BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp thẻ BHYT bắt buộc "
Mẫu bảng kê hồ sơ Cấp thẻ BHYT bắt buộc
Số HS: 401/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:
………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc, (Mẫu 2a-TBH,01 bản)
2. Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần)
3. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
4. Hồ sơ khác:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………..
- Lưu ý: Trường hợp cấp thẻ mới trùng với thời gian gia hạn thì nộp hồ sơ cùng với hồ sơ gia hạn
- Ngày trả kết quả:…………./………../200… …
Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
