Danh sách đối tượng tham gia BHYT, BHXH
Các biểu mẫu hành chính nhân sự - Form BHXH - Thủ tục cấp đổi thẻ BHXH - Danh sách đối tượng tham gia BHYT, BHXH
Tªn ®¬n vÞ: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT Mẫ
M∙ ®¬n vÞ: Loại đối tượng:......................................................................................... (Ban hành kèm th
12/2
Địa chỉ: Tháng..................... năm ............................
Nơi Đ.ký KCB ban đầu Thời hạn SD của thẻ BHYT
Số Ngày tháng Nữ Số thẻ BHYT Mức đóng
Họ và tên Địa chỉ Từ tháng Đến tháng
TT năm sinh (X) (nếu có) Tỉnh Bệnh viện BHYT
năm năm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I Đối tượng tăng
II Đối tượng giảm
* PHẦN TỔNG HỢP:
Phát sinh trong kỳ
TT Chỉ tiêu Đầu kỳ Cuoái kyø
Tăng Giảm
1 2 3 4 5 6
- Số đối tượng
- Số tiền phải đóng BHYT
- Số thẻ BHYT được cấp:.............. thẻ; Trong đó cấp ngoại tỉnh:............... thẻ.
Cán bộ thu Trưởng phòng thu Ngày..... tháng...... năm.......... Ngày
Giám đốc BHXH Người lập biểu
Ghi chó: MÉu sè 02aTBH c¬ quan qu¶n lý ®èi tîng cã tr¸ch nhiÖm lËp göi c¬ quan BHXH.
Mẫu số: 02b-TBH
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày /
12/2007 của BHXH VN)
ủa thẻ BHYT
Số tiền đóng
Tổng số Ghi chú
BHYT
tháng
12 13 14
Ngày..... tháng...... năm..........
Thủ trưởng đơn vị
