Đề cương ngoại bụng: Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán:
Trước mổ: Theo dõi viêm ruột thừa cấp giờ thứ(hoặc ngày thứ..), biến chứng…
Sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử biến chứng viêm phúc mạc toàn thể đã phẫu
thuật cắt tuột thừa, lau rửa ổ bụng ngày thứ 2
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
VIÊM RUỘT THỪA CÊP(VRTC)
Chẩn đoán:
Trước mổ: Theo dõi viêm ruột thừa cấp giờ thứ(hoặc ngày thứ..), biến chứng…
Sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử biến chứng viêm phúc mạc toàn thể đã phẫu
thuật cắt tuột thừa, lau rửa ổ bụng ngày thứ 2
Câu hỏi:
1. Giải phẫu của RT
2. Biện luận chẩn đoán VRTC
3. Các điểm đau và NP trong khám viêm RTC
4. Chẩn đoán phân biệt VRTC với những bệnh nào
5. Nêu các biến chứng của VRTC. So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh
ruột thừa?
6. Apxe ruột thừa: triệu chứng và xử trí?
7. Apxe Douglas: triệu chứng và xử trí?
8. Viêm phúc mạc RT: các thì, xử trí?
Câu 1. Giải phẫu của ruột thừa:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -1-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
H×nh ¶nh gi¶i phÉu ruét thõa
Bình thường ruột thừa nằm ở hố chậu phải sát ngay đáy sau manh tràng nơi qui tụ của
3 dải dọc cơ của đại tràng. Ruột thừa có chiều dài 2-18cm, có mạc treo riêng hình tam
giác, đm ruột thừa là một nhánh của đm hồi- đại tràng
Các vị trí khác của RT:
- Sau manh tràng trong hoặc ngoài phúc mạc
- Hố chậu bé
- RT ở giữa các quai ruột
- RT ở dưới gan
- RT ở hố chậu trái
Câu 2. Biện luận chẩn đoán VRTC:
- Đau bụng: Đau âm ỉ liên tục tăng dần ở hố chậu phải( nhưng vị trí đau đầu tiên
thường ở vùng thương vị hoặc quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải)
- Nôn và buồn nôn
- Bí trung đại tiện
- Khám:
+ Có phản ứng cơ thành bụng ở HCP: DH Schotkin-Blumberg(+)
+ Ấn điểm Mac Burney đau
- HC nhiễm khuẩn: sốt, 37-380 môi khô lưỡi bẩn. BC tăng, CTBC chuyển trái
- SA: có hình ảnh VRTC:
+ Mặt cắt ngang: có hình ảnh bia bắn
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -2-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
+ Mặt cắt dọc: hình ngón tay đeo găng
+ HCP có dịch
Chẩn đoán cần dựa vào các triệu chứng chính:
- Đau bụng ở vùng HCP
- Có phản ứng cơ thành bụng vùng HCP(quan trọng nhất)
- Điểm Mac Burney ấn đau
- Có HCNK
Câu 3. Các điểm đau và nghiệm pháp trong khám VRTC:
1. Điểm đau:
- Điểm Mac Burney: Nằm giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên
phải
- Điểm Clado: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to bên phải với đường liên
gai chậu trước trên
- Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 giữa với 1/3 ngoài bên phải của đường liên gai chậu
trước trên(tương đương với điểm niệu quản giữa)
2. Các NP:
- DH Schotkin-Blumberg: lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống càng
sâu càng tốt đến khi bệnh nhân thấy đau rồi đột ngột bỏ tay ra nhanh bn thấy
đau hơn.
- Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng thầy thuốc dùng bàn
tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ
nguyên tay ở vị trí đó tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu VRT
thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP(do căng cơ)
- DH Rowsing: lấy tay dồn hơi trong đại tràng từ HCT tới HCP bệnh nhân thấy
đau ở hố chậu phải(do tăng áp lực)
- DH Sitkovski: bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở
HCP(do căng mạc treo RT)
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -3-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
* Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp
A B
Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừ cấp: đường kính ruột thừa 0,8cm
A- Cắt ngang; B- Cắt dọc
Viêm RT cấp: D= 0,8cm
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -4-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
SA viêm ruột thừa cấp D= 0,8cm
Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 0,7cm
SA viêm ruột thừa cấp D= 0,96cm
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -5-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
Siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 1,37cm
Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -6-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
Câu 4. Chẩn đoán phân biệt:
1. Với các bệnh ngay góc hồi manh tràng:
- Lồng ruột hồi manh tràng
- Viêm đại tràng mạn
- Viêm manh tràng
- Thủng ruột do thương hàn
- Thủng manh tràng do lỵ amip
- Viêm túi thừa Meckel
- Lao góc hồi manh tràng
- Bệnh Crohn
2. Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng
- Cơn đau quặn thận phải
- Viêm đường tiết niệu
- Viêm cơ đáy chậu phải
3. Nhóm bệnh sản phụ khoa:
- Chửa ngoài tử cung bên phải vỡ
- Viêm phần phụ
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -7-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Xoắn u nang buồng trứng phải
4. Nhóm bệnh xa góc hồi manh tràng
- Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng đến muộn
- Viêm tuỵ cấp
- Viêm dạ dày cấp
- Viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật hoại tử
- Viêm phổi thuỳ ở trẻ em
- Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống
1. Chẩn đoán phân biệt với cơn đau quặn thận phải:
- Xuất hiện đột ngột vùng mạng sườn thắt lưng phải, đau dữ dội, đau lan xuống
vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau thành cơn, nghỉ ngơi đỡ đau
- Có rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt
- XN nước tiểu có HC và BC
- XQ bụng không chuẩn bị có hình cản quang ở niệu quản hoặc chụp UIV cho
chẩn đoán phân biệt
2. Viêm cÊp tÝnh phần phụ ở nữ:
- §au 2 bªn hè chËu ra khÝ h− h«i, sèt cao dao ®éng
- Th¨m ©m ®¹o thÊy 2 bªn cæ tö cung cã khèi h¬i r¾n ch¾c, di ®éng
- Siªu ©m cã dÞch ë cïng ®å Douglas, 2 phÇn phô rÊt to
- Chó ý cã khi cã VRT cÊp kÌm viªm phÇn phô
3. Xoắn u nang buồng trứng phải:
- Đau đột ngột dữ dội kÌm theo n«n möa
- Có thể khám thấy khối u rất đau
- Thăm âm đạo cho chẩn đoán phân biệt xác định
4. Chửa ngoài tử cung vỡ: ë bªn ph¶i dÔ nhÇm víi VRTC
- Chậm kinh và triệu chứng của thai nghén
- §au vµ ph¶n øng thµnh bông th−êng ë thÊp h¬n ®iÓm Mac Burney
- Cã khèi mÒm vµ ®au ë trªn nÕp bÑn ph¶i
- Cã dÊu hiÖu cña sèc nªó mÊt m¸u nhiÒu
- Th¨m ©m ®¹o cã m¸u theo tay
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -8-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Siªu ©m th©ý khèi chöa ngoµi tö cung, buång tö cung rçng Douglas cã dÞch,
XN HCG(+)
5. Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải:
- Đau vùng HCP
- HCNK
- TC đặc biệt: chân phải luôn co, không duỗi được
Chú ý: áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lứng chậu và bệnh
nhân cũng ở tư thế co
6. Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống:
- Ăn thức ăn lạ ôi thiu
- Nôn, buồn nôn, không đau khu trú, đi ngoài
- Cơ bụng vẫn mềm, không có điểm đau khu trú
7. Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: DÔ nhÇm víi c¬n ®au cña VRTC nhÊt lµ khi cã
thñng nhá, dÞch d¹ dµy ch¶y vµo æ bông tõ tõ:
- §au ë vïng th−îng vÞ cã n«n möa. Khi dÞch d¹ dµy ch¶y xuèng HCP th× ®au vµ
ph¶n øng co cøng c¬ thµnh bông t¹i HCP trë nªn rÊt râ gièng nh− VRTC. Nhu
®éng ruét gi¶m
- §au vµ co cøng c¬ thµng bông râ th−êng lóc ®Çu ë vïng th−îng vÞ(®au d÷ déi
h¬n, co cøng c¬ thµnh bông còng m¹nh vµ râ h¬n lµ trong VRTC)
- T¨ng BC, sèt nhÑ sím sau ®ã t¨ng cao
- TS: loÐt d¹ dµy t¸ trµng
- XQ: liÒm h¬i
8. Viªm tuþ cÊp:
- §au d÷ déi vµ co cøng c¬ quanh rèn
- XN: Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao
Câu 5. Nêu các biến chứng của VRTC. So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh
ruột thừa?
