Cẩm nang Hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia
Bệnh nhân ở tư thế cao đầu 45 độ. Pha hỗn hợp nuôi dưỡng theo chỉ dẫn của nhà sản xuất, cho vài túi ăn plastic.Chỉ pha dung dịch nuôi dưỡng trước khi dùng 30 phút để tránh tình trạng nhiễm khuẩn. lắp máy vào hệ thống nuôi, cài đặt chế độ bơm của máy theo yêu cầu
ViÖn báng quèc gia
Khoa ®iÒu trÞ tÝch cùc
-----***-----
CÈm nang
håi søc cÊp cøu
Hμ néi – 2003
2
môc lôc
Trang
C«ng thøc tÝnh to¸n vµ c¸c ®¬n vÞ ®o 01
C«ng thøc vµ ®¬n vÞ ®o th−êng dïng 04
§iÒu chØnh rèi lo¹n n−íc - ®iÖn gi¶i 08
C©n b»ng kiÒm toan- khÝ m¸u (blood gas) 09
DiÖn tÝch c¬ thÓ theo chiÒu cao vµ c©n nÆng 12
C¸c h»ng sè sinh lý b×nh th−êng cña trÎ em. 13
KiÓm so¸t glucose m¸u b»ng Insulin 14
Ph©n lo¹i h«n mª theo b¶ng ®iÓm Glasgow 15
§Þnh nghÜa suy ®a t¹ng 16
C¸c quy tr×nh kü thuËt
1. Ph¸c ®å cÊp cøu sèc ph¶n vÖ 17
2. Ph©n lo¹i møc ®é báng 18
3. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña håi søc dÞch thÓ 19
trong ®iÒu trÞ sèc báng
4. R¹ch ho¹i tö 20
5. Nu«i d−ìng qua sonde bÖnh nh©n báng nÆng 21
6. Héi chøng ®¸p øng viªm hÖ thèng – SIRS 22
7. C¸c yÕu tè nguy c¬ g©y nhiÔm nÊm huyÕt 23
8. YÕu tè nguy c¬ viªm phæi do thë m¸y 24
9. ChÈn ®o¸n tæn th−¬ng phæi cÊp (ALI) 25
vµ Suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn (ARDS)
10. Ph©n biÖt suy thËn chøc n¨ng vµ thùc thÓ 26
11. Ph¸c ®å xö trÝ c¬n t¨ng huyÕt ¸p 27
12. Xö trÝ trµo ng−îc- hÝt ph¶i dÞch d¹ dµy 28
13. Ph¸c ®å xö trÝ Phï phæi cÊp huyÕt ®éng 29
14. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ Uèn v¸n 30
15. Xö trÝ c¬n ®éng kinh kÐo dµi (liªn tôc) 31
3
16. T¨ng ¸p lùc néi sä 32
17. H«n mª t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu 33
do ®¸i th¸o ®−êng
18. Xö trÝ C¬n hen phÕ qu¶n nÆng 34
19. Xö trÝ C¬n ®au th¾t ngùc. 35
20. Xö trÝ nhåi m¸u c¬ tim. 36
21. Hót dÞch phÕ qu¶n. 37
22. Thë oxy trong th«ng khÝ tù nhiªn. 38
23. ChuÈn bÞ dông cô më khÝ qu¶n. 39
24. Kü thuËt më khÝ qu¶n. 40
25. Theo dâi vµ ch¨m sãc sau më khÝ qu¶n 41
26. §Æt néi khÝ qu¶n vµ ch¨m sãc 42
27. Tai biÕn vµ biÕn chøng cña ®Æt néi khÝ qu¶n 43
28. Kü thuËt ®o ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m ( CVP ) 44
29. §Æt catheter vµo c¸c tÜnh m¹ch lín 45
30. §Æt catheter tÜnh m¹ch c¶nh trong ë trÎ em. 47
31. Rót bá catheter – CÊy ®Çu catheter. 48
32. Chäc hót mµng ngoµi tim. 49
4
c«ng thøc vμ ®¬n vÞ ®o th−êng dïng
1. Quy ®æi ®¬n vÞ ®o:
mg/l = mmol/l x nguyªn tö l−îng
- K = mmol x 39
- Na = mmol x 23
- Ca = mmol x 40
- Cl = mmol x 35.5
- 1g KCL cho 13 mmol Kali [1/(39 + 35,5) = 0,013]
- 1g NaCl cho 17mmol Natri (1/(23 + 35,5) = 0,017)
- 1g CaCl2 cho 13,2 mmol Canxi [1/40 +71) = 0,0132]
NhiÖt ®é: Celsius/Fahrenheit: 0F = (0C x 1,8) + 32
1000C = 2120F
00C = 320F
Träng l−îng: 1 ounce (oz) = 28,35g
1kg = 2,205 pound (lb); 1pound (lb) = 0,454 kg
Pound = [A (kg) + 0,1 xA] x 2
Kg = [A (pound) – 0,1x A] / 2
Dung tÝch: 1 gallon (gal) = 4,546 lÝt
ChiÒu dµi: 1inch = 25,4 mm
1 foot (ft) = 12 inch = 30,48 cm
1 mile = 1,609 km
¸p suÊt: 1mmHg = 1.36 CmH2O; 1 KPa = 7.5 mmHg
1ATM = 760 mmHg = 1034 CmH2O
2. ¸p lùc thÈm thÊu huyÕt t−¬ng: 280 - 295 mosmol/kg H2O
P (mosmol) = 2 x [Na + K] (mmol) + Glucose (mmol) + ure (mmol)
3. Liªn hÖ gi÷a ®iÖn gi¶i vµ c¸c yÕu tè kh¸c
- Kho¶ng trèng ion: c¸c ion kh«ng ®o ®−îc cña huyÕt t−¬ng:
5
Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mmol ; > 15 khi toan chuyÓn ho¸, gi¶m khi kiÒm
chuyÓn ho¸.
