ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI XUYÊN GAN QUA DA
Bệnh sỏi đường mật rất thường gặp và là
mối quan tâm lớn của các nhà ngoại khoa hiện
nay. Các phương pháp điều trị bằng phẫu
thuật đang gặp một số khó khăn bế tắc như sỏi
tái phát nhiều lần, bệnh nhân (BN) đã được
nối mật‐ruột, sỏi trong gan với ống mật chủ
không dãn, BN không chịu đựng được phẫu
thuật. Từ sau những năm 1980, phương pháp
nội soi đường mật xuyên gan qua da tán sỏi và
lấy sỏi đã được sử dụng trên thế giới với tỉ lệ
thành công 80 ‐ 90%, biến chứng thấp. Có
nhiều nghiên cứu lâm sàng về phương pháp
này trên thế giới. Đa số các nghiên cứu có số
liệu không nhiều nên chưa có một chuẩn về kỹ
thuật, chỉ định của phương pháp. ...
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI
XUYÊN GAN QUA DA
Đặng Tâm*, Lê Nguyên Khôi**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lấy sỏi nội soi xuyên gan qua da (XGQD) có lẽ là một chọn lựa thêm vào trong điều trị sỏi
đường mật. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp qua da trong điều trị những trường hợp sỏi
đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác.
Phương pháp: Từ 4/2000 đến 7/2008, 169 BN đã được lấy sỏi mật nội soi XGQD. Chỉ định gồm những
trường hợp sỏi đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác. Kỹ thuật bắt đầu với dẫn lưu đường mật xuyên
gan qua da. Đường hầm được nong lên đường kính 18F qua 2 lần nong. Sau 12 ngày, nội soi đường mật được
thực hiện theo đường hầm xuyên gan qua da. Sỏi được tán bằng điện thủy lực và được lấy ra bằng rọ qua nội
soi. Số liệu được phân tích để cho thấy khả năng làm sạch sỏi, biến chứng, những nguyên nhân gây thất bại của
phương pháp.
Kết quả: Số lần lấy sỏi trung bình cho 1 bệnh nhân là 3,5 ± 2,4 (1 ‐12 lần). Tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là
84,6%, Tỉ lệ biến chứng 7,1% gồm chảy máu đường mật, tụ máu trong gan, viêm tụy, sỏi rơi vào túi mật.
Không có tử vong. Lý do chính không lấy được hết sỏi là không tiếp cận được sỏi do hẹp đường mật hoặc sỏi
ở vị trí quá gấp góc.
Kết luận: Lấy sỏi mật nội soi XGQD có hiệu quả điều trị cao, an toàn và ít xâm lấn. Đây là một phương
pháp để các nhà ngoại khoa chọn lựa bên cạnh các phương pháp đã có trong điều trị sỏi mật.
SUMMARY
APPRAISAL OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOSCOPIC STONE REMOVAL FOR
CHOLELITHIASIS
Dang Tam*, Le Nguyen Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 274 – 283
Background: Percutaneous transhepatic cholangioscopic stone removal (PTCSR) may be another choice in
treatment of cholelithiasis. This study evaluated effectiveness of the method in treatment of cholelithiasis which
were difficult to remove by other methods.
Methods: From 4/2000 to 7/2008, PTCSR was performed on 169 patients. Indications consisted of biliary
stones that were difficult to remove by other methods. The technique was started with percutaneous transhepatic
drainage. The fistular was dilated to diameter of 18F by two sessions of dilatation. After 12 days, cholangioscopy
was performed through the fistula. Stones were ruptured and removed using electrohydraulic lithotripsy and
Dormia basket under endoscopic control. Data were analyzed with regard to stone clearance, comlications,
reasons for unsuccessful of the methods.
Results: The average number of session for stone removal was 3.5 ± 2.4 (range 1 ‐ 12). The rate of complete
stone removal was 84.6%. Complications occurred in 7.2% included hemobilia, intrahepatic hematoma, acute
pancreatitis, migration of stones into gallblader. There was no mortality. The main reasons for uncomplete
clearance of stones was failure in reaching to stones due to biliary stricture or stones located in the tortuous or
angular ducts.
Conclusions: PTCSR is effective, safe and less invasive. It is one which will be chosen by surgeons, beside
other current procedures in management of cholelithiasis.
* BV Đại Học Y Dược TP HCM **BV Cấp Cứu Trưng Vương TP HCM
274 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ ‐ Một số tình huống khác: Lấy sỏi qua nội soi
mật tụy ngược dòng thất bại, tán sỏi qua Kehr
Bệnh sỏi đường mật rất thường gặp và là thất bại, BN không đồng ý phẫu thuật.
mối quan tâm lớn của các nhà ngoại khoa hiện
b/ Đường mật trong gan dãn hơn 8mm (ở vị
nay. Các phương pháp điều trị bằng phẫu
trí dự kiến chọc vào) đo qua siêu âm.