1. Biến chứng sớm:
- Viêm phúc mạc
- Áp xe ruột thừa
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY -9-
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Đám quánh ruột thừa
2. Biến chứng muộn(ít gặp)
- Tắc ruột:
NN: Do dính sau mổ: hồi tràng bị dính vào vết mổ, dính vào mạc nối lớn, dính vào
đại tràng.. tạo thành dây chằng gây xoắn hoặc nghẽn lưu thông ống tiêu hoá
- Thoát vị thành bụng
- Biến chứng ở phổi: apxe phổi, mủ màng phổi
- Apxe não
- Viêm màng ngoài tim
2. So sánh:
Áp xe ruột thừa Đám quánh ruột thừa
- Hình thành: RT viêm vỡ mủ → mạc nối - RT viêm nhưng do sức đề kháng
+các quai ruột bao bọc xung quanh→ hàng của bệnh nhân tốt viêm không nặng
rào ngăn không cho mủ lan rộng→ áp xe RT RT chưa hoá mủ, sự bao bọc của
mạc nối + quai ruột tạo nên một khối
chắc: đám quánh RT
- Đặc điểm khối phồng ở HCP: Giới hạn rõ: - Ranh giới không rõ. Chắc, ấn đau
phía trên trong ranh giới rõ, phía ngoài liên nhẹ. Da không nề tấy đỏ
tiếp với mào chậu. Mặt nhẵn, căng, ấn đau.
Da nề tấy đỏ
- Toàn thân: sốt cao, BC tăng rất cao, máu - Không sốt, thể trạng bình thường,
lắng tăng cao, thể trạng kém BC, máu lắng b×nh thường
- Điều trị: nếu đang viêm cấp dùng kháng - Điều trị nội khoa 6 tháng sau khi
sinh để giảm viêm sau đó chích dẫn lưu ổ ®ám quánh đã tan thì mổ cắt RT
mủ(rạch theo đường Roux)
Câu 6 Viêm phúc mạc ruột thừa:
1. Các thể lâm sàng của VPM RT
* Viêm phúc mạc tức thì(thì 1): Viêm RT sau 24h không được theo dõi và xử lý
kịp thời RT, RT vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 10 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
Triệu chứng: Đau bụng không khu trú ở HCP mà lan khắp ổ bụng, có cảm ứng
PM, có HCNT rõ, BC máu tăng cao
* Viêm phúc mạc thì 2: Đau HCP và sốt sau đó dịu đi. Sau đó lại đau và đau lan
ra khắp bụng, bụng co cứng, có cảm ứng PM và HCNT rõ
* Viêm PM thì 3: Là do ổ áp xe RT vỡ ra gây VPM toàn thể
Chẩn đoán VPM RT:
Cơ năng:
- Đau khắp ổ bụng không còn khu trú ở HCP nữa nhưng đau nhất vẫn ở HCP,
đau liên tục tăng dần kèm theo nôn và buồn nôn, bí trung đại tiện
- Toàn thân: Do tình trạng nhiễm độc nên có thể lơ mơ, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi, mạch nhanh, thiểu niệu hoặc vô niệu
Thực thể:
- Bụng trướng đều, ít di động theo nhịp thở
- Sờ đau khắp ổ bụng nhất là HCP, co cứng, cảm ứng PM
- Gõ đục ở 2 hố chậu và hạ vị
- Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau
- Chọc dò: thấy mủ trắng đục, thối, soi có nhiều BC N thoái hoá(mủ)
CLS:
- BC máu tăng cao
- Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, dịch ở Douglas, dịch ở HCP
Chẩn đoán phân biệt VPM RT:
* Với các bệnh không phải là VPM:
- Viªm ruột: đau khắp bụng, có rối loạn tiêu hoá: bụng trướng căng, ỉa lỏng
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
+ BN nữ đang thời kỳ sinh đẻ, chậm kinh, ra máu âm đạo
+ HC mất máu
+ SA thấy khối chửa cạnh tử cung
+ Douglas có dịch chọc dò có máu không đông
+ XN: HCG(+)
- U nang buồng trứng xoắn:
+ Bn đau bụng vùng HCP đau từng cơn ngày một tăng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 11 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