- Liªn hÖ K vµ pH: PH gi¶m 0,1 khi K t¨ng 0,6 mmol/l vµ ng−îc l¹i
- Ca (mg/dl) = Ca h /thanh (mg/dl) + [0,8 x (4,0 - Albumin g/dl]
1mg/dl Ca = 2 mEq Ca = 4 mmol/l Ca
Canxi ion = canxi toµn bé/ protein toµn phÇn (g/l) + 117,7
Canxi ion= 878 x canxi toµn bé/ 15,04 albumin (g/l) + 1053
Møc canxi m¸u b×nh th−êng:
ion: 1,35 mmol/l – 1,55mmol/l
Toµn bé: 2,15 mmol/l – 2,8mmol/l
- Liªn hÖ Na vµ glucose; lipid: Na (mmol/l) = Na m¸u + 1,6 x (glucose
mg/dl - /100)
Na (mmol/l) = Na m¸u + 0,002 x lipids (mg/l)
Thµnh phÇn c¸c dung dÞch trong håi søc: (tÝnh trong 1lÝt)
Dung dÞch Na K Cl Ca Lactat Gluc. Osm. Prot. HCO3 pH
mmol mmol mmol mmol g/l g/l g/l
NaCl 0,9% 145 154 300 5,3
NaCl 10% 1711 1711
NaCl 3% 500 500
Glucose 5% 50 250 4,7
Glucose 10% 100 505 4,6
Hartmanns 129 5.0 109 2 29 274
Haemaccel 72.5 2.5 72.5 3.12 293 17.5
(500ml)
Gelofusine
Infukol
Ringerlactat 131 5 111 2 3,12 278 290 6,3
Nabica 1,4% 166 166
Nabica 4,2% 384 384
M¸u dù tr÷ 95 4 50 30 40
HuyÕt t−¬ng 148 5,5 58
kh«
6
N−íc vµ c¸c dÞch thÓ trong c¬ thÓ:
− Mét ngµy m¸u qua tim kho¶ng 7000 lÝt: 4000 – 5000 lÝt vµo gian bµo, tÕ
bµo, sau ®ã quay trë l¹i mao m¹ch
− 73% l−îng n−íc trong 1 phót chuyÓn tõ lßng m¹ch vµo gian bµo vµ ng−îc
l¹i nhê chªnh lÖch ¸p lùc thuû tÜnh vµ ¸p lùc thÈm thÊu.
− DÞch tõ èng tiªu ho¸/ 24h: n−íc bät 1,5 lÝt; dÞch d¹ dµy 2,2 lÝt; dÞch ruét 3
lÝt; dÞck mËt 0,7 lÝt; dÞch tôy 0,7 lÝt. DÞch nµy ®−îc hÊp thu trë l¹i m¸u cßn
l¹i 100 ml theo ph©n ra ngoµi.
