 1: dẫn lưu BQ trên xương mu
+ Thì 2: tạo hình niệu đạo sau 7 ngày hoặc 1 tháng khi bệnh nhân đã hồi phục
Điều trị cụ thể các loại CTNĐ:
* Dập niệu đạo:
Bn đến sớm:
- Đặt sonde Foley qua niệu đạo và lưu sonde 7 ngày
- Băng ép cầm máu vùng tiểu khung chữ T(đóng khố)
- Chườm đá, kháng sinh
Ng. quang toµn_dhy34 -6-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
- Sau rút sonde cần nong niệu đạo và kiểm tra định kỳ để tránh hẹp niệu đạo
BN đến muộn:
- Băng ép tại chỗ
- Dẫn lưu BQ trên xương mu, dẫn lưu máu tụ tầng sinh môn
- Kháng sinh
* Đứt niệu đạo:
- Dẫn lưu BQ trên xương mu
- Lấy máu tụ dẫn lưu tầng sinh môn
- Đặt nòng niệu đạo kín(rút sau 3-4 tuần)
- Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng
- Tạo hình niệu đạo(phục hồi lưu thông kỳ 2)
* Gấp khúc niệu đạo:
- Dẫn lưu BQ trên xương mu
- Đặt nòng niệu đạo(rút sau 3-4 tuần)
- Nong niệu đạo định kỳ sau rút nòng, nếu không được phải mổ tạo hình niệu đạo kỳ 2
Câu 8. Xử trí chấn thương niệu đạo theo tuyến?
1. Tuyến trước:
- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp
- Phòng và chống sốc: giảm đau, băng bó cầm máu, cố định, ủ ấm(nếu lạnh), cho uống
nước chè đường ấm nếu như không có tổn thương bụng kết hợp
- Cho bệnh nhân nằm tư thế con ếch
- Trợ tim mạch
- Nếu bí đái thì chọc hút, chọc bằng kim nhỏ vô trùng tuyệt đối
- Chuyển bn lên tuyến chuyên khoa
2. Đối với tuyến chuyên khoa:
- Nếu có tổn thương phối hợp đe doạ sốc thì xử trí sốc
- Đặt dẫn lưu BQ trên xương mu
- Xử trí tổn thương niệu đạo
Câu 9. Chăm sóc bệnh nhân CTNĐ?
1. Trước mổ:
- Nếu có sốc chống sốc tích cực
Ng. quang toµn_dhy34 -7-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
- Vận chuyển bệnh nhân trên ván cứng
- Chống nhiễm khuẩn
- Không tự tiện thông niệu đạo
- Chụp XQ niệu đạo ngược dòng có thuốc cản quang để chẩn đoán xác định. XQ
khung chậu để xác định có chấn thương xương khung chậu không
2. Sau mổ:
- Toàn thân: theo dõi các chỉ số sống: mạch nhiệt độ, HA
+ Theo dõi tác dụng phụ của thuốc mê, tê (một trong nhũng tác dụng phụ là hạ HA)
+ TD chảy máu
- Tại chỗ:
+ TD tình trạng chảy máu
+ TD tình trạng nhiễm khuẩn
+ TD ống dẫn lưu: màu sắc, số lượng dịch
- Sonde dẫn lưu BQ trên xương mu rút khi rút bỏ nòng niệu đạo, bệnh nhân đái tốt qua
đường tự nhiên
- Sonde dẫn lưu khoang Rettsius rút khi hết dịch, thường sau 2-3 ngày
- Nòng niệu đạo: bơm rửa xung quanh nòng niệu đạo bằng kháng sinh và rút sau 21
ngày
- Nếu có vỡ xương chậu bất động bệnh nhân trên giá Braun đề phòng loét điểm tì: vệ
sinh sạch sẽ, xoay trở mình, nằm đệm nước, xoa phấn rôm
- Nong niệu đạo sau khi rút nòng niệu đạo 2-3 ngày phòng hẹp, dò niệu đạo
Ng. quang toµn_dhy34 -8-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
Các hình ảnh
Các đoạn niệu đạo
XQ thường có gãy xương chậu trong chấn thương niệu đạo
Ng. quang toµn_dhy34 -9-
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
Thuốc cản quang trào ra ngoài
Thuốc trào ra ngoài
Ng. quang toµn_dhy34 - 10 -
§C Ngo¹i tiÕt niÖu ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o
Niệu đạo sau căng
Chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: thuốc trào ra ngoài
Ng. quang toµn_dhy34 - 11 -