thuật đang gặp một số khó khăn bế tắc như sỏi
tái phát nhiều lần, bệnh nhân (BN) đã được Loại trừ
nối mật‐ruột, sỏi trong gan với ống mật chủ Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh (TP Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
ống(5,35,36) dưới hướng dẫn X quang: ngay sau chọc butylbromide (Buscopan) 20 mg. Sau khi rút ống
nong lên 10F, sau đó mỗi 2 ngày nong một lần lên dẫn lưu XGQD, đưa máy soi theo đường hầm
14F và 18F. Thủ thuật nội soi tán sỏi, lấy sỏi được vào đường mật trong gan để đi đến vị trí sỏi
thực hiện sau nong lần cuối 1 tuần. Thời gian tạo trong và ngoài gan. Dây tán sỏi điện thủy lực
đường hầm XGQD ít nhất là 12 ngày. (ĐTL) được đưa qua kênh dụng cụ, tán sỏi dưới
Nội soi đường mật qua da tán sỏi và lấy sỏi quan sát nội soi (hình 3). Mảnh sỏi vụn được
bơm tống xuất xuống tá tràng. Mảnh sỏi và sỏi
Chuẩn bị BN như thực hiện trung phẫu ở
5‐8mm được lấy bằng rọ qua da. Các lần tán sỏi
bụng. Kháng sinh phòng ngừa chỉ dùng khi BN
tiếp theo được thực hiện cách mỗi 2 ngày. Dẫn
có biểu hiện viêm đường mật trước khi tán sỏi.
lưu được rút khi xác định hết sỏi hoặc còn sỏi
Vô cảm bằng Fentanyl 50‐100 µg phối hợp với
nhưng không lấy được nữa.
midazolam (Hypnovel) 2,5 mg và hyoscine N‐
Hình 2: Chọc mật qua da theo kỹ thuật bàn tay tự do Hình 3: Tán sỏi điện‐thủy lực, quan sát qua nội soi
Đánh giá kết quả mật chiếm 67,5%, trong đó, 32,5% đã được phẫu
thuật hơn 2 lần. 28,4% BN đã cắt túi mật, 14,2%
‐ Xác định hết sỏi nếu nội soi, X quang và siêu
BN đã được nối mật‐ruột. Đây là những tham
âm đều không thấy sỏi.
khảo quan trọng trong chọn lựa chỉ định.
‐ Xác định còn sỏi nếu một trong 3 phương
Chỉ định điều trị
tiện trên ghi nhận còn sỏi.
Bảng 1 liệt kê các tình huống chỉ định lấy sỏi
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU qua da. Nếu BN có chỉ định “1” hoặc “2” mà có
Từ 4/2000 đến 7/2008, 169 BN đã được lấy thêm chỉ định khác thì được xếp trong chỉ định
sỏi mật nội soi XGQD tại BV Cấp Cứu Trưng khác đó (ví dụ: BN đã mổ sỏi mật 3 lần, đã nối
Vương và BV Đại Học Y Dược. Tuổi từ 14 đến mật ruột: xếp trong chỉ định “3”).
100, trung bình 46,6 ± 16,9. Tỉ lệ nam/nữ là Bảng 1. Những chỉ định tán sỏi XGQD.
63/106, xấp xỉ 1/2. Chỉ định Số TH %
3.1. Đặc điểm lâm sàng Sỏi trong gan / ống mật chủ không dãn 83 46,4
Viêm đường mật cấp 34 BN (20,1%), trong Sỏi đường mật/ đã phẫu thuật ≥ 2 lần 23 17,3
Sỏi đường mật/ đã nối mật ruột 24 14,2
đó, 3 sốc nhiễm trùng. Viêm tụy cấp 2 BN. Số
Thất bại với phương pháp khác (ERCP, 20 11,8
còn lại (129 BN ‐ 76,3%) có triệu chứng đau qua Kehr
thượng vị hoặc hạ sườn phải. Rất ít TH không BN không đồng ý phẫu thuật 13 8,2
triệu chứng. Số BN có tiền căn phẫu thuật sỏi BN không chịu đựng được phẫu thuật 6 0,9
Tổng số 169 100
276 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
Vị trí sỏi xảy ra biến chứng buộc phải ngưng can thiệp
Tỉ lệ có sỏi trong gan chiếm 93,3% (bảng 2). (xem mục biến chứng).