− N−íc qua thËn: 900 lÝt n−íc qua thËn/24h; 180 lÝt n−íc tiÓu ®Çu; 178 lÝt
®−îc t¸i hÊp thu ë èng thËn (98%) cßn 1,5 – 2 lÝt n−íc tiÓu (1%)
− N−íc mÊt cña c¬ thÓ/ 24h:2000 – 2500 ml (tèi thiÓu 1700ml): 500ml thë;
100 ml qua ph©n; 500ml må h«i; n−íc tiÓu 1000 - 1500ml
Ph©n bè n−íc trong c¬ thÓ
Ph©n bè N−íc trong c¬ thÓ % träng l−îng % n−íc c¬ thÓ
(ml/kg)
N−íc toµn bé 600 60,0 100,0
N−íc néi bµo 330 33,0 55,0
N−íc ngo¹i bµo 270 27,0 45,0
N−íc lßng m¹ch 45 4,5 7,5
(thÓ tÝch huyÕt t−¬ng)
Gian bµo 120 12,0 20,0
B¹ch huyÕt*
M« liªn kÕt** 45 4,5 7,5
Sôn** 45 4,5 7,5
X−¬ng** 45 4,5 7,5
Trao ®æi qua tÕ 15 1,5 2,5
bµo***
Nhu cÇu bæ sung n−íc:
• Sèt t¨ng 10C: 0,1 – 0,3 lÝt n−íc
• MÊt må h«i nhiÒu: 1,0 – 1,5 lÝt
7
• T¨ng th«ng khÝ: 0,5 lÝt
• T¨ng th«ng khÝ ë m«i tr−êng kh«: 1 – 1,5 lÝt
• VÕt th−¬ng hë hoÆc më c¸c khoang, phÊu thuËt l©u > 5h: 0,5 – 3 lÝt
Thµnh phÇn ORESOL (Oral Rehydreation Salt)
Träng l−îng 27,9g/gãi chøa:
− Glucose khan: 20g
− Natri clorua: 3,5g
− Kali clorua: 1,5g
− Natricitrat: 2,9g
§é thanh th¶i creatinine (creatinin clearance):
Creatinin niÖu (g/dl) x l−îng n−¬c tiÓu (ml/24h)/ 1440(phót/ngµy)
-------------------------------------------------------------------------------
Creatinine m¸u (mg/dl)
8
®iÒu chØnh rèi lo¹n n−íc - ®iÖn gi¶i
1 lÝt NaCL 0,9% = 154 mmol Na = 3,54g Na
1 ml NaCL 3% = 0,51mmol Na = 27,03 mgNa
1ml NaCL 10% = 17mmol Na = 393 mgNa
1 ml KCL 10% = 1,3 mmol K = 100 mg K
- Na (mmol) = (140 – Na+ m¸u) x 0,60 Träng l−îng c¬ thÓ
- K (mmol) = (4,5 – K+ bÖnh nh©n) x 0,60 Träng l−îng c¬ thÓ
Cã thÓ pha dÞch truyÒn 50- 70 mmol kali (4 - 5,4g)/lÝt dÞch; Kh«ng truyÒn qu¸ 200mmol
kali (13,4g) trong 24h. Tèc ®é truyÒn 0,25 – 0,5 mEq/kg/h tèi ®a 1 mEq/kg/h – truyÒn
nhanh hoÆc dung dÞch qu¸ ®Ëm ®Æc g©y lo¹n nhÞp tim, cã thÓ g©y tö vong.
− §iÒu trÞ t¨ng kali m¸u: cÊp cøu khi kali m¸u > 6.5 mmol/l hoÆc biÕn ®æi trªn ®iÖn tim
Thuèc LiÒu t¸c dông B¾t ®Çu C¬ chÕ Thêi gian Chó ý
t¸c dông t¸c dông t¸c dông
CaCl2 25mg/kg Vµi phót 2 30 phót Tiªm trong 2- 5 phót, cã thÓ nh¾c
Clorua canxi l¹i 1 lÇn, t¸c dông nhanh, tho¶ng
qua
NaHCO3 1mEq/kg < 30 phót 1,2,3 NhiÒu giê Tiªm tÜnh m¹ch, kiÓm tra pH m¸u
Nabica
NaCl 0,9% 25mg/kg 1,2,3 T¸c dông tho¶ng qua
Glucose + Glu: 0,5g/kg < 30 phót 1,3,4 NhiÒu giê Cã thÓ nh¾c l¹i liÒu insulin nÕu
Insulin Ins: 0,1UI/kg Glucose m¸u > 0,8g/l
Kayexalate 0,5 – 1g/kg < 24h 4 Bæ sung sorbitol 70% ®Ó chèng t¸o
bãn
Theo dâi ®iÖn tim trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ
C¬ chÕ: 1. T¨ng l−îng dÞch ngo¹i bµo; 2. kh¸ng l¹i t¸c dông mµng; 3. t¨ng kh¶ n¨ng b¾t gi÷ cña tÕ bµo; 4.
lo¹i kali khái c¬ thÓ.
4. Bï n−íc: 60% x träng l−îng(kg) x [Na ®o ®−îc(mmmol) - 140] = lÝt n−íc
5. Bï Albumin m¸u (g) = 0,3 x träng l−îng (kg) x [3,5 - albumin ®o ®−îc (g/dl)]
9
C©n b»ng kiÒm toan- khÝ m¸u (blood gas)
• C¸c gi¸ trÞ b×nh th−êng trong m¸u ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch:
C¸c chØ sè M¸u ®éng m¹ch M¸u tÜnh m¹ch
CO2 hoµ tan 1.2 1.5
CO2 kÕt hîp 24.0 27.1
Tæng CO2 25.2 28.6
P CO2 (mmHg) 40 46
O2 hoµ tan (% thÓ tÝch) 0.3 0.12
O2 kÕt hîp (%thÓ tÝch) 19.5 14.7
Tæng O2 (% thÓ tÝch) 19.8 14.82
P O2 (mmHg) 90 40
pH 7.40 7.37
• Gi¸ trÞ b×nh th−êng c¸c th«ng sè toan kiÒm trong m¸u:
Th«ng sè Giíi h¹n b×nh th−êng
PH 7.35 – 7.45
P CO2 (mmHg) 35 - 45
Bicarbonat thùc tÕ mmol/l 22- 26
Bicarbonat chuÈn mmol/l 20 - 28
KiÒm d− mmol/l - 3 ± 2.5
KiÒm ®Öm mmol/l 48
• C¸ch tÝnh ¸p lùc oxy trong phÕ nang:
PA O2 = Pi O2 - PaCO2 / 0.8
Pi O2 = Fi O2 x PB – 47
PB: ¸p suÊt kh«ng khÝ (mmHg); 47: tû sè trao ®æi h« hÊp b×nh th−êng (VCO2/ VO2)
• Liªn hÖ PaCO2 vµ HCO3- huyÕt thanh: khi t¨ng th«ng khÝ PaCO2 gi¶m 10 mmHg th×
HCO3- huyÕt thanh gi¶m 1.5 mEq/l. Khi gi¶m th«ng khÝ PaCO2 t¨ng10 mmHg th×
HCO3- huyÕt thanh t¨ng 1mEq/l.