+ Khám: HCP có khối u: u ngày càng to
+ Siêu âm: có khối u cạnh tử cung
* Với các bệnh VPM khác:
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày
+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm
+ Bụng co cứng như gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan
+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi
- Viêm phúc mạc mật
+ Đau đầu tiên ở dưới HSP sau lan xuống HCP
+ Sốt nóng, rét run
+ SA: Giường túi mật và khoang Morisson có nhiều dịch, thành túi mật dầy, dịch
trong túi mật đục, có thể thấy sỏi túi mËt hoặc không có, đường mật trong và ngoài
không giãn
XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi còn đối với viêm PM do sỏi OMC có tam
chứng Charcot rõ(đau vùng gan, sốt rét run, có vàng da, vàng mắt từng đợt)
SA: OMC và đường mật trên gan giãn có sỏi OMC, bilirubin cao và đợt này lại tái
diễn tương tự, hiện tại bụng có dấu hiệu viêm PM rõ.
- Viêm tuỵ cấp
+ Thường đau ở vùng thượng vị trước sau đó lan ra khắp bụng và nôn nhiều
Hoàn cảnh xuất hiện thường sau ăn bữa ăn thịnh soạn, uống nhiều bia rượu, trong
tiền sử có thể đã có những lần đau như vậy
+ Điểm Mayo-Robson đau
+ XQ: không có liềm hơi
+ XN: Amylase máu và nước tiểu tăng cao
+ SA tuỵ to và xung quanh có nhiều dịch
- Viêm PM do viêm phần phụ
+ Phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ
+ Đau bụng 2 bên HC, đau xuyên ra 2 bên thắt lưng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 12 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
+ Sốt cao, dao động
+ Thăm âm đạo thấy tử cung to và phần phụ 2 bên to hơn bt, nhiều khí hư mùi hôi,
cùng đồ 2 bên phồng và đau
+ SA: Douglas có nhiều dịch
- Apxe gan vỡ:
+ Đau vùng gan, gan to, rung gan(+), Ludlow(+), sốt cao dao dộng, máu lắng tăng
+ Đau khắp ổ bụng, đau nhiều ở nửa bụng phải và HCP
+ XQ: bóng gan to, không có liềm hơi, có thể có phản ứng màng phổi(mờ khoang
màng phổi)
+ SA: có ổ apxe trong gan và Douglas có nhiều dịch, khoang Morisson có dịch
2. Xử trí VPM RT
- Mổ càng sớm càng tốt
- Mê nội KQ, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng
- Đường rạch: đường trắng trên và dưới rốn
- Tìm RT và cắt
- Lau rửa ổ bụng
- Đặt dẫn lưu Douglas, HCP
- Đóng bụng 1 lớp để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa
- Kháng sinh phổ rộng cho trước, trong và sau mổ, nếu là vi khuẩn kỵ khí cho
thêm Metronidazole
- Chống dính ruột sau mổ bằng vận động sớm trong đk có thể
Câu 7 Apxe ruột thừa: RT viêm bị vỡ mủ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao
bọc xung quanh. Sự kết dính của ruột và PM tạo nên 1 hàng rào ngăn cách không cho
mủ lan ra nơi khác tạo nên apxe RT
Chẩn đoán:
- HCNT: sốt cao, BC trong máu tăng cao
- Khám vùng HCP(nếu RT ở HCP) có khối phồng: ranh giới rõ, không di động,
bề mặt nhẵn, mật độ căng, ấn đau chói
- SA: có ổ loãng âm ở HCP
Xử trí:
- Kháng sinh mạnh
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 13 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Nguyên tắc xử trí là không được để mủ chảy vào ổ bụng tự do
Cụ thể:
- Đường rạch tháo mủ phải ngoài phúc mạc dùng đường thấp gần nếp bẹn là
đường Roux.