Tần suất hiện diện sỏi cao nhất ở hạ phân thùy II Bảng 4. Kết quả điều trị sỏi
(N = 106), kế đến là các hạ phân thùy III (N = 92), N %
VI (N = 84), VII (N = 77), VIII (N = 62), ống gan Hết sỏi 143 84,6
trái (N = 31), V (N = 30), ống gan phải (N = 12), Còn sỏi 22 13,0
IV (N = 10), I (N = 9), khác biệt có ý nghĩa (phép Thất bại 4 2,4
kiểm χ2, p 4 BN không tạo được đường hầm)
5 viên). Số trường hợp có đường kính sỏi ≥ 20 Bảng 6. Số lần lấy sỏi trung bình theo nhóm
mm chiếm 39,4%. N Số lần lấy p
sỏi
Hẹp đường mật Theo số Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 1,79 ± 1,20 <
lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 3,88 ± 2,44 0,0001
Một chỗ thắt hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một
ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào (đường mật Theo Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 3,33 ± 1,94 > 0,05
đường Sỏi to (≥ 20 mm) 65 3,83 ± 2,98
trên và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm) kính
Bảng 3. Tỉ lệ hẹp đường mật Theo vị trí Sỏi ngoài gan 11 1,73 ± 0,79 < 0,01
N trong,
ngoài gan Sỏi trong gan ± 3,66 ± 2,43
% 154
Hẹp trong gan 1 vị trí 33 20,0 ngoài gan
Hẹp trong gan ≥ 2 vị trí 12 7,3 Theo vị trí Sỏi gan trái 42 3,14 ± 1,96 <
Hẹp trong gan kèm ngoài gan 6 3,6 gan phải Sỏi gan phải 30 3,15 ± 2,56 0,001
hay trái
Hẹp ngoài gan hoặc Oddi 26 15,8 Sỏi gan 2 bên 53 4,98 ± 2,87
Theo hẹp Không hẹp 88 2,61 ±1,96 <
Số TH hẹp đường mật ở một hoặc nhiều vị trí đường mật Có hẹp 77 4,57 ± 2,45 0,0001
trong và/hoặc ngoài gan chiếm 46,7%. Hẹp Bảng 7. Tỉ lệ sạch sỏi theo nhóm
miệng nối mật‐ruột xảy ra trong 9 TH, chiếm N % sạch sỏi p
37,5% trong 24 TH có miệng nối mật‐ruột. Theo số Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 92,9
> 0,05
lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 85,4
Kết quả điều trị sỏi Theo Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 84,0
Tỉ lệ hết sỏi hoàn toàn là 84,6%. Số lần lấy sỏi đường > 0,05
kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 90,8
cho mỗi BN từ 1 đến 12 lần (chưa kể 3 lần thủ
Theo vị trí Sỏi ngoài gan 11 100
thuật tạo đường hầm XGQD), trung bình 3,5 ± trong, > 0,05
ngoài gan Sỏi trong gan 154 85,7
2,4 lần.
Theo vị trí Sỏi gan trái 42 90,5
Ngoài 4 TH thất bại không tạo được đường gan phải > 0,05
Sỏi gan phải 30 83,3
hầm XGQD, các TH còn sỏi khác có nghĩa là đã hay trái Sỏi gan 2 bên 53 83,1
lấy được phần lớn sỏi nhưng còn một vài vị trí Theo hẹp Không hẹp 88 81,8
không lấy được do không tiếp cận được sỏi hoặc đường mật Có hẹp 77 90,9 > 0,05
Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 277
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Biến chứng Vị trí sỏi
Đa số BN chịu đựng tốt thủ thuật lấy sỏi. Đặc điểm sỏi đường mật ở Việt Nam là tỉ lệ
Sau thủ thuật vài giờ, BN có thể ăn uống được, có sỏi trong gan cao, chiếm 47% (bảng 8). Trong
tình trạng sức khoẻ trở lại bình thường. Một số lô nghiên cứu này, do chọn lọc chỉ định nên
BN cảm thấy đau tức vùng gan (13,9%), nôn càng tập trung nhiều sỏi trong gan (93,3% ‐ bảng
(7,3%), tiêu lỏng (10,3%), lạnh run và sốt (27,9%). 2). Đây là điểm khó khăn trong điều trị sỏi
Các rối loạn này thường chỉ tồn tại trong ngày đường mật. Với điều trị bằng phẫu thuật rạch
ngay sau tán sỏi và không cần xử trí đặc hiệu gì. ống mật lấy sỏi, tỉ lệ sót sỏi rất cao: 46‐67%(7,9,42).
Phẫu thuật lại ở đường mật rất khó khăn và mức
Tỉ lệ biến chứng chung là 7,1% (12 trong 169
độ khó khăn tăng theo số lần đã phẫu thuật
bệnh nhân) gồm:
trước, nhất là khi đã nối mật‐ruột. Nội soi
‐ Chảy máu 2 TH: Chỉ có 1 TH phải truyền
XGQD thoát khỏi những khó khăn này.
2 đơn vị máu, cả 2 TH chảy máu đều tự cầm,
BN được tiếp tục tán sỏi sau khi chảy máu đã Bảng 8. Tỉ lệ sỏi trong gan ở Việt Nam.
Tác giả Số BN sỏi Số BN có % có sỏi
ngưng hẳn.
đường sỏi gan** gan
‐ Tụ máu trong gan 2 TH: Tụ máu trong mật*
gan phát hiện qua siêu âm. BN được chọc hút Lê Văn Cường, 1994(22) 301 94 31,2
dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Lâm Nguyễn Quang Hùng, 186 87 46,8
1995(31)
sàng diễn tiến tốt, ngưng tán sỏi. BN xuất viện Nguyễn Cao Cương, 660 117 17,7
trong tình trạng sức khoẻ bình thường, còn sỏi 1996(30)
trong gan. Lê Văn Đương, 1999(23) 514 92 17,9
Đỗ Kim Sơn, 2000(8) 4741 2622 55,3
‐ Viêm tụy cấp 6 TH: đau nhiều ở bụng trên,
Tổng hợp 6402 3012 47,0
tăng amylase máu và niệu (amylase niệu tăng
*: Đã loại ra sỏi túi mật đơn thuần
trên 2000 UI/L). Xử trí gồm nhịn ăn, đặt ống
**: Gồm sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết hợp
thông dạ dày, điều chỉnh nước điện giải và theo vị trí khác
dõi. Tất cả trở về bình thường sau không quá 3
Số lượng và đường kính sỏi
ngày và được tiếp tục tán sỏi.