• Thay ®æi HCO3 do chuyÓn ho¸ vµ pH (h« hÊp kh«ng ®æi): pH t¨ng 1.5 th× HCO3 t¨ng 10
mmHg vµ ng−îc l¹i.
10
• C¸c rèi lo¹n c©n b»ng kiÒm toan: Pilbeam S. P., 1998. Mechanical ventilation, p. 18
C¸c rèi lo¹n pH PaCO2 HCO3- PaO2
(mmHg) mmol/l (mmHg)
B×nh th−êng 7.35 – 7.45 35 – 45 24 - 28 80 - 100
NhiÔm toan h« hÊp cÊp 7.00 – 7.34 > 45 24 – 28 80
NhiÔm toan h« hÊp m·n cßn bï 7.35 – 7.45 > 45 30 – 38 < 80
NhiÔm kiÒm h« hÊp cÊp 7.42 – 7.70 < 35 24 – 28 > 80
NhiÔm kiÒm h« hÊp m·n cßn bï 7.35 – 7.45 < 35 12 – 24 80 - 100
NhiÔm toan chuyÓn ho¸ cÊp 7.00 – 7.34 35 – 46 12 – 22 80 - 100
NhiÔm toan chuyÓn ho¸ cßn bï 7.35 – 7.45 < 35 12 – 22 > 80
NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ cÊp 7.42 – 4.70 35 – 46 30 – 38 80 - 100
NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ cßn bï 7.35 – 7.45 > 45 30 - 48 < 80
1. Thµnh phÇn khÝ m¸u: ¸p lùc b×nh th−êng (mmHg)
Lo¹i khÝ KhÝ quyÓn PhÕ nang §éng m¹ch TÜnh m¹ch
PO2 156 100 95 40
PCO2 0 40 40 46
PH2O 20 47 47 47
PN2 584 573 573 573
2. NhËn ®Þnh kÕt qu¶ khÝ m¸u
______________________________________________________________
NÕu PaCO2 t¨ng cao: Gi¶m th«ng khÝ: t×m nguyªn nh©n
NÕu PaCO2 b×nh th−êng: Th«ng khÝ tèt
NÕu PaCO2 gi¶m: T¨ng th«ng khÝ
PaO2 gi¶m: cho thë oxy 100%
o PaO2 < 100mmHg: Shunt: t×m lý do
o PaO2 > 100mmHg: Cã rèi lo¹n t−¬ng xøng th«ng khÝ - T−íi m¸u phæi hoÆc rèi
lo¹n khuyÕch t¸n: T×m lý do
NÕu PaO2 b×nh th−êng: cÇn ®¸nh gi¸ pH, bicarbonate
o Bicarbonate thÊp: NhiÔm toan chuyÓn ho¸: t×m lý do
o Bicarbonate b×nh th−êng: T¨ng th«ng khÝ tiªn ph¸t: t×m lý do
11
• Mèi liªn quan gi÷a pH vµ nång ®é ion H+
pH nång ®é H+ nmol/l
8.0 10
7.8 15
NhiÔm kiÒm 7.7 20
7.6 25
7.5 30
B×nh th−êng 7.4 40
7.3 50
NhiÔm toan 7.2 65
7.1 80
7.0 100
- pH = 6.1 + log ([HCO3- ] / 0.03PaCO2) - Henderson –Hasselbalch
- Natribicarbonat (mEq) cÇn bï = 0,3 x träng l−îng x kiÒm d− (mEq)
- C«ng thøc tæng qu¸t: kiÒm cÇn bï = (BE x kg x F)/N trong ®ã: N lµ nång
®é ph©n tö cña dung dÞch kiÒm, F = 0,3 ë ng−êi lín, 0,4 ë trÎ em, vµ 0,5 ë
trÎ s¬ sinh.
- NaHCO3 5% (ml) = 0.5 x (24 - kiÒm d−) x träng l−îng c¬ thÓ
1/2 tæng liÒu truyÒn nhanh trong 1- 2 giê, nöa cßn l¹i truyÒn trong 12 - 24 giê.
