Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ tham gia BHYT, BHXH
Các biểu mẫu hành chính nhân sự - Form BHXH - Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ tham gia BHYT, BHXH
Tªn ®¬n vÞ: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH HỒ SƠ THAM GIA BHXH, BHYT
M∙ ®¬n vÞ: (Kèm công văn số ………… ngày … tháng … năm …… )
Địa chỉ:
Nội dung thay đổi
STT Họ tên Số sổ BHXH Số thẻ KCB Cũ
(điều chỉnh)
1 2 3 4 5 6
ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THẺ BHYT:
- Số thẻ BHYT gia hạn:.............. thẻ; Trong đó ngoại tỉnh:............... thẻ.
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____
Ngày..... tháng...... năm..........
Cán bộ thu Trưởng phòng thu Giám đốc BHXH Người lập biểu
H, BHYT Mẫu số: 03b-TBH
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH ngày /
12/2007 của BHXH VN)
Mới Lý do điều chỉnh
7 8
Ngày..... tháng...... năm..........
biểu Người sử dụng lao động