Sỏi đường mật ở Việt Nam phức tạp không
2 TH mảnh sỏi rơi vào túi mật trong quá
những ở đặc điểm tỉ lệ sỏi trong gan cao mà
trình tán sỏi. BN hoàn toàn bình thường, không
còn ở điểm số lượng sỏi rất nhiều và đường
xử trí gì. Siêu âm kiểm tra sau 6 tháng không
kính sỏi to. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi cho
còn thấy sỏi trong túi mật.
thấy 83,0% BN có nhiều sỏi và 39,4% BN có sỏi
BÀN LUẬN to từ 20 mm trở lên. Sỏi càng nhiều và đường
Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và bệnh học kính sỏi càng to thì càng tốn nhiều thời gian
Đặc điểm lâm sàng qua nhiều lần thủ thuật nhưng không ảnh
hưởng đến tỉ lệ làm sạch sỏi.
Viêm đường mật cấp gặp trong 20,1% TH.
Viêm đường mật cấp đôi khi rất nặng nhưng Hẹp đường mật
đều nhanh chóng giảm đi sau khi đặt dẫn lưu Là thương tổn thường gặp trong bệnh sỏi
đường mật XGQD phối hợp với kháng sinh đường mật. Tỉ lệ hẹp đường mật thay đổi tùy
toàn thân. Sau giai đoạn tạo đường hầm, tất cả quốc gia, tùy cách chọn bệnh và tiêu chuẩn
BN đều trở về bình thường. Ngoài ra, những đánh giá hẹp của từng tác giả. Các nước vùng
bệnh kèm theo cũng được điều trị ổn định Đông Á có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao:
trong giai đoạn này. Đây là một ưu điểm của Nhật 58,1%, Đài Loan 84,6‐91,3%, Hồng Kông
giai đoạn dẫn lưu đường mật trong phương 70%, Singapore 40%(16,29). Matsumoto Y, 1986(26)
pháp tán sỏi XGQD. và Jeng KS, 1997(17) định nghĩa hẹp đường mật
278 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
trong gan như là một chỗ thắt lại của đường mật này chỉ nong đường hầm 7‐8F, đủ để đưa rọ vào
ở phía trên ống gan chung được xác định qua X đường mật bắt lấy sỏi dưới hướng dẫn X quang
quang. Định nghĩa này không xác định rõ giới và đẩy qua Oddi hoặc bóp nát rồi bơm xuống tá
hạn đường kính chỗ hẹp. Nhiều tác giả tràng. Kỹ thuật này chỉ giải quyết được trường
khác(15,16,29,35,36) đưa ra khái niệm không rõ ràng về hợp sỏi nhỏ và số lượng ít. Nếu sỏi to và nhiều,
hẹp đường mật dựa vào X quang. Lee SK, cần sử dụng nội soi đường mật với đường hầm
2001(21) đưa ra giới hạn đường kính hẹp là đường lớn hơn để giải quyết.
kính máy soi 5 mm. Giới hạn đường kính hẹp Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD có những
của Yoshida J (45) là 2 mm, của Mueller PR(28) là 1‐ điểm khác nhau theo từng tác giả (bảng 9)
4 mm. Chúng tôi dùng đường kính máy soi làm nhưng có các điểm chung sau:
giới hạn của đường kính hẹp (5 mm) và tỉ lệ hẹp ‐ ‐ Chọc đường mật XGQD đa số thực hiện
đường mật trong nghiên cứu này là 46,7%. Hẹp dưới hướng dẫn siêu âm, nong 7‐10F ở lần thủ
đường mật gây trở ngại nhiều cho việc lấy sỏi: thuật này. Sau đó, đường hầm XGQD được
số lần lấy sỏi trong trường hợp có hẹp đường nong nhiều lần đến 18F.
mật tăng gần gấp đôi so với trường hợp không ‐ ‐ Vị trí rất cơ động tùy đặc điểm và vị trí
hẹp. Hẹp có lẽ là hậu quả của sỏi, nhưng cũng sỏi. Có thể thực hiện 2 đường XGQD cùng lúc.
lại là yếu tố gây ứ đọng và tái phát sỏi(21,26). Đây Theo Ponchon T(34), đường vào bên trái giúp giải
là một khó khăn lớn đối với tất cả các phương quyết tốt sỏi bên phải và ngược lại. Theo chúng
pháp điều trị sỏi mật. tôi, trong vài trường hợp, ống gan phải và trái
Bàn về chỉ định lấy sỏi XGQD hợp nhau theo một góc nhọn thì nội soi đi từ
bên này qua bên kia mới thật sự khó khăn.
Đã có nhiều công trình trong nước về sỏi
Chúng tôi cho rằng nong nhiều lần có bất lợi
trong gan và sỏi tái phát, chủ yếu xoay quanh
là tốn nhiều thời gian, nhiều lần thủ thuật
các phương pháp phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu
nhưng ưu điểm là ít đau và ít nguy cơ chảy máu.
thuật có những khó khăn và hạn chế riêng. Vì
Bonnel DH(1) đã thực hiện nong 1 lần đến 20F
vậy, cần nghiên cứu sử dụng các phương pháp
trong 30 TH đầu và gặp biến chứng chảy máu
điều trị không phẫu thuật.
nặng tới 20%. Sau đó, tác giả đã thay đổi cách
Nhiều tác giả(14,21,34,43,44) đã điều trị sỏi đường
nong 2 lần: lần đầu 14F, 3 ngày sau lên 18F và
mật bằng phương pháp nội soi XGQD, chỉ định
lưu ống 18F trong 6 ngày. Kết quả là không có
cho các trường hợp: sỏi trong gan (có hay không
biến chứng chảy máu trong 20 TH tiếp theo.
