BIỂU MẪU "DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SỸ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM "
Mẫu danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sỹ quan quân nhân chuyên nghiệp theo Mẫu số 02b*-TBH
Tên đơn vị:
Địa chỉ:
Điện thoại: fax:
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI
THÂN NHÂN SỸ QUAN, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM ………
Ngày, tháng, năm sinh
Họ và tên thân nhân sỹ quan, Chổ ở hiện nay (Số nhà, ngõ,ngách, đường phố, xóm; thôn,
Số TT
quân nhân chuyên nghiệp Nam Nữ bản; xã, phường; huyện, quận; tỉnh, thành phố)
SỐ LIỆU CẤP THẺ BHYT:
- Số thẻ BHYT được cấp:.............. thẻ; Trong đó cấp ngoại tỉnh:............... thẻ.
- Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____
Ngày..... tháng...... năm..........
Cán bộ thu Giám đốc BHXH Cơ quan tài chính Cơ quan chính sách
Ghi chú: - Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên
để đề nghị cấp thẻ BHYT và thanh quyết toán kinh phí theo quy định.
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi theo mã tỉnh và mã bệnh viện do cơ quan BHXH cung cấp.
Mẫu số 02b*-TBH
CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI
UÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP NĂM ………
Nơi đăng ký khám chữa bện ban đầu
Mã tỉnh
Mã bệnh viện
(thành phố)
Ngày..... tháng...... năm..........
Thủ trưởng đơn vị