- Rạch vừa đủ qua các lớp của thành bụng để vào ổ mủ. Khi đã dẫn lưu mủ ra
được thì có thể dùng ngón tay có găng, nhẹ nhµng kiểm tra ổ apxe phá các vách
ngăn nếu có. Không nhất thiết phải tìm cắt bỏ ruột thừa mà có thể cắt bỏ sau
này khi có cơn đau cấp tái diễn. Cố tìm RT gây rách nát thêm và mủ lan tràn
rộng ra nguy hiểm
- Có thể chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm
Câu 8. Đám quánh RT:
RT viêm nhưng do sức đề kháng của bệnh nhân tốt viêm không nặng RT chưa hoá
mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nên một khối chắc: đám quánh RT
Chẩn đoán:
- HCNT: đau và sốt giảm
- Khối phồng ở HCP: Ranh giới không rõ, chắc(chắc như sờ vào mo cau), ấn đau
nhẹ, bề mặt không nhẵn, da không nề tấy đỏ
* Xử trí: Điều trị nội khoa 6 tháng sau khi ®ám quánh đã tan thì mổ cắt RT
Câu 9. Tai biến và biến chứng sau mổ viêm ruột thừa cấp
1. Biến chứng sớm:
- Chảy máu
- Viêm phúc mạc
- Apxe trong ổ bụng
- Nhiễm khuẩn vết mổ
- Viêm tắc tĩnh mạch cửa, apxe gan, nhiễm khuẩn huyết
- Rò phân
2. Biến chứng muộn
- Tắc ruột
- Thoát vị thành bụng
- Biến chứng ở phổi: apxe phổi, mủ màng phổi
- Apxe não
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 14 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Viêm màng ngoài tim
3. Tai biến và biến chứng liên quan tới kỹ thuật cắt bỏ ruột thừa
- Tổn thương manh tràng
- Tổn thương các dây thần kinh thành bụng
- Cắt bỏ không hết được ruột thừa
- Tổn thương niệu quản bên phải và bó mạch chậu bên phải
* Chảy máu sau mổ:
- Nguyên nhân:
+ Do cầm máu chưa tốt ở thành bụng hoặc ở mạc treo ruột thừa(thắt chỉ cầm máu
không đủ chặt nên để nút chỉ bị tuột, bục chỉ cầm máu...)
+ Do kéo rách manh tràng, rách mạc treo manh tràng
Chảy máu có thể xảy ra ở thành bụng, vào trong ổ bụng hoặc vào trong lòng ruột
Chảy máu ở thành bụng:
Máu chảy thường không nhiều, máu chảy gây căng vết mổ ở giữa các cân cơ hoặc
dưới da, qua vết mổ làm ướt băng
XT: băng ép nếu chảy nhiều(ướt đẫm băng) cần mở kiểm tra mép vết mổ cần kẹp
thắt cầm máu bằng chỉ không tiêu
Chảy máu vào trong ổ bụng:
NN: do thắt mạch máu mạc treo ruột thừa chưa tốt nên nút thắt cầm máu bị tuột
hoặc lỏng ra. Thêm vào đó do vùng RT đã bị viêm mủ kéo dài nên mạch máu dễ bị
bục đứt. Do đó để tránh tai biến chảy máu này khi mổ cần thắt mạch máu ở mô
lành và thắt 2 lần bằng chỉ không tiêu
Chẩn đoán: chảy máu có thể rỉ rả từ từ vì mạch máu mạc treo ruột thừa nhỏ
thường phát hiện muộn. Chỉ khi lượng máu mất lớn mới gây mạch nhanh, HA tụt
và HC giảm. Thăm trực tràng túi cùng Douglas căng đau
XT: mổ lại và cầm máu
Chảy máu vào lòng đại tràng:
Sau cắt bỏ RT mỏm cụt RT được khâu lộn vùi vào trong manh tràng. Nhưng do
tuột chỉ thắt mạch máu(thường là mạch máu mạc treo ruột thừa) nên máu chảy rỉ rả
dần dần vào lòng manh tràng.