kèm sỏi ngoài gan), BN có tiền căn mổ sỏi
Bảng 9. Kỹ thuật nong đường hầm XGQD
đường mật, sỏi ngoài gan không lấy được qua
Tác giả Đường kính Số lần Thời Đường
nội soi tá tràng, BN có nguy cơ cao trong phẫu đầu (F) nong gian kính
thuật, BN từ chối phẫu thuật. Chúng tôi chọn chỉ (ngày)* cuối (F)
định chủ yếu là những trường hợp mà các Bonnel DH, 1991(1)
phương pháp điều trị khác sẽ gặp khó khăn lúc đầu 20 1 3 20
về sau 14 2 9 18
hoặc đã thất bại (bảng 1). Với những chỉ định
Yeh YH, 1995(44) 7 2 14 16-18
trên, lấy sỏi XGQD đã chứng tỏ vai trò quan Ponchon T, 10 2 24 15
trọng trong điều trị sỏi đường mật, bên cạnh các 1996(34)
phương pháp khác. Van Steenbergen 8 3 15-17 18
W, 1996 (41)
Nhận xét về kỹ thuật Jeng KS, 2001 (19) 8 2 10 16
Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD Moon JH, 2001 (27) 7 2 21 16-18
Kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ XGQD được Chúng tôi 10 2 ≥ 12 18
thực hiện đầu tiên năm 1979 bởi Perez MR(33), *: Thời gian từ lúc bắt đầu đặt dẫn lưu mật XGQD
sau đó là Clouse ME(6), Stokes KR(38). Các tác giả đến khi soi được
Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 279
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Kỹ thuật nội soi đường mật XGQD ‐ Tính di động của sỏi: Sỏi càng ít di động
Nội soi XGQD được Takada T(32) thực hiện càng dễ tán vỡ(39). Sỏi ở trong các ống mật dãn to
đầu tiên năm 1974 tại Nhật (dùng ống soi phế trở nên rất di động và khó tán.
quản). Sau đó, Nimura Y(32) (Nhật) đã phát triển ‐ Độ cứng cơ học của sỏi: Theo Harrison J (11),
kỹ thuật, dùng ống soi có đường kính nhỏ hơn. cường độ tán sỏi cần đạt để làm vỡ sỏi có tương
Trong khoảng 15 năm gần đây, phương pháp quan với độ cứng cơ học của sỏi. Sỏi sắc tố nâu
được thực hiện khá nhiều ở Châu Á(13,14,18,21,36,43,45). có thành phần chủ yếu bilirubinate calcium là
Đa số tác giả sử dụng ống soi đường kính 5 mm, loại sỏi khá mềm và dễ tán. Theo Lê Văn Cường
kênh dụng cụ 2 mm. Theo Simon T(37), dùng ống (22), tỉ lệ sỏi loại này chiếm 79,3% sỏi đường mật.
soi đường kính nhỏ (3,5 mm) chỉ cần đường Sỏi sắc tố đen là sỏi màu đen, bề mặt nhẵn bóng,
hầm nhỏ nên ít gây thương tổn hơn. Tuy nhiên, cứng hơn sỏi màu nâu, tán khó vỡ hơn.
máy 3,5 mm có quang trường hẹp, hạn chế thao ‐ Đường kính sỏi: Theo Harrison J(11), khả
tác qua kênh dụng cụ (kênh 1 mm), dễ hỏng. năng vỡ sỏi không phụ thuộc vào đường kính
Kỹ thuật tán sỏi điện‐thủy lực và lấy sỏi sỏi nhưng sỏi càng to thì càng cần nhiều xung
bằng rọ hơn để tán sỏi vỡ ra hoàn toàn.
TSĐTL được phát minh năm 1955 bởi ‐ Độ cản quang: Theo Tung GA(39) sỏi có độ
Yutkin, một kỹ sư của trường Đại Học Kiev ở cản quang càng cao thì càng cần nhiều xung hơn
Liên Xô. Khoảng 10 năm sau, TSĐTL được dùng để làm vỡ sỏi. Sỏi đường mật ở Việt Nam hầu
trong tán sỏi bàng quang(10). Burhenne HJ(3) thực hết đều không cản quang.
hiện tán sỏi mật bằng điện‐thủy lực đầu tiên Chỉ nên sử dụng tán sỏi điện‐thủy lực đối
năm 1975. Thập niên 1980, nhiều nghiên cứu với các sỏi có đường kính lớn hơn 0,8 cm hoặc
trong ống nghiệm, trên súc vật và trên người đã sỏi kẹt, đóng khuôn trong ống mật không thể
chứng minh khả năng làm vỡ sỏi mật và tính vô lấy bằng rọ. Tuy nhiên, cũng chỉ cần tán sỏi cho
hại của TSĐTL(11,39,20). Khi kỹ thuật nội soi phát vỡ ra một số mảnh nhỏ hơn 0,8 cm, di động
triển, từ cuối thập niên 80, TSĐTL được sử dụng được. Dùng rọ lấy các mảnh sỏi này sẽ ít tốn thời
hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp của nội soi. gian hơn so với dùng điện thủy lực tán vỡ vụn
Thao tác TSĐTL rất đơn giản. Chỉ cần hướng hết tất cả sỏi để bơm rửa ra ngoài hoặc tống
dẫn đầu dây tán sỏi đến tiếp xúc với sỏi và ấn xuống tá tràng qua Oddi.
