Biểu mẫu: Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Cùng tham khảo "Biểu mẫu: Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế" sẽ giúp bạn nắm bắt nội dung chính, cũng như những thông tin cần thiết trong quá trình tham gia BHXH, BHYT.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu số: 01-TBH
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Số sổ:
A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
- Họ và tên:.................................................................................................... Nam Nữ
- Ngày tháng năm sinh:........../......./............., Dân tộc: .............................., Quốc tịch:............................
- Nguyên quán:...............................................................................................................................................
- Nơi cư trú (Nơi thường trú hoặc tạm trú):................................................................................................
- Chứng minh thư số:.............................. nơi cấp:....................................... ngày cấp:....../......./.............
- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):.................................................................................................................
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.....................................................................................................
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công: .Loại A:
.Loại B:
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I,II,III:
* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Từ Đến Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, Phụ cấp
Tiền lương,
tháng/ tháng/ công việc, nơi làm việc Chức TN TN Ghi chú
tiền công Khác
năm năm (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) vụ VK nghề
1 2 3 4 5 6 7 8 9
B. THÂN NHÂN:
Ngày,
Số Nghề Thu
Họ và tên tháng, Quan hệ Nơi cư trú
TT nghiệp nhập
năm sinh
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật.
…………………,ngày………tháng………..năm
20……
Người khai
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức.................................................................................................................................
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà) ....................................................................................
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật.
…………………,ngày………tháng………..năm
20……
Người sử dụng lao động
D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:
Bảo hiểm xã hội. ...................................................sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân
Ông (Bà):................................................................Xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
…………………,ngày………tháng………..năm
20……
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH