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 15 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
Chẩn đoán: ỉa phân đen kèm máu cục đỏ tươi, nếu nặng có HC mất máu(mạch
nhanh, HA tụt, HC giảm...)
XT: Điều trị bảo tồn bằng truyền máu tươi. Nếu bn chảy máu nhiều(có HC mất
máu), điều trị bào tồn không tự cầm cần mổ lại để khâu thắt lại mạch máu
* Viêm phúc mạc:
- NN: Thường gặp sau mổ VRTC thể hoại tử vì trước khi mổ bn đã có VPM cục
bộ hoặc toàn thể mà trong khi mổ chưa cách ly được tốt ổ bụng với vùng bị ô nhiễm,
hoặc do không lau sạch kỹ ổ mủ và không dẫn lưu được tốt ổ mủ
Triệu chứng và xử trí: câu 6
* Apxe trong ổ bụng
- Nguyên nhân gây apxe trong ổ bụng sau mổ RT viêm:
+ Do còn nhiều dịch mủ và các mô hoại tử nhưng không được lau sạch hoặc dẫn
lưu ra ngoài
+ Ruột thừa mủn nát không cắt được hết
+ Khâu đóng mỏm ruột thừa không đảm bảo nên dịch phân còn dò rỉ ra ngoài
+ Cầm máu không tốt, bọc máu tụ bị nhiễm khuẩn
+ Đám quánh ruột thừa apxe hoá
- Triệu chứng: Các loại apxe trong ổ bụng gồm 3 loại:
+ Apxe dưới cơ hoành
+ Apxe giữa bụng: là tất cả các ổ apxe nằm ở giữa bụng phía trên là mạc treo đại
tràng ngang, phía dưới là vành chậu: gồm apxe giữa các quai ruột, apxe rãnh thành
đại tràng phải(điển hình là apxe ruột thừa), apxe rãnh thành đại tràng trái
+ Áp xe Dougas
Dù ở vị trí nào cũng có các triệu chứng chung sau:
- Sốt cao liên tục sau mổ
- Co cứng co cục bộ và đau ở vùng có apxe
- XN máu: BC tăng cao, N tăng cao
Apxe Douglas: là 1 loại của apxe chậu hông:
* Các nguyên nhân gây apxe chậu hông:
- Do biến chứng bệnh lý ngoại khoa của một tạng ở vùng chậu hông: ruột thừa ở
thấp, thủng đại tràng sigma, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng..