công tắc. Khi đó, máy phát tạo ra điện thế 1000‐ Nhận xét về hiệu quả điều trị
4500V kiểu xung ngắn 2‐5µs. Dây tán sỏi dẫn
Khả năng lấy sỏi qua da
xung điện đến hai điện cực ở đầu của nó làm
Tổng hợp 9 báo cáo trên thế giới với 571 TH
phát ra tia lửa. Nhiệt độ cao của tia lửa tạo ra
lấy sỏi qua da có dùng TSĐTL, số lần thủ thuật
một bóng khí dãn nở và co hồi đột ngột, sinh ra
trung bình cho một BN là 4,3, tỉ lệ làm sạch sỏi
sóng nước chấn động va đập mạnh vào sỏi.
trung bình 87,0%. (bảng 10). Tỉ lệ làm sạch sỏi
Khoảng cách tối ưu giữa đầu dây tán sỏi với sỏi
đường mật của chúng tôi là 84,6%, sau 3,5 lần
là 1 mm nhưng thực tế không cần chính xác như
lấy sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi thấp hơn các
vậy. Chỉ cần đưa đầu dây tán sỏi chạm nhẹ sỏi là
tác giả khác có lẽ do hạn chế về phương tiện kỹ
đạt vì khi đó vẫn còn một lớp dịch mỏng giữa
thuật và bản chất phức tạp của sỏi đường mật
chúng để phát huy cơ chế tạo bóng khí.
trong lô nghiên cứu này. Tỉ lệ sạch sỏi giữa các
Tùy trường hợp, sỏi có thể dễ hay khó tán vỡ
nhóm không cho thấy khác biệt có ý nghĩa (bảng
nhưng, ở nghiên cứu này, không có trường hợp
7) nhưng rõ ràng là trong các TH còn sỏi,
nào tán sỏi không vỡ. Những công trình nghiên
nguyên nhân chủ yếu là do hẹp đường mật và
cứu trong ống nghiệm cho thấy các đặc điểm có
quá gập góc (bảng 5).
liên quan đến mức độ dễ vỡ của sỏi là:
280 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
Thực hiện thủ thuật nhiều lần là một nhược lực kết hợp lấy sỏi bằng rọ. Nghiên cứu cho
điểm của phương pháp lấy sỏi XGQD vì thời phép rút ra những kết luận:
gian nằm viện kéo dài, và chi phí điều trị cũng 1‐ Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD có thể
tăng theo. Có thể cho BN điều trị ngoại trú để thực hiện thành công qua các bước chọc mật
giảm thời gian nằm viện và chi phí. XGQD và nong dần đường hầm 2 lần dưới
Bảng 10. Tổng hợp kết quả của 9 nghiên cứu lấy sỏi hướng dẫn siêu âm và X quang. Sau thời
nội soi XGQD gian tạo đường hầm 12 ngày, có thể nội soi
Tác giả Số Số lần Số BN Số Số
BN thủ sạch biến BN tử tán sỏi ‐ lấy sỏi qua đường hầm.
thuật sỏi chứng vong 2‐ Lấy sỏi XGQD được chỉ định điều trị
Bonnel DH, 1991 (1) 50 46 11 4 bệnh sỏi đường mật trong những trường hợp
Hwang MH, 1993 (13) 103 2,9 100 15 0 sau: sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ
Yeh YH, 1995 (44) 165 5,1 132 11 2
không dãn, BN đã được phẫu thuật nhiều lần,
Jan YY, 1995 (14) 48 5,1 40 7 1
đã được nối mật‐ruột, không giải quyết được
Hayashi N, 1998 (12) 14 1,5 14 0 0
Maetani I, 1999 (24) 15 2,0 15 1 0 bằng các phương pháp khác, BN không chịu
Velden JJ, 2000 (40) 31 5,6 27 3 0 đựng được phẫu thuật, BN không đồng ý phẫu
Lee SK, 2001 (21) 92 3,9 74 10 0 thuật. Đây là các trường hợp mà phẫu thuật lấy
Bonnel, 2001 (2) 53 49 10 0 sỏi và các phương pháp tiếp cận từ ống mật chủ
Tổng hợp N 571 4,3 497 68 7 gặp khó khăn.
các tác giả % 100 87,0 11,9 1,2
Chúng tôi N 169 3,5 143 12 0 3‐ Lấy sỏi XGQD là phương pháp điều trị có
% 100 84,6 7,1 0 hiệu quả cao và ít xâm hại:
Biến chứng sau tán sỏi ‐ Tỉ lệ sạch sỏi 84,6% sau 3,5 ± 2,4 lần lấy sỏi,
biến chứng 7,1%, không có tử vong.
