Bản kê khai địa điểm

---

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM Họ tên:......................................................Sinh năm:.................................................... Hộ khẩu thường trú tại:................................................................................................. ............................................................................................................................................ Đăng ký kinh doanh thuốc thú y tại số:...............đường:.............................................. Phường, xã:..................................Quận, huyện:........................................................... 1. Diện tích tổng cộng: ................................................................................................. 2. Gồm có bao nhiêu phòng: ........................................................................................ 3. Cơ sở có đủ thoáng khí, đủ ánh sáng, đảm bảo vệ sinh thú y không:....................... ............................................................................................................................................ 4. Cơ sở mặt bằng thuộc quyền sở hữu hay thuê mướn của tổ chức, cá nhân (Nếu là thuê, mướn phải có hợp đồng thuê mặt bằng có xác nhận của UBND phường, xã) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 5. Sơ đồ mặt bằng (vẽ chính xác, đủ vào mặt sau của bản kê khai địa điểm) Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật. ............., ngày.........tháng.......năm............ Người khai (Ký và ghi rõ họ tên)