Bệnh án rau bong non mức độ nặng
I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân : Phùng Thị B Nữ 28 tuổi
- Địa chỉ : Hà Đông, Hà Nội
- Nghề nghiệp : nội trợ
- Vào viện lúc 19h30’ 14/8/2009
Bệnh án rau bong non mức độ nặng (Hội chứng Couvelaire)
BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. Hành chính
- Họ tên bệnh nhân : Phùng Thị B Nữ 28 tuổi
- Địa chỉ : Hà Đông, Hà Nội
- Nghề nghiệp : nội trợ
- Vào viện lúc 19h30’ 14/8/2009
II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện : con rạ thai 40 tuần, đau bụng tăng dần, ra dịch hồng âm đạo
2. Bệnh sử :
Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 12/10/2008.
Quản lý thai nghén tại phòng khám BV103, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ
7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn
biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 9kg. Cách đây 1 tuần bị sốt, dùng thuốc
(không nhớ rõ thuốc gì) sau 2 ngày thì hết sốt. Không gặp phải sang chấn cơ học vào
bụng.
Lúc 17h 14/8 thấy xuất hiện đau bụng thành cơn, tăng dần, kèm theo ra dịch
hồng âm đạo, lẫn nhày máu. Vào B10/103 lúc 19h30’, khám thấy :
- Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 130/60 mmHg
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, BCTC 30cm. VB 93cm
- Ngôi đầu, thế trái, cổ tử cung mở 4cm, ối phồng, tim thai 120ck/phút, cơn co
tử cung tần số 3, trương lực cơ tử cung bình thường.
Theo dõi tới 21h15’
- Cơn co tử cung tần số 4, tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe
- Siêu âm : rau bám mặt trước tử cung, khối máu tụ sau bánh rau đường kính
>10mm, cử động thai (-), chỉ số ối (AFI) 28mm, ối đục.
- Bấm ối thấy nước ối đỏ máu.
Tiến hành phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp lúc 21h30’, vào ổ bụng thấy tử cung
căng cứng, có nhiều ổ nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung. Mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy ra 1 bé gái nặng 2700gr, đã chết, có khe hở môi, vòm miệng, dây rau xoắn
nhiều vòng, bánh rau có khối máu tụ lớn ở mặt sau. Nước ối đỏ máu, lẫn máu cục.
Ước tính lượng máu mất khoảng 1500ml. Tử cung co hồi tốt dưới tác dụng của
Oxytocin và kích thích cơ học, quyết định bảo tồn tử cung. Lau sạch ổ bụng, đóng
thành bụng 5 lớp.
Bệnh nhân về khoa lúc 23h. Hiện tại đã tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị.
3. Tiền sử :
a. Bản thân :
- Có kinh từ năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, số lượng vừa.
- Lấy chồng năm 23 tuổi, PARA 1030, lần mang thai đầu đẻ thường.
- Không mắc bệnh lý mạn tính khác.
b. Gia đình : không ai mắc bệnh lý di truyền, miễn dịch.
II. Khám bệnh :
1. Toàn thân
- Thể trạng trung bình. Cân nặng 53kg, cao 154 cm
- Không phù
- Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh.
- Thân nhiệt 36,4oC
- Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy.
2. Tuần hoàn :
- M 92 ck/phút, Huyết áp 80/55 mmHg
- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn Trái, T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện
tiếng bệnh lý.
3. Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
4. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không u cục.
- Gan lách không sờ thấy
- Vết mổ đường Pfannenstiel dài 10cm, nề nhẹ, mép da khép tốt, nhìn thấy 2
đầu chỉ, có ít dịch máu thấm băng.
5. Tiết niệu
- 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Sonde bàng quang đặt trước mổ chưa rút, nước tiểu số lượng 500 ml, màu
vàng, trong.
6. Thần kinh
- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú.
7. Sản phụ khoa
- Tử cung co hồi trên khớp mu 13cm, chắc, ấn đau.
- Sản dịch màu đỏ thẫm, lẫn máu cục nhỏ.
- Phần phụ 2 bên không có gì bất thường.
- Sơ sinh đã chết, khe hở môi 1 bên độ IIIb, khe hở vòm miệng độ IIIa.