- 1 ml NaHCO3 8,4% = 1 mEq, cÊp cøu: tiªm tÜnh m¹ch 1- 2mEq
Bicarbonat/kg thÓ träng
C©n b»ng nit¬:
C©n b»ng nit¬ = L−îng protein ®−a vµo trong 24 giê/ 6,25 - (Nit¬ d−íi d¹ng
ure niÖu trong 24 giê + 4)
Trong báng, c©n b»ng nit¬ ®−îc tÝnh nh− sau (Waxman K, 1987 )
C©n b»ng nit¬ = l−îng nit¬ ®−a vµo - (nit¬ d¹ng ure niÖu trong 24 giê x 1,25)
+ 2,0 + l−îng nit¬ mÊt qua vÕt báng.
12
Nh©n víi 1,25: hiÖu chØnh cho nit¬ trong n−íc tiÓu kh«ng ph¶i d¹ng ure niÖu;
2,0: tÝnh cho nit¬ bµi tiÕt qua ph©n. l−îng nit¬ mÊt qua vÕt báng nh− sau:
sau báng 1- 3 ngµy: 0,3 x diÖn tÝch c¬ thÓ x diÖn tÝch báng
tõ ngµy thø 4 sau báng: 0,1 x diÖn tÝch c¬ thÓ x diÖn tÝch báng.
Nhu cÇu n¨ng l−îng vµ protein sau báng:
Ng−êi lín: c«ng thøc cña currie
TrÎ em:
HuyÕt ¸p trung b×nh = HAmin + 1/3 (HAmax – HAmin)
diÖn tÝch c¬ thÓ theo chiÒu cao vμ c©n nÆng
1. Theo c«ng thøc cña B. Grenier,1979:
S (m2) = (4P + 7)/ (P + 90)
S (m2) = diÖn tÝch bÒ mÆt c¬ thÓ,
P= träng l−îng c¬ thÓ (kg)
2. Theo b¶ng ph©n bè cña Flint vµ Harvey D. Lain, 1970
Kg 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 4,00 5,00 6,00
M2 0,10 0,12 0,15 0,18 0,20 0,25 0,29 0,33
Kg 7,00 8,00 9,00 10,00 11,00 12,00 13,00 14,00
M2 0,38 0,42 0,45 0, 49 0,52 0,55 0,58 0,61
Kg 15,00 16,00 17,00 18,00 19,00 20,00 21,00 22,00
M2 0,64 0,71 0,74 0,76 0,79 0,82 0,85 0,87
Kg 23,00 24,00 25,00 26,00 27,00 28,00 29,00 30,00
M2 0,90 0,93 0,95 1,00 1,03 1,06 1,08 1,11
Kg 31,00 32,00 33,00 34,00 35,00 36,00 37,00 38,00
2
M 1,13 1,15 1,18 1,20 1,25 1,25 1,27 1,30
3. Theo to¸n ®å tÝnh ®èi chiÕu chiÒu cao vµ c©n nÆng bÖnh nh©n:
13
H»ng sè sinh lý b×nh th−êng cña trÎ em
1. M¹ch vµ nhÞp thë:
Tuæi M¹ch (lÇn/phót) NhÞp thë (lÇn/phót)
6 th¸ng 151 - 140 41 ± 5
6 – 12 th¸ng 111 - 120 54 ± 4
1 tuæi 120 31 ± 6
2 tuæi 101 - 110 29 ± 5
3 tuæi 101 - 110 27 ± 4
4 tuæi 91 - 110 27 ± 4
5 tuæi 91 - 100 27 ± 4
6 tuæi 92 - 100 29 ± 4
7 tuæi 100 24 ± 4
8 tuæi 81 - 90 24 ± 3
9 tuæi 70 - 80 26 ± 3
10 tuæi 70 - 80 24 ± 6
11 tuæi 70 - 80 24 ± 5
12 tuæi 80 24 ± 4
13 tuæi 71 - 80 25 ± 4
14 tuæi 80 26 ± 4
15 tuæi 80 26 ± 4
2. HuyÕt ¸p ®éng m¹ch
Tuæi Nam N÷
Max Min Max Min
1- 3 90,27 52,70 89,50 54,50
4-6 96,00 56,50 96,00 57,90
7 -11 99,50 58,00 100.50 61,20
12 - 15 105,00 63,50 106,70 66,30
______________________________________________________________
TrÝch trong: N. T. Anh 1975, Bé m«n Nhi, Tr−êng §HYK Hµ néi
14
Intensive Insulin Treatment Protocol for
Blood Glucose Levels > 110 mg/dl (6,11mmol/l)
Initial Insulin Infusion Rate
Blood Glucose
Level Insulin Infusion Rate
(mg/dl) (U/hr)
110-220 2
6,11 – 12,22 mmol/l
> 220 4
(> 12,22 mmol/l)
Blood Glucose Monitoring Guidelines
Perform Accuchecks every hour during insulin infusion until four consecutive
values are within 80 -110 mg/dl (4,44 – 6,11 mmol/l), then every 4 hours. If tube
feedings or total parenteral nutrition is held or discontinued, hold infusion and
monitor blood glucose levels every 2 hours.
