BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN "
Mẫu bảng kê hồ sơ Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN
- Số HS: 604/…………/CĐBHXH-TNLĐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
- Số HS: 605/…………./CĐBHXH-BNN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN.
1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………M đơn vị:
……..............................
2. Điện thoại:……………………………………………..…………………Fax:
……………………………….
3. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≤ 30% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản. Loại
trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản
4. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 04 bản. Loại
trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Sổ BHXH. (01 quyển)
2. Công văn ,(Mẫu 05-HSB. )
3. Bản sao biên bản tai nạn giao thông (TNGT) của công an giao thông
4. Biên bản điều tra tai nạn lao động (TNLĐ)
5. Giấy ra viện; Giấy khám bệnh (phải thể hiện tên BNN) hoặc phiếu hội chẩn sau khi đã điều trị
TNLĐ-BNN (Bản sao).
6. Biên bản xác định môi trường lao động có yếu tố độc hại (Bản sao) dành cho BNN.
7. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên.
8. Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc giấy đăng ký tạm trú, (01 bản)
9. Bản sao giấy ra viện sau khi đã điều trị ổn định TNLĐ-BNN tái phát hoặc bản sao hồ sơ điều trị
bệnh tật, thương tật.
10. Hồ sơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ – BNN, (01 bộ)
11. Đơn đề nghị giám định lại thương tật, bệnh tật theo mẫu số 11-HSB.
12. Biên bản giám định lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của Hội
đồng GĐYK.
13. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK.
1. Trường hợp bị TNLĐ lần thứ nhất hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7. Nếu TNGT được xác định là TNLĐ hồ sơ gồm
các mục 1,2,3,4,5,7,8. Trường hợp bị BNN lần thứ nhất hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7.
2. Trường hợp bị TNLĐ hoặc bị BNN, sau đó thương tật, bệnh tật tái phát hồ sơ gồm các mục 9,10, 11,12.
3. Trường hợp đã bị TNLĐ sau đó lại bị TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu bị TNGT được xác định là
TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
4. Trường hợp đã bị BNN sau đó lại bị BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13.
5. Trường hợp đã bị TNLĐ, sau đó bị BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13.
6. Trường hợp đã bị BNN, sau đó bị TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu TNGT được xác định la TNLĐ hồ
sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
Ngày nhận kết quả:.……../…….…/200……….. TP.Hồ Chí Minh, ngy……/……./ 200….
Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