8. Cận lâm sàng
a. Công thức máu (sau mổ)
HC 3,03 T/l
HST 84g/l
Hematocrit 0,297
BC 31,8 G/l, N chiếm 95,9%
TC 141 G/l
b. Sinh hóa
Protein toàn phần 32g/l
Albumin 20g/l
GOT 19 U/l, GPT 10 U/l
Protein niệu (+)
c. Miễn dịch
- anti HIV (-)
- HbsAg (-)
- Rubella IgG (+)
III. Kết luận
1. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 2, được quản lý thai nghén đầy đủ. Vào viện lúc
19h30’ ngày 14/8/2009 với lý do đau bụng tăng dần, ra dịch hồng âm đạo. Qua thăm
khám phát hiện thấy :
- Thai 40 tuần, ngôi đầu, thế trái.
- Hội chứng chuyển dạ : đau bụng thành cơn, tăng dần, ra dịch hồng âm đạo. Cổ
tử cung mở 4cm, ối phồng, CCTC tần số 3-4, tim thai (+) 120 ck/phút (lúc vào viện).
- Hội chứng chảy máu trong : da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, HC 3,03
T/l, HST 84g/l.
- Phong huyết tử cung – rau : tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe.
Siêu âm có khối máu tụ sau bánh rau đường kính >10mm, cử động thai (-), nước ối
đục. Bấm ối thấy nước ối đỏ máu. Mở ổ bụng thấy tử cung căng cứng, có nhiều ổ nhồi
máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung,bánh rau có khối máu tụ lớn ở mặt sau.
Được mổ cấp cứu lúc 21h30’. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy ra 1 bé gái nặng
2700gr, đã chết, sứt môi, xẻ vòm họng, dây rau xoắn nhiều vòng. Ước tính lượng máu
mất khoảng 1500ml. Tử cung co hồi tốt dưới tác dụng của Oxytocin và kích thích cơ
học, quyết định bảo tồn tử cung. Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng.
Hiện tại đã tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị, M 92 ck/phút, Huyết áp 80/55
mmHg.
- Rubella IgG (+)
2. Chẩn đoán :
- Con rạ thai 40 tuần, rau bong non mức độ nặng, phẫu thuật ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai, bảo tồn tử cung giờ thứ nhất.
- Thai chết, dị dạng khe hở môi, khe hở vòm miệng, nghi do mẹ nhiễm Rubella.
3. Tiên lượng : nặng, khả năng chảy máu sau mổ cao.
4. Hướng xử trí
- Theo dõi :
+ M, huyết áp 30 phút/lần
+ Sản dịch
+ Tình trạng co hồi tử cung
+ Nước tiểu qua sonde
- Bất động tuyệt đối. Xoa bóp để tử cung co hồi tốt.
- Cho làm xét nghiệm đông chảy máu toàn bộ, chức năng thận, chức năng gan.
- Truyền máu, truyền dịch, dùng thuốc cầm máu, oxytocin, kháng sinh, giảm
đau.
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN NHAU BONG NON
1. Định nghĩa
Nhau bong non là hội chứng bao gồm hiện tượng bóc tách cấp tính một phần
hoặc toàn bộ bánh nhau, chảy máu nghiêm trọng, có cơn gò đau và choáng mất máu.
Đa số trường hợp phải cần đến sự can thiệp bằng ngoại khoa. Nhau bong non thường
gặp ở những sản phụ có bệnh lý cao huyết áp
2. Vị trí:
- Xuất huyết dưới màng đệm- dưới màng ối
- Xuất huyết ở mép bánh nhau
- Xuất huyết mặt sau bánh nhau
- Xuất huyết trong bánh nhau
Các vị trí xuất huyết ở bánh nhau
3. Siêu âm
- Vùng phản âm mạnh, hỗn hợp trong hoặc sau nhau giới hạn thường không rõ
làm bánh nhau dầy lên tại chỗ
- Nếu bong ở vị trí mép trên hoặc dưới sẽ làm mất góc nhọn bình thường
Hình ảnh siêu âm nhau bong non
A: Tử cung cắt dọc. Nhau bám mặt trước, bong non ở mép trên
B: Tử cung cắt dọc. Nhau bám mặt trước, bong non dương tính giả, cơn co tử
cung ở mép dưới bánh nhanh đẩy bánh nhau xuống dưới làm mép nhau mất hình góc
nhọn(mũi tên, hình bên trái). Khi hết cơn co, cơ tử cung dãn ra và mép dưới nhau trở
về vị trí cấu trúc bình thường(hình bên phải)
TẮC MẠCH ỐI
1.Định nghĩa:
Tắc mạch ối là một biến chứng sản khoa rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao,
không thể đoán trước và không thể dự phòng được. Tắc mạch ối là do nước ối, tế bào
của thai nhi, chất gây, tóc, lông tơ hoặc các mảnh mô khác lọt vào tuần hoàn của người
mẹ, gây ra suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp tính.
