BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục "
Mẫu bảng kê hồ sơ Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
Số HS: 405/……………………../THE- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………..……………………………………………….Mã đơn vị:
…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
