BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc "
Mẫu bảng kê hồ sơ Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc (Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
Số HS: 402/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc
(Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị:
……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03
bản)
2 Phiếu nộp tiền (01 bản )
3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghị ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ liệu
Ngày trả kết quả:…………./………../200…
………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