Tán sỏi XGQD là một thủ thuật khá nhẹ
nhàng đối với BN. Tỉ lệ biến chứng tương đối ‐ Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: số
thấp và đa số có thể khắc phục được bằng can lượng sỏi nhiều, có sỏi trong gan, sỏi trong gan
thiệp tối thiểu. Tổng hợp 9 nghiên cứu của các hai bên, hẹp đường mật. Nguyên nhân chính
tác giả nước ngoài, tỉ lệ biến chứng trung bình không giải quyết hết sỏi là không tiếp cận được
11,9% gồm 6,1% biến chứng nặng như chảy máu do hẹp đường mật và quá gập góc.
phải can thiệp, thủng đường mật, tụ máu hoặc 4‐ Phương pháp tán sỏi mật XGQD, cũng
áp xe gan, còn lại là các biến chứng nhẹ như sốt như các phương pháp khác, chỉ dừng lại ở mức
run, đau, nôn ói. Tỉ lệ tử vong trung bình của các lấy hết sỏi. Vấn đề chống tái phát sỏi vẫn còn ở
tác giả là 1,2%. Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là phía trước đòi hỏi những nghiên cứu lâu dài,
7,1%, chưa gặp TH tử vong. Chúng tôi không coi toàn diện hơn và vận dụng nhiều phương pháp
các triệu chứng sốt run, đau, nôn ói, tiêu lỏng điều trị thích hợp.
sau tán sỏi là biến chứng vì các triệu chứng này TÀI LIỆU THAM KHẢO
chỉ thoáng qua, trong 24 giờ sau tán sỏi và 1. Bonnel DH., Liguory CE., Cornud FE., Lefebvre JP.: Common
không cần can thiệp gì đặc biệt. bile duct and intrahepatic stones: Results of transhepatic
electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 180,
KẾT LUẬN 1991, pp. 345‐348.
2. Bonnel DB., Liguory C., Lefebvre J. F., Cornud F.: Traitement
Với mẫu nghiên cứu 169 BN sỏi đường mật, percutané de la lithiase intra‐hépatique. Gastroenterol Clin
hầu hết là có sỏi trong gan (93,3%), đa số TH có Biol 25, 2001, pp. 581‐588.
nhiều sỏi (83,0%), tỉ lệ kèm hẹp đường mật cao 3. Burhenne HJ.: Electrohydrolytic fragmentation of retained
common duct stones. Radiology 117, 1975, pp. 721‐722.
(46,7%), chúng tôi đã thực hiện phương pháp 4. Chen MF., Jan YY.: Biliary cutaneous stent insertion via T‐
nội soi đường mật XGQD tán sỏi bằng điện‐thủy tube tract by choledochoscopy. Gastrointest Endosc 51(5),
Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 281
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
2000, pp. 577‐579. 23. Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm, Đoàn Trí
5. Cheng YF., Lee TY., Sheen‐Chen SM., et al: Treatment of Dũng: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi. Hội
complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture thảo thực hành xử lý sỏi đường mật BV Trưng Vương
by ductal dilatation and stenting: long‐term results. World J 17/4/1999, 1999, tr. 1‐9.
Surg 24(6), 2000, pp. 712‐716. 24. Maetani I., Ishiguro J., Ogawa S., et al: Percutaneous
6. Clouse ME., Falchuk KR.: Percutaneous transhepatic removal choledochoscopic treatment of intrahepatic stones, including
of common duct stones: Report of ten patients. management of associated biliary stenoses. Endoscopy 31(6),
Gastroenterology 85, 1983, pp. 815‐819. 1999, pp. 456‐459.
7. Đỗ Trọng Hải: Đặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật 25. Matalon TA, Silver B: US guidance of interventional
sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật. Luận án phó tiến sĩ khoa procedures. Radiology 17, 1990, pp. 43‐47.
học Y Dược, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí 26. Matsumoto Y., Fujii H., Yoshioka M., et al: Biliary strictures as
Minh, 1995, tr 23 & tr 30‐36. a cause of primary intrahepatic bile duct stones. World J Surg
8. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh, và cs: Nghiên 10, 1986, pp. 867–875.
cứu và điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật tại bệnh viện Việt 27. Moon J. H., Cho Y. D., Ryu C. B., et al: The role of
Đức (5773 TH phẫu thuật từ 1976 đến 1998). Ngoại Khoa percutaneous transhepatic papillary balloon dilation in
40(2), 2000, tr. 18‐23. percutaneous choledochoscopic lithotomy. Gastrointest
9. Fan ST, Choi TK, Lo CM, et al: Treatment of hepatolithiasis:: Endosc 54(2), 2001, pp. 232‐236.
Improvement of result by a systematic approach. Surgery 28. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T., et al.: Biliary
109(4), 1991, pp. 474‐480. stricture dilatation: multicenter review of clinical
10. Grocela JA: Intracorporeal lithotripsy ‐ Instrumentation and management in 73 patients. Radiology 160, 1986, pp. 17‐22.
development. Urol Clin North Am 24(1), 1997, pp. 13‐22. 29. Nakayama F, Soloway R. D., Nakama T., et al.:
11. Harrison J., Morris D. L., Haynes J., et al: Electrohydraulic Hepatolithiasis in East Asia: a retrospective study. Dig Dis Sci
lithotripsy of gallstones ‐ in vitro and animal studies. Gut 28, 31, 1986, pp. 21–26.