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 16 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
- Do ứ đọng dịch viêm, dịch tiêu hoá từ các vùng khác của ổ bụng chảy xuống
* Chẩn đoán: Ngoài các tc chung của ổ apxe còn có:
- Đau tức vùng hạ vị và chậu hông
- RL tiểu tiện: mót đái, đái rắt, đái đau, đái khó
- Rối loạn đại tiện: mót rặn liên tục, đại tiện ra nhầy
- Thăm trực tràng:
+ Cơ vòng hậu môn giãn co thắt yếu
+ Thành trực tràng căng phồng, mất nếp niêm mạc, mềm, ấn đau chói, khi rút tay
ra có nhầy mủ theo ra
+ Thăm âm đạo: tử cung bị đẩy ra trước hoặc lệch bên, túi cùng âm đạo phồng
+ Siêu âm và CT: cho thấy hình ảnh một ổ apxe
- Điều trị:
+ Khi ổ apxe đang hình thành: kháng sinh và thụt nước ấm để ổ apxe hoá mủ
nhanh và khu trú lại
+ Khi ổ apxe hình thành rõ: dẫn lưu tháo mủ hoặc chọc hút dưới hướng dẫn của
siêu âm qua đường trực tràng, âm đạo và kết hợp kháng sinh. Nếu ổ apxe ở cao
phải mở ổ bụng theo đường trắng giữa rốn để dẫn lưu
Apxe dưới cơ hoành: Là bệnh của tất cả các ổ apxe dưới cơ hoành và trên mạc
treo đại tràng ngang. Các vị trí gồm: bên phải mạc chằng liềm, trên gan, dưới
gan(trước mạc nối nhỏ, trong hậu cung mạc nối); Bên trái mạc chằng liềm: trên
lách, dưới lách, bên phải lách
* NN:
- Apxe dưới cơ hoành tiên phát: do vi khuẩn theo đường máu đến gây bệnh hay
xảy ra sau nhiễm khuẩn huyết
- Apxe dưới cơ hoành thứ phát:
+ Biến chứng bệnh lý ngoại khoa các cơ quan trong ổ bụng: thủng dạ dày- tá tràng,
viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, apxe lách
+ Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng: chủ yếu ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang
+ PT ở đường mật và gan
+ Thủng thực quản trong mổ cắt dây X hoặc PT Heller
+ Cắt lách bị chấn thương hoặc bệnh lý
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 17 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
+ Sau mổ viêm phúc mạc toàn thể cấp tính nhưng lau rửa không lỹ và dẫn lưu
không tốt
Trong trường hợp sau mổ viêm RT do dịch qua rãnh thành đại tràng phải lên gây ổ
apxe dưới cơ hoành
* Chẩn đoán:
- HCNTNĐ: sốt cao động, có thể rét run
- TC ở ngực:
+ Thở nhanh nông, ho khan, đau ngực
+ Gõ đục nền phổi, TDMP
+ Cảm giác nhức nhối ở đáy phổi, không dám thở sâu, ho mạnh
- TC ở bụng:
+ Đau vùng apxe, sờ thấy một khối u, ấn đau chói
+ Rò mủ theo chân dẫn lưu cũ hoặc vết mổ
+ RL tiêu hoá: nôn, buồn nôn, chán ăn
- CLS:
+ XN máu: BC tăng, N tăng, CTBC chuyển trái
+ XQ: vòm hoành bị đẩy lên cao, di động cơ hoành kém(chiếu XQ), góc sườn
hoành mờ tù; có mức nước mức hơi trong ổ apxe
+ SA: vùng loãng âm hoặc giảm âm có hình tròn hoặc bầu dục bao bọc xung
quanh là một vách không đều và không rõ rệt
+ CT: cho uống baryt để phân biệt ổ apxe rỗng với tạng rỗng
* Điều trị:
- Loại bỏ mủ và dịch trong ổ apxe:
+ Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm, có thể kết hợp bơm rửa ổ apxe bằng
dung dịch sát khuẩn
+ Rạch dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc
+ Mổ dẫn lưu ổ mủ trong phúc mạc: chỉ sử dụng khi ổ apxe ở quá sâu hoặc có
nhiều ổ mà pp khác không thực hiện được
- Kháng sinh phổ rộng, liều cao
- Bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch...
Apxe giữa bụng:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 18 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
* NN:
- Biến chứng của VRT cấp(apxe RT), viêm túi thừa Meckel, thủng đại tràng do
lỵ, thủng ruột non...