2.Yếu tố nguy cơ:
+Lớn tuổi >35 t.
+Con rạ nguy cơ cao hơn con so.
+Mổ lấy thai,đẻ có can thiệp thủ thuật Forcep,giác hút.
+Đa ối, đa thai, rau tiền đạo,rau bong non,sản giật....
+Tổn thương tử cung hoặc cổ tử cung
3.Cơ chế bệnh sinh:
Hiện nay người ta vẫn chưa biết một cách chính xác cơ chế bệnh sinh của tắc
mạch ối.Bệnh cảnh của tắc mạch ối gần giống như một choáng phản vệ với mảnh mô
thai hơn là hiệntượng tắc mạch.Có 3 hoàn cảnh làm cho nước ối đi vào tuần hoàn của
người mẹ:
-Vỡ ối(tức có lỗ rách màng ối hay màng đệm)
-Vỡ tĩnh mạch tử cung hay tĩnh mạch cổ tử cung.
-Áp lực buồng tử cung cao hơn áp lực tĩnh mạch.(Trong cơn go tử cung lúc rặn
đẻ)
Trong lúc rặn đẻ cơn co tử cung mạnh (khiến nước ối thấm vào khoang giữa tử
cung và rau - màng ối) và việc các mạch máu ở thành tử cung mở ra. Khi cơ tử cung
giãn, các mạch máu mở rộng có tác dụng như những ống hút, hút nước ối vào mạch.
Khi cơ tử cung co lại, máu và nước ối được đẩy theo đường tĩnh mạch của tử cung vào
tuần hoàn mẹ. Khả năng gây tử vong của việc truyền nước ối vào tĩnh mạch thay đổi
rất đáng kể , phụ thuộc vào các thành phần chứa trong nước ối . Khả năng gây tử vong
cao nhất khi trong nước ối có nhiều bả thai và nhất là phân su sệt. Nước ối và tế bào
thai đi vào tuần hoàn người mẹ sau đó diễn tiến qua 2 giai đoạn:
+Giai đoạn 1: Tế bào da thai nhi bị bong ra+lông+tóc+chất gây+ chất nhầy tạo
nên sự tắc nghẻn trầm trọng mạch máu phổi hoặc từ fibrin được thành lập trong mạch
máu =>Co thắt động mạch phổi=> Tăng áp lực phổi+tăng áp lực thất P=>thiếu ôxy.
Quá trình ngừng tuần hoàn-hô hấp diễn ra rất nhanh làm cho các buồng thất
không giãn ra được làm thiếu ôxy ở tim và phổi. Tình trạng thiếu ôxy gây tổn thương
cơ tim và mao mạch phổi làm suy thất trái và suy hô hấp cấp. Người bệnh nhanh
chóng đi vào giai đoạn hôn mê.
+Giai đoạn 2: Nếu người bệnh sống sót qua giai đoạn này thì sẽ đi tới giai đoạn
2. Khoảng 40% số trường hợp sống sót qua giai đoạn 1. Giai đoạn 2 đặc trưng bằng
chảy máu dữ dội khắp nơi do đờ tử cung và do đông máu nội mạch rải rác (DIC).
4.Thời điểm tắc mạch ối:
Thời điểm xảy ra TMO cũng rất khác nhau tuỳ trường hợp,
-12% số trường hợp xảy ra TMO khi màng ối còn nguyên,
-70% xảy ra trong chuyển dạ,
-11% xảy ra sau đẻ qua đường âm đạo,
-19% xảy ra trong mổ lấy thai khi đã có chuyển dạ hay khi chưa có chuyển dạ.
TMO hiém gặp, không có d/h lâm sàng và xét nghiệm đặc trưng.
5. Hình ảnh lâm sàng đặc trưng:
-Rét run, rùng mình đột ngột
-Sốt
-Mặt tím tái
-Đau tức ngực
-Khó thở vào
-Buồn nôn và nôn
-Thở nhanh, nông
-Đôi khi loạn nhịp tim, tim đập nhanh
-Tụt mạnh HA
-Bồn chồn, lo lắng, hột hoảng sợ sệt
-Chuyển trạng tháI hột hoảng sang co giật cứng, dễ nhầm sản giật.
-Mất ý thức
-Phù phổi
-Chết trong vòng 2 – 3 giờ.
6.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Anh khuyến cáo 4 tiêu chuẩn chẩn đoán TMO
như sau (phải đồng thời có đủ cả 4 tiêu chuẩn):
-Tụt HA hay ngừng tim
-Thiếu ô xy cấp tính
-Bệnh lý đông máu hay chảy máu nặng mà không có các lý giải khác.
