BIỂU MẪU '" GIẤY ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP TNLĐ "
Mẫu giấy đề nghị giải quyết trợ cấp TNLĐ
Mẫu số 05-HSB
CƠ QUAN QUẢN Lí CẤP TRấN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TấN ĐƠN VỊ: ………………… Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
Số: / . . . . . . . . . , ngày ….. thỏng …. năm
V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ ….
(BNN) đối với ụng (bà) . . . . . . . . . ..
Kớnh gửi: Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . .
1- Tờn, địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người bị TNLĐ (BNN):
………………..………………………………………………………………
Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………….. . . .
2- Thụng tin về người bị TNLĐ (BNN):
Họ tờn . . . . . . . . . . . . . ….. . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . .
Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ………………………
Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3- Thời gian xảy ra TNLĐ (BNN): … giờ . .. . ngày . . .. thỏng . . . năm . …. . . .
4- Nơi xảy ra TNLĐ (BNN) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….. . . . . . . . . .
5- Trường hợp xảy ra TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . . . . . .
6- Tóm tắt diễn biến vụ TNLĐ (BNN): . . . . . . . . ….. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
7- Quỏ trỡnh điều trị xong và ra viện: . . . . . . . . . . . …….. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kớnh đề nghị Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . …………………. . .
xem xột giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) theo quy
định đối với ụng (bà). . . . ………………………………. . . . ./.
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
Nơi nhận: (ký, đúng dấu)
- ………….
- ………….
