BIỂU MẪU " BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc"
Mẫu bảng kê nộp hồ sơ Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc
Số HS: 402/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:
………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT
(Mẫu 3b-TBH, 03 bản)
2. Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần )
- Lưu ý: Trường hợp gia hạn thẻ có điều chỉnh nơi KCB ban đầu thì kèm theo hồ sơ thay đổi nơi KCB ban đầu
- Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..
Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
