Đánh giá đường thở (2)
Đánh giá đường thở là một kỹ thuật vô cùng quan trọng trước khi tiến hành gây mê và đặt nội khí quản.
Khi đặt nội khí quản, chúng ta thường tiến hành các bước sau:
• cho bệnh nhân ngủ, dãn cơ
• thông khí bệnh nhân bằng mặt nạ để cung cấp oxy cho bệnh nhân,
Đánh giá đường thở (2)
Đánh giá đường thở là một kỹ thuật vô cùng quan trọng trước khi tiến hành
gây mê và đặt nội khí quản.
Khi đặt nội khí quản, chúng ta thường tiến hành các bước sau:
• cho bệnh nhân ngủ, dãn cơ
• thông khí bệnh nhân bằng mặt nạ để cung cấp oxy cho bệnh nhân,
• tiến hành đặt nội khí quản.
Có 3 tình huống xảy ra:
• Thông khí dễ dàng, đặt nội khí quản dễ dàng
• Khó đặt nội khí quản nhưng vẫn thông khí được
• Không đặt được nội khí quản, không thông khí được
Trong tình huống thứ nhì, có thể tiếp tục thông khí bằng mặt nạ chờ cho
bệnh nhân tỉnh lại và thở được. Dù hơi mỏi tay nhưng bệnh nhân vẫn sống!
Tình huống thứ ba thật sự là ác mộng, đòi hỏi người Bs phải có kỹ năng xử
trí đường thở thật tốt thì bệnh nhân mới có cơ hội sống sót. Thông thường có thể
dùng LMA (laryngeal mask airway) để đặt cho bệnh nhân, có khi phải mở khí quả
cấp cứu!
Như vậy khi đánh giá một bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản, BS cần trả
lới 2 câu hỏi sau:
• Bệnh nhân này có khó thông khí qua mặt nạ hay không?
• Bệnh nhân này có khó đặt nội khí quản hay không?
Làm thế nào để tiên lượng khó thông khí bằng mặt nạ (DMV: Difficult
Mask Ventilation)
Khó thông khí bằng mặt nạ chiếm khoảng 5% trường hợp. Mục tiêu chính
của thông khí bằng mặt nạ là duy trì đường thở và cung cấp oxy cho bệnh nhân.
Khó thông khí bằng mặt nạ được định nghĩa là tình huống trong đó một
mình bác sĩ gây mê không thể duy trì được độ bão hòa oxy SpO2 >92% hoặc
không thể ngăn ngừa hay phục hồi dấu hiệu thiếu thông khí bằng thông khí mặt nạ
áp suất dương dưới tác dụng của gây mê toàn thân.
(Difficult mask ventilation was defined as the inability of an unassisted
anesthesiologist to maintain the measured oxygen saturation as measured by pulse
oximetry > 92% or to prevent or reverse signs of inadequate ventilation during
positive-pressure mask ventilation under general anesthesia.)
Có 5 yếu tố dùng tiêng lượng khó thông khí bằng mặt nạ được tóm tắt bằng
“OBESE”
• Obese (BMI > 26 kg/m2)
• Bearded (có râu quai nón)
• Elderly (> 55 tuổi)
• Snorers (có tiền căn ngáy)
• Edentulous (không có răng)
Chỉ cần có ít nhất 2 dấu hiệu trên thì khả năng DMV rất cao (nhạy 72%;
đặc hiệu 73%
Để dễ nhớ, các bạn nhìn hình ông già Noel sau đây: Ông già béo phì có vẻ
vui tính, có râu quai nón, chắc là ngủ ngáy dữ lắm, rụng răng hết rồi!
Làm thế nào để tiên lượng khó đặt nội khí quản (DI: Difficult
Intubation)
Khó đặt nội khi quản được định nghĩa là cần phải đặt nội khí quản hơn 3
lần hoặc thời gian đặt nội khí quản trên 10 phút. Định nghĩa sau nêu lên ngưỡng an
toàn cho bệnh nhân đã được cung cấp oxy trước đó và đang được đặt nội khí quản
chọn lọc trong phòng mổ. Những bệnh nhân này trong tình trạng ổn định có thể
chịu đựng 10 phút đặt nội khí quản thất bại mà không để lại di chứng.
(Difficult intubation has been defined by the need for more than three
intubation attempts or attempts at intubation that last > 10 min. This latter
definition provides a margin of safety for preoxygenated patients who are
undergoing elective intubation in the operating room. Such patients in stable
circumstances can usually tolerate 10 min of attempted intubation without adverse
sequelae. The American Society of Anesthesiology definitions)
Để dễ nhớ, các bạn có thể nhìn vào trái chanh (LEMON) hoặc trái dưa hấu
(MELON)
LEMON là
• Look externally
• Evaluate the 3-3-2-1 rule
• Mallampati,
• Obstruction,
• Neck mobility
Look Externally
Nhìn hình dạng bên ngoài để xem
• Râu quai nón/ria (moustache)
• Hình dạng mặt bất thường
• Suy dinh dưỡng nặng
• Mất răng
• Chấn thương mặt
• Béo phì
• Răng vẩu
• Cằm lẹm
• Cổ lùn/bạnh
Evaluate 3-3-2- 1 Rule
• 3 ngón tay giữa răng (giữa răng cửa trên và dưới)
• 3 ngón tay giữa mỏm cằm và chỗ bắt đầu của cổ (dưới cằm)
• 2 ngón tay giữa khuyết sụn giáp và sàn xương hàm dưới (chỗ cao
nhất của cổ)
• 1 ngón tay khi hàm dưới đưa ra trước (giữa răng cửa trên và dưới)
Mallampati Scale
Bệnh nhân được yêu cầu há miệng, thè lưỡi tối đa khi ngồi thẳng. Tùy theo
cấu trúc hầu họng có thể thấy được mà đường thở được phân loại như sau:
Class 1 – khẩu cái mềm, màng hầu (fauces), lưỡi gà (uvula) và cột màng
hầu (pillars) đều được nhìn thấy
Class 2 – như trên nhưng không thấy cột màng hầu
Class 3 – chỉ thấy khẩu cái mềm và đáy lưỡi gà
Class 4- chỉ thấy khẩu cái cứng
Phân loại càng cao, nguy cơ khó đặt nội khí quản càng cao. Tuy nhiên kỹ
thuật này chỉ tiên lượng khoảng 50% trường hợp khó đặt nội khí quản và có tần
suất dương tính giả cao.
Obstruction
Xem có tắc nghẽn đường thở do vật lạ, u, áp xe, máu tụ, viêm nắp thanh
quản.
Neck Mobility
Yêu cầu bệnh nhân đặt cằm lên ngực và ngửa đầu ra sau (hướng lên trần
nhà). Tuy nhiên không được làm thế này nếu nghi ngờ bệnh nhân chấn thương cột
sống cổ
Thủ thuật này đáng giá xem bệnh nhân có bị hạn chế ngửa đầu hay không
(tư thế sniffing trong đặt nội khí quản qua miệng: đầu ngửa cằm nâng).
Góc cử động của xương hàm trên trong thủ thuật này khoảng 35 độ.
Cổ có thể bị hạn chế cử động trong trường hợp bất động cột sống cổ hay
viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis)
Câu hỏi lượng giá (đề mở!)
Đây là hình ảnh của Đức Phật rất dễ thương. Anh/Chị hãy phân tích và tiên
lượng mức độ khó khăn khi thông khí qua mặt nạ và đặt nội khí quản của Đức
Phật.
