BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Đăng ký tham gia BHYT "
Mẫu bảng kê hồ sơ đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc)
Số HS: 101/……………………../ĐK-BHXH,BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đốc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 102/ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
……………………../THU Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT
(Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc)
1. Tên đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:
………………………..
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản)
2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản)
3. File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