Insulin Infusion Titration Guidelines
Blood Glucose
Level
(mg/dl)a Insulin Bolus and Infusion Rate
41-60 Stop infusion
(2,27 – 3,33 mmol/l)
61-80 Reduce rate by 0.1-0.5 U/hr
(3,38 – 4,44 mmol/l)
81-111 No change unless decreased > 20% from previous result; if
(4,50 – 6,16 mmol/l) > 20%, decrease rate 20%
111-120 Increase rate by 0.1-0.5 U/hr
(6,16 – 6,67 mmol/l)
121-139 Increase rate by 0.5-1 U/hr
(6,67 – 7,72 mmol/l)
> 140 Increase rate by 2 U/hr
(> 7,77 mmol/l)
a
If level decreases by certain percentage from previous reading, reduce
infusion rate by that same percentage (e.g., if first blood glucose is 150
mg/dl (7,81mmol/l) with 4 U/hr, and second blood glucose is 120 mg/dl,
reduce infusion to 3.2 U/hr).
Figures for:
Management of Severe Sepsis: Integration of Multiple Pharmacologic Interventions
[Pharmacotherapy 23(11):1486-1496, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications]
Ph©n tö gam Glucose: 180 (C6H12O6); 110mg/dl = 6,11 mmol/l (110/180)
15
Ph©n lo¹i h«n mª theo b¶ng ®iÓm Glasgow
---------***----------
1/ M¾t më
• Më tù nhiªn: 4 ®iÓm
• Më khi gäi to: 3 ®iÓm
• Më khi g©y ®au: 2 ®iÓm
• Kh«ng më: 1 ®iÓm
2/ VËn ®éng tiÕng nãi (cho ®iÓm b»ng ®¸p øng tiÕng nãi tèt nhÊt)
• Tr¶ lêi cã ®Þnh h−íng: 5 ®iÓm
• Tr¶ lêi lÉn lén: 4 ®iÓm
• Tr¶ lêi kh«ng phï hîp: 3 ®iÓm
• Kh«ng hiÓu b¶n th©n nãi g×: 2 ®iÓm
• Im lÆng: 1 ®iÓm
3/ VËn ®éng (cho ®iÓm theo ®¸p øng vËn ®éng tèt nhÊt)
• Thùc hiÖn ®óng: 6 ®iÓm
• Ph¶n øng ®óng (lÊy tay g¹t) khi g©y ®au: 5 ®iÓm
• Co chi l¹i khi g©y ®au: 4 ®iÓm
• GÊp chi bÊt th−êng: 3 ®iÓm
• Duçi chi: 2 ®iÓm
• MÒm nhÏo: 1 ®iÓm
TØnh hoµn toµn: 15 ®iÓm
H«n mª s©u: 03 ®iÓm
Ph©n lo¹i h«n mª theo kinh ®iÓn:
◊ Giai ®o¹n I: Lê ®ê, ph¶n øng kh«ng thøc tØnh víi kÝch thÝch
◊ Giai ®o¹n II: Kh«ng cã ph¶n øng thøc tØnh, ph¶n øng vËn ®éng phï hîp (+)
◊ Giai ®o¹n III: H«n mª s©u, ph¶n øng vËn ®éng dËp khu«n hay kh«ng cã,
rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt
◊ Giai ®o¹n IV: H«n mª qu¸ giai ®o¹n håi phôc hay tª liÖt thÇn kinh thùc vËt
_____________________________________________________
TrÝch: Vò V¨n §Ýnh, 2001,Ph©n lo¹i h«n mª, Håi Søc CÊp Cøu TËp II, Nhµ XuÊt B¶n Y
Häc, Tr.293.
16
§Þnh nghÜa suy ®a t¹ng
NÕu bÖnh nh©n cã Ýt nhÊt mét trong c¸c dÊu hiÖu sau trong thêi gian 24 giê (kh«ng tÝnh
®Õn gi¸ trÞ lµ bao nhiªu)
1. Suy tuÇn hoµn (Cardiovascular failure) cã mét hoÆc h¬n c¸c triÖu chøng:
• NhÞp tim < 54 lÇn/phót
• HuyÕt ¸p trung b×nh cña ®éng m¹ch: < 49 mmHg.
• NhÞp nhanh thÊt (ventricular tachycardia) hoÆc rung thÊt (ventricular
fibrillation).
• pH huyÕt thanh ≤ 7,24 vµ PaCO2 ≤ 49 mmHg.
2. Suy h« hÊp: (Respiratory failure) cã mÆt mét hoÆc h¬n c¸c triÖu chøng:
• TÇn sè h« hÊp < 5/phót hoÆc > 40/phót
• PaCO2 ≥ 50 mmHg.
• AaDO2 ≥ 350 mmHg (AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2)
• Thë m¸y Ýt nhÊt lµ 4 ngµy
3. Suy thËn: cã mét hoÆc h¬n c¸c triÖu chøng sau kh«ng tÝnh cho bÖnh nh©n
cã bÖnh lý thËn m·n tõ tr−íc.