1987, pp. 267‐271. 30. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Lê Văn Cường: Điều trị sỏi
12. Hayashi N, Sakai T, Yamamoto T, et al: Percutaneous ống mật chính tại BV Bình Dân năm 1992‐1994. Sinh Hoạt
transhepatic lithotripsy using a choledochoscope: long‐term KHKT Bệnh Viện Bình Dân 1995‐1996, 1996, tr. 26‐31.
follow‐up in 14 patients. AJR 171(5), 1998, pp. 1387‐1379. 31. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh: Đánh
13. Hwang MH., Tsai CC., Mo LR., et al.: Percutaneous giá kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 BN tại khoa
choledochoscopic biliary tract stone removal: experience in Ngoại QYV 103 (1/1991‐5/1994). Ngoại Khoa 9 (chuyên đề),
645 consecutive patients. Eur J Radiol 17, 1993, pp. 184‐190. 1995, tr. 334‐338.
14. Jan YY., Chen MF.: Percutaneous transhepatic 32. Nimura Y, Shionoya S., Hayakawa N., et al: Value of
cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long‐term percutaneous transhepatic cholangioscopy. Surg Endosc 2,
results. Gastrointest Endosc 42(1), 1995, pp. 1‐5. 1988, pp. 213‐219.
15. Jeng KS., Yang FS., Chiang HJ., Ohta I: Bile duct stents in the 33. Perez M. R.: Removal of the distal common bile duct stone
management of hepatolithiasis with long‐segment through percutaneous transhepatic catheterization. Arch Surg
intrahepatic biliary strictures. Br J Surg 79, 1992, pp. 663‐666. 114, 1979, pp. 107‐109.
16. Jeng KS, Ohta I, Yang FS., et al: Coexisting sharp ductal 34. Ponchon T., Genin G., Mitchell R., et al: Methods, indications,
angulation with intrahepatic biliary strictures in right and results of percutaneous choledochoscopy: a series of 161
hepatolithiasis. Arch Surg 129, 1994, pp. 1097–1103. procedures. Ann Surg 223(1), 1996, pp. 26‐36.
17. Jeng KS: Treatment of intrahepatic biliary strictures associated 35. Sheen‐Chen SM., Cheng YF., Chou FF.: Ductal dilatation and
with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology 44, 1997, pp. stenting make routine hepatectomy unnecessary for left
342‐351. hepatholithiasis with intrahepatic biliary stricture. Surgery
18. Jeng KS, Sheen IS, Yang FS: Percutaneous transhepatic 117(1), 1995, pp. 32‐36.
cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic 36. Sheen‐Chen SM., Cheng YF., Chou FF.: Ductal dilatation and
biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment
stent. Surg Laparosc Endosc 10(5), 2000, pp. 278‐283. strategy. Gut 42(5), 1998, pp. 708‐710.
19. Jeng, KS., Sheen IS., Yang FS.: The benefits of a second 37. Simon T., Fink AS., Zuckerman AM.: Experience with
transhepatic route in failed percutaneous management of percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS) in the
difficult intrahepatic biliary strictures with recurrent management of biliary tract disease. Surg Endosc 13, 1999, pp.
hepatolithiasis. Surg Laparosc Endosc Percutan 11(3), 2001, 1199‐1202.
pp. 170‐175. 38. Stokes KR, Falchuk KR, Clouse ME: Biliary dụct stones:
20. Lear JL, Ring EA, Macoviak JA., et al: Percutaneous Update on 54 cases after percutaneous transhepatic removal.
transhepatic electrohydraulic lithotripsy, Radiology 150, 1984, Radiology 170, 1989, pp. 999‐1001.
pp. 589‐590. 39. Tung GA., Mueller PR., Brink JA., et al: Gallstone
21. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al: Percutaneous transhepatic fragmentation with contact electrohydraulic lithotripsy: In
cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation vitro study of physical and technical factors. Radiology 174,
of long‐term results and risk factors for recurrence. 1990, pp. 781‐785.
Gastrointest Endosc 53(3), 2001, pp. 318‐323. 40. Van der Velden JJ., Berger MY., Bonjer HJ., et al: Percutaneous
22. Lê Văn Cường: Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật và thành treatment of bile duct stones in patients treated unsuccessfully
phần hóa học của sỏi mật. Tạp Chí Y Học Trường Đại Học Y with endoscopic retrograde procedures. Gastrointest Endosc
Dược TP Hồ Chí Minh, chuyên san của tập 2, 1994, tr. 231‐ 51(4), 2000, pp. 418‐422.
236. 41. Van Steenbergen W., van Aken L., van Beckevoort D., et al:
282 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
Percutaneous transhepatic cholangioscopy for diagnosis and Gastrointest Endosc 49(3), 1999, pp. 405‐406.
therapy of biliary diseases in older patients. J Am Geriatr Soc 44. Yeh YH, Huang MH, Yang JC, et al: Percutaneous
44(11), 1996, pp. 1384‐1387. transhepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment
42. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Hoàng Danh of intrahepatic stones: a study with 5 year follow‐up.
Tấn: Sỏi trong gan: dịch tễ, chỉ định và kết quả phẫu thuật. Y Gastrointest Endosc 42(1), 1995, pp. 13‐18.
Học TP Hồ Chí Minh 6(phụ bản của số 2), 2002, tr. 225‐237. 45. Yoshida J., Chijiiwa K., Shimizu S., et al: Hepatolithiasis:
43. Yang US, Kim GH, Ok CH, et al: Percutaneous transhepatic Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile
electrohydraulic lithotripsy for stones in biliary tracts. duct stricture. Surgery 123(4), 1998, pp. 421‐426.
Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 283