-Tất cả xảy ra trong chuyển dạ, mổ lấy thai hay trong vòng 30 phút sau đẻ mà
không có các lý giải khác cho các d/h này.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH TÌM THẤY TẾ
BÀO CỦA THAI VÀ THÀNH PHẦN NƯỚC ỐI TRONG ĐỘNG MẠCH PHỔI MẸ.
7.Hướng xử trí:
Khi rất nghi ngờ tắc mạch ối với những dấu hiệu tiêu chuẩn ở trên, lập tức:
-Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản,thở máy)
-Đặt hơn 2 đường truyền TM, nâng huyết áp bằng dung dịch cao phân tử.
-Hồi sức tim nếu ngừng tim,có thể dùng Adrénaline tiêm tĩnh mạch 1 mg, hoặc
qua đường nội khí quản 3 mg, hoặc Xylocaine 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm (trong 2
phút). Có thể chích lại sau mỗi 3 – 5 phút. Tuy nhiên, liều tổng cộng của xylocaine
không được quá 3 mg/kg.
-Làm các xét nghiệm cấp cứu: -XN khí trong máu
-Công thức máu
-Đông máu
-Theo dõi bằng monitor.
-Truyền máu nếu kết quả đông máu không tốt kèm chảy máu dữ dội. Máu toàn
phần hay hồng cầu đậm đặc và huyết tương đông được dùng.
Tuy nhiên trên đây chỉ là những xử trí triệu chứng nhằm hồi phục dấu hiệu sinh
tồn của bệnh nhân không xử lý được căn nguyên.Vì tai biến này hay xảy ra đột ngột và
tiến triển nhanh nên hầu hết bệnh nhân đều tử vong. Nếu thai chưa xổ thì hầu hết thai
nhi không được cứu kịp. Ở các nước có trang bị hiện đại, người ta có thể mổ ngay để
cứu thai nhưng tính may rủi cũng rất lớn.
Trường hợp bệnh tiến triển chậm hơn thì có thể mở lồng ngực người mẹ, tìm và
lấy đi khối huyết tắc ở động mạch để cứu mẹ. Tuy nhiên, trong thế kỷ 20 chỉ có một
trường hợp may mắn như vậy; đó là một sản phụ ở Pháp.
Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and
Low Platelets):
1. Tổng quan:
• Là hội chứng nổi bật với sự kết hợp của các từ
o "H-hemolysis" là tan huyết (vỡ hồng cầu)
o "EL-elevated liver enzymes" là men gan tăng
o "LP-low platelet count" tiểu cầu thấp.
• Thường xảy vào cuối thai kỳ ở các sản phụ có biến chứng tiền sản giật
nặng hoặc sản giật.
• Mặc dù cơ chế bệnh sinh ngày nay được biết khá rõ, nhưng điều trị vẫn
còn là một vấn đề khá phức tạp, tiến triễn và tiên lượng khó dự đoán do thương tổn có
thể liên quan nhiều cơ quan (gan, thận, thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tim
mạch, nhất là thương tổn mạch máu ở các cơ quan này) và phù phổi.
2. Triệu chứng
• cảm giác không khỏe,
• buồn nôn hoặc nôn, và đau bụng trên, phù.
• protein niệu ở đa số phụ nữ có hội chứng HELLP.
• huyết áp có thể tăng.
• có thể hôn mê do đường huyết quá thấp.
• đặc biệt tiểu cầu giảm nhanh, men gan tăng cao, tăng HA, co giật, động
kinh...
3. Điều trị
• Cấp cứu hội chứng HELLP là xử trí máu đông đóng cục.
o Nếu thai quá non, chấm dứt thai kỳ khẩn cấp có thể được yêu cầu.
o Nếu sau 34 tuần thai (phổi thai nhi đã trưởng thành) hay sức khỏe của
mẹ đang trong hiểm họa, cho sinh khẩn cấp là sự điều trị.
o Sau sinh, tình trạng của mẹ phải được theo dõi sát, vì có thể cũng phát
triển trong thời gian thời đầu sau sinh.
o Hội chứng HELLP có thể dẫn đến suy sụp chức năng gan, thiếu máu,
chảy máu, và tử vong.
• Thuốc hay dùng:
o Truyền khối tiểu cầu
o Dexamethasone liều cao
o Losec, lasix, hypnovel
o Magnesulfate 1g/h SE
o Micardis (telmisartan) 40mg/24h