• N−íc tiÓu ≤ 479 ml/24h hoÆc ≤ 159ml/8h
• Nit¬ cña ure m¸u ≥ 100mg/dl
• Creatinin huyÕt thanh ≥ 3,5 mg/dl
4. Suy c¬ quan t¹o m¸u: cã mét hoÆc h¬n c¸c triÖu chøng sau
• B¹ch cÇu ≤ 1000 mm3
• TiÓu cÇu ≤ 20 000 mm3
• Hematocrit ≤ 20%
5. Suy gan:
6. Suy hÖ thÇn kinh: §iÓm Glasgow≤ 6 (kh«ng dïng an thÇn trong bÊt kú
thêi ®iÓm nµo trong ngµy).
Trich: Robert L. Sheridan and Ronald G. Tompkins. Etiology and Prevention of
Multisystem Organ Failure. (1996) in Total Burn Care, chapter 21. pp.302 – 312.
17
Ph¸c ®å cÊp cøu sèc ph¶n vÖ
§é 1: TiÒn sèc ph¶n vÖ: §á da, ngøa mÈn næi kh¾p ng−êi
• §¶m b¶o ®−êng dÉn khÝ
• Adrenalin 0,3 - 0,5ml (nöa èng 1/1000) (nöa èng 1mg/ml) tiªm d−íi da, nh¾c l¹i
sau 15 - 20 phót /lÇn sao cho HA max ≥ 90 mmHg.
• Thªm antihistamin
• Thë oxy qua mòi: 2lÝt/phót
§é 2: §á da, mÈn ngøa toµn th©n, thë nhanh > 20 lÇn/phót, khã thë kiÓn hen, buån
n«n vµ n«n, m¹ch > 100 l/ph, 70mmHg < HuyÕt ¸p tèi ®a < 90 mmHg.
1. Adrenalin:
• 0,3ml dung dÞch 1/1000 (nöa èng 1mg/ml + 9,7 ml NaCL 0,9%) tiªm tÜnh m¹ch
chËm.
• 0,7ml cßnl¹i pha lo·ng 200ml glucose 5% truyÒn nhá giät 10 – 15 giät/ph, hoÆc
b¬m tiªm ®iÖn 1mcg/kg/ph.
• TiÕp tôc truyÒn adrenalin ®Ó duy tr× HA max > 90 mmHg trong 48 giê sau ë ng−êi
trÎ (>120 mmHg ë ng−êi trªn 60 tuæi).
• TrÎ em: 0,1ml/kg 1: 10000tÜnh m¹ch
2. Ngo¹i t©m thu: Xylocain 1ml 1% + 9ml glucose 5% TM chËm.
3. Thë oxy qua mòi: 4lÝt/ph
4. Salbutamol 0,5ml + 2,5ml NaCL 0,9% phun xÞt mòi häng hoÆc Diaphylin 5 -
6mg/kgTM chËm.
5. Methylprednisolon: 150mg TM sau ®ã 30mg/6h
6. TruyÒn ®ñ dÞch: CVP > 3 cmH2O
§é 3: Sèc nÆng, HA < 70mmHg, m¹ch > 120l/ph, phï nÒ l−ìi häng, co th¾t thanh
qu¶n, phÕ qu¶n kiÓu hen tim, v· må h«i
1. Bãp bãng Ambu 10 phót víi oxy 100%
2. §Æt Néi khÝ qu¶n ngay, nÕu khã kh¨n sau 5 phót ph¶i:
a. Chäc qua mµng sôn nhÉn hoÆc
b. Më khÝ qu¶n hót ®êm r·i
c. Bãp bãng hoÆc thë m¸y víi oxy 100% (8 -10 l/ph) cho ®Õn khi bÖnh nh©n hÕt
tÝm
3. Adrenalin 0,3ml dung dÞch 1/1000 (0,3 ml adrenalin + 9,7 ml n−íc cÊt) b¬m qua mµng
nhÉn gi¸p hoÆc qua NKQ nÕu tiªm tÜnh m¹ch khã kh¨n.
• HoÆc 0,3 - 0,5ml adrenalin + 9,7 ml NaCL 0,9% tiªm tÜnh m¹ch chËm., nh¾c l¹i 10
phót ®Õn khi HA > 90mmHg.
• Adrenalin 1mg pha trong 250ml glucose 5% ggtm 20giät/ph hoÆc tiªm 1-
3mcg/kg/ph, nÕu kh«ngc¶i thiÖn HA dïng phèi hîp dopamine 5mcg/kg/ph
4. TruyÒn dÞch, chèng co th¾t khÝ phÕ qu¶n: salbutamon, Diaphylin
5. Methylprednisolon: 150mg TM sau ®ã 30mg/6h
__________________________________________________________
TrÝch : NguyÔn ThÞ Dô, (2001) CÊp cøu sèc ph¶n vÖ, Håi Søc CÊp Cøu TËp II, Nhµ XuÊt
B¶n Y Häc, Tr.223- 225.
