BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ cấp thẻ BHYT "
Mẫu bảng kê hồ sơ xin cấp thẻ bảo hiểm y tế
Số HS: 401/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: cấp thẻ BHYT
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. M đơn vị:
……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc (Mẫu 02a-TBH, 01 bản)
2 Phiếu nộp tiền (01 bản )
3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
4 Hồ sơ khác:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Ngày trả kết quả:…………./………../200…
………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
