BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT "
Mẫu bảng kê hồ sơ Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT (Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH)
Số HS: 406/……………………../THE- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT
(Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH)
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………..……………………………………………….Mã đơn vị:
…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Bản sao giấy CMND (có sao y, 01 bản)
2. Bản phô tô trang 03 sổ BHXH đúng (01 bản)
3. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