- Tồn đọng dịch sau mổ VPM
- Sót gạc trong ổ bụng sau mổ
- Xì rò miệng nối, đường khâu
* Chẩn đoán:
- Khối u ở bụng có xu hướng ngày càng to ra, sờ nắn thấy đau, sốt cao dao động
- TC của tắc ruột cơ học hoặc bán tắc
- XQ:
* Xử trí:
+ DL ổ apxe ngoài phúc mạc hoặc chọc hút dưới HD siêu âm khi ổ apxe nằm khu
trú sát thành bụng bên(rãnh hành đại tràng, HCP...),nếu ổ apxe ở sâu thì mở bụng
để xử trí
+ Kháng sinh liều cao theo KSĐ
Apxe giữa các quai ruột tại HCP:
Xử trí: mủ có thể tự thoát ra ngoài qua vết mổ cũ. Nếu không thoát ra được cần mở
banh rộng vết mổ ấn nhẹ quanh vết mổ. Không nên bóc tách phá các vách mủ quá
mạnh, không nên lau chùi thô bạo sẽ phá vỡ mất hàng rào bảo vệ tự nhiên ở ngay
vết mở vừa mới được hình thành. Dẫn lưu ổ apxe
* Nhiễm khuẩn vết mổ:
- NN:
+ Do bảo vệ vết mổ chưa tốt
+ Do thao tác vô khuẩn của PTV và người phụ chưa chính xác nhất là khi mổ VRT
mủ và VRT hoại tử
- TC: Thường xuất hiện vào ngày thứ 4 tới thứ 10 sau mổ
+ Viêm tổ chức dưới da sau đó hình thành apxe dưới da và dưới cơ
Nếu có VK kỵ khí vết mổ sưng nề, rất đau, sờ nắn quanh vết mổ thấy lép bép dươí
da.
Vết mổ có thể bị loét kéo dài, mép vết mổ cứng, có nhiều nốt xẩn màu tím hoặc đỏ
thẫm rất đau khi sờ nắn
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 19 -
§C Ngo¹i bông Viªm ruét thõa cÊp
XT:
+ Rạch dẫn lưu sớm
Cắt bỏ chỉ khâu, banh rộng mép vết mổ, rạch thêm lỗ dẫn lưu đối chiêú khi thấy
dẫn lưu chưa đủ rộng
Tiếp tục dùng kháng sinh liều cao, phổ rộng(tốt nhất theo KSĐ)
Đối với vết loét hoại tử cần cắt lọc tổ chức lành
* Rò phân: thường vào ngày thứ 4 tới thứ 10 sau mổ
- NN:
+ Do mổ muộn, manh tràng đã bị viêm nặng nên các mũi khâu dễ bị bục chỉ
+ Do các bệnh mạn tính ở hồi tràng(lao hồi manh tràng, viêm hồi manh tràng...)
+ Do manh tràng bị xước, rách khi đưa manh tràng ra ngoài
+ Do mũi thắt ruột thừa hoặc mũi túi bị bục chỉ sớm
- Chẩn đoán:
+ Sốt cao trở lại, mạch nhanh
+ Đau tăng vùng mổ, đau trong sâu hố chậu phải
+ Vết mổ nề đỏ, sưng căng đau, nắn có dịch đục và hôi chảy ra
+ Khi cắt chỉ vết mổ(hoặc chưa cắt chỉ) thấy dịch mùi phân chảy ra, dùng kìm
banh nhẹ mép vết mổ thấy có nước phân trào ra
- XT:
+ Hút liên tục tại lỗ rò kết hợp với thay bằng hành ngày. Vết rò nhỏ có thể tự liền
+ Lỗ rò lớn lâu liền phải mổ khâu kín lỗ rò khi toàn thân bn khoẻ, vết mổ sạch
+ Nếu bục và rò lại, lỗ rò toác rộng dịch và phân ra nhiều có ảnh hưởng đến lao
động và sức khoẻ bn thì cần cắt đại tràng phải nối hồi tràng vào đại tràng
+ Để phẫu thuật thành công cần chuẩn bị tốt bn toàn thân và tại chỗ: kháng sinh
đường ruột, thụt tháo, vệ sinh quanh lỗ rò, băng vô trùng vết mổ...
* Tắc ruột
NN do dính sau mổ: Hồi tràng bị dính vào vết mổ, dính vào mạc nối lớn, dính vào
đại tràng.. tạo thành dây chằng gây xoắn hoặc nghẽn lưu thông ống tiêu hoá
* Thoát vị thành bụng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 -HVQY - 20 -