18
Ph©n lo¹i møc ®é báng
(Héi Báng Hoa Kú - 1984)
Báng møc ®é nhÑ:
◊ Báng diÖn tÝch < 15% DTCT ë ng−êi lín < 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch < 10% DTCT ë ng−êi lín > 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch < 10% DTCT ë trÎ em < 10 tuæi
Vµ
◊ Báng s©u < 2% DTCT kh«ng cã nguy c¬ ¶nh h−ëng thÈm mü
hoÆc tµn phÕ
Báng møc ®é vøa:
◊ Báng diÖn tÝch 15% - 25% DTCT ë ng−êi lín < 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch 10% - 20% DTCT ë ng−êi lín > 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch 10% - 20% DTCT ë trÎ em < 10 tuæi
Vµ
◊ Báng s©u < 10% DTCT kh«ng cã nguy c¬ ¶nh h−ëng thÈm mü vµ
chøc n¨ng vïng mÆt, m¾t, tai, bµn tay, bµn ch©n vµ sinh dôc
Báng møc ®é nÆng:
◊ Báng diÖn tÝch > 25% DTCT ë ng−êi lín < 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch > 20% DTCT ë ng−êi lín > 40 tuæi
◊ Báng diÖn tÝch >20% DTCT ë trÎ em < 10 tuæi
HoÆc
◊ Báng s©u > 10% DTCT ë mäi løa tuæi
HoÆc
◊ Báng mÆt, m¾t, tai, bµn tay, bµn ch©n, sinh dôc cã kh¶ n¨ng g©y
¶nh h−ëng chøc n¨ng vµ thÈm mü
HoÆc
◊ Báng do luång ®iÖn cao thÕ
HoÆc
◊ Cã báng h« hÊp hoÆc cã chÊn th−¬ng lín kÕt hîp
_____________________________________________________
TrÝch: American Burn Association: Guidelines for services standards and severity
classification in treatment of burn injury, 1984
19
§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña håi søc dÞch thÓ
trong ®iÒu trÞ sèc báng
______________________________________________
1. BÖnh nh©n tØnh, c¶m gi¸c tèt
2. NhÞp tim < 120l/ph ë ng−êi lín
3. NhÞp tim < 160 l/ph ë trÎ em < 2 tuæi
4. HuyÕt ¸p trung b×nh ≥ 65 mmmHg vµ huyÕt ¸p t©m thu > 100 mmHg ë ng−êi lín
5. HuyÕt ¸p trung b×nh ≥ 40 mmmHg ë trÎ em
6. M¹ch ngo¹i vi râ
7. N−íc tiÓu 30 - 50 ml/h (75 - 100ml/h khi báng ®iÖn cao thÕ hoÆc cã Hb niÖu) ë
ng−êi lín
8. N−íc tiÓu 1ml/kg/h (2ml/kg/h khi báng ®iÖn cao thÕ hoÆc cã Hb niÖu) ë trÎ em
9. §iÖn gi¶i huyÕt thanh vµ n−íc tiÓu vÒ møc b×nh th−êng
10. HÕt toan chuyÓn ho¸
Nh÷ng tr−êng hîp ph¶i ®iÒu chØnh dÞch thÓ
◊ Tæn th−¬ng do hÝt, báng h« hÊp
◊ Håi søc dÞch thÓ muén
◊ ChÊn th−¬ng kÕt hîp
◊ Báng diÖn réng, s©u nhiÒu
◊ Báng chu vi cã chÌn Ðp ph¶i r¹ch ho¹i tö
◊ Báng ®iÖn cao thÕ
◊ Báng cã tæn th−¬ng c¬ nhiÒu
◊ Cã bÖnh kÕt hîp
◊ Nhãm tuæi: trÎ em, ng−êi giµ
20
R¹ch ho¹i tö – escharotomy
___________________________________________
ChuÈn bÞ dông cô:
− X¨ng v« trïng 0.8 - 1.2m x 3 chiÕc
− G¹c v« trïng
− G¹c bông: 03 chiÕc
− K×m kh©u da: 2 chiÕc
− Kim mang kim: 02 chiÕc
− K×m cÇm m¸u chocher: 05 chiÕc
− ChØ kh©u
− Khay qu¶ ®Ëu: 02 c¸i
− Dao mæ: 02 c¸i
− NØa cã mÊu: 02 chiÕc
− M¸y vµ dao ®èt ®iÖn: 01 chiÕc
− Cån iode hoÆc betadin, povidin
− Cån tr¾ng 700
− Bµn, xe ®Èy tr¶i x¨ng v« trïng.
V« c¶m: gi¶m ®au hoÆc g©y mª, tª khu vùc nÕu cã thÓ
BÖnh nh©n: t− thÕ n»m, ®−îc gi¶i thÝch tr−íc
VÞ trÝ ®−êng r¹ch: theo s¬ ®å (phÇn in ®Ëm chØ ®−êng r¹ch réng h¬n khi
qua phÇn báng s©u trªn khíp).
