Bài giảng Sốc chấn thương
Phản ứng viêm - chống viêm - cơ chế phụ trợ:
- Thiếu máu – tái tưới máu–gốcoxy tự do:+ Superoxyde O2. -
+ Peroxyde nitric ONOO.+ Peroxyde hydro H2O2+ Hydroxyl tự do OH2. Loạnnhịp
Giảm lưu lượng tim Tăng sức cản ngoại biên Đường phân ly HbO2 chuyển trái
Ức chếquá trình đông máu Giảm khả năng miễn dịch
CẬP NHẬT VỀ SỐC
CHẤN THƯƠNG
Giáo sư Nguyễn Thụ
1
SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
Phản ứng TKNT
Giao cảm Sốc mất máu Thương tổn do
chấn thương
Phân bố lại máu
Thiếu máu – tái tưới máu
Rối loạn chức
Gốc oxy tự do Mediator
năng tế bào Yếu tố
viêm TNFα,
nội mạc tổ chức
IL1b,IFNγ
Hoạt hóa bạch cầu -Dãn mạch
- Ứ trệ máu TM Hệ chống
- Tụt HA Ngưng kết
viêm giảm tập tiểu cầu
Tăng tính thấm Phân phối Miễn dịch Tắc mạch
thành mạch CIVD
máu kém
Thiếu oxy
tổ chức
2
SUY TẠNG
SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
Lipid peroxydation
Thiếu
ATP Hủy hoại màng
ATP Ca2+ Thương tổn DNA
Apoptosis
OH
.- Hoại tử
THIẾU MÁU
AMP
H2O2
SOD
. .
O2 -
O2 O2 - O2
Hypoxanthine Xanthine Acid uric
Xanthine Xanthine
oxydase oxydase
TÁI TƯỚI MÁU
3
Quá trình thiếu máu – tái tưới máu
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do
Superoxyde O
.-
2
Peroxyde nitric ONOO
.
Peroxyde hydro H2O2
Hydroxyl tự do OH2
.
4
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
GỐC OXY TỰ DO
Cytokin viêm Bạch cầu dính vào nội mạc
C1YD
NO
Tăng tính thấm thành mạch
Dãn mạch
Giảm thể tích tuần hoàn
Trợ với thuốc
Tụt huyết áp
co mạch
5
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
HỆ CHỐNG VIÊM
Cân bằng viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng
(Chấn thương)
• Giảm hoạt động lympho – mono
T helper: T h2 sản xuất các cytokin
chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)
• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan),
giảm khả năng trình diện kháng nguyên
cho lympho T
6
Ứng dụng sử dụng sớm
thuốc co mạch
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua
hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )
Giai đoạn 1989 - 1991 Giai đoạn 1996 - 1998
(n = 163) (n = 254)
ISS 33 ± 1 34 ± 1
Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 *
HATT< 80mmHg (%) 37 48 *
Thuốc co mạch (%) 7 51 *
Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4*
Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *
Tỷ lệ tử vong (%) 15 10
ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn 7
* : P < 0.05
TIÊN LƯỢNG
Phụ thuộc:
Hạ thân nhiệt
Toan
Rối loạn đông máu
8
TIÊN LƯỢNG
vòng biến loạn luẩn quẩn
Chảy máu lớn
Sốc
tế bào
Rối loạn Truyền máu
đông máu Khối lượng lớn
Hạ thân
Dập nát
nhiệt
tổ chức
Toan
chuyển hóa Yếu tố
Tiếp xúc
Yếu tố Bệnh đi
Đông máu kèm 9
Hạ thân nhiệt (Toan chuyển hóa
Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm
Toan tăng khi:
Truyền nhiều máu
Sử dụng thuốc co mạch
Cặp động mạch chủ
Tim hoạt động kém
Loạn nhịp báo hiệu sắp chết
Ernest. Excepta Medica 1996
E. Moore. Am J. Surg 1996
Alicia M Morh. ITACCS 2005 11
Rối loạn đông máu
Pha loãng yếu tố đông máu
Tiêu sợi huyết
Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do
hạ thân nhiệt
12
XỬ LÝ
HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)
CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH
(D.C.S)
13
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006
HỒI SỨC BAN ĐẦU
Chẩn đoán sốc nặng:
Lâm sàng:
Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên
HATT < 90mmHg
Mạch (và; hay) > 130/phút
Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít
Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)
HATT ≥ 90 mmHg
Mạch Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006
HỒI SỨC BAN ĐẦU
Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương
1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em) Khí máu
ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l
CVP
CVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg
Hồi sức dịch, máu
Tìm:
-Tràn khí phế mạc
ổn định Hb ≥ 10g/dl - Chèn ép tim
15
CVP ≥ 15 mmHg - Đụng dập tim
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006
HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
Mục tiêu:
Hồi sức tối ưu
Điều trị:
hạ thân nhiệt
toan chuyển hóa
rối loạn đông máu
Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch
Sơ đồ tiến hành
B/n: HA< 90
Đặt catete Swanganz
KD ≥ 6
Đo khí máu, Hb
Suy tạng
Đặt NKQ (nếu cần)
( nước tiểu,v.v…)
16
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương
Journal of trauma 2006
HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
Sơ đồ tiến hành:
- Đặt catete Swanganz CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 %
- Đo khí máu, Hb
không
- ĐặT NKQ (nếu cần) Có
1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu)
2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg
không
Có 3) Tối ưu hóa PCWP - CI
không
4) Liều thấp Dobutamine
5) Co mạch: Noadrenaline
0.05 – 0.2 µg/kg/f
17
Siêu âm tim
CHỌN LOẠI DỊCH
Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép
bụng)
Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).
Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006
HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu.
Peter Rhee. J Trauma 2003
Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII)
Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu)
Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII)
HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½
Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết
rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):
200 mg/kg
100 mg/kg sau đó một giờ
200 mg/kg sao đó hai giờ
18
KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
Nguyên tắc:
Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc);
mổ ngắn ít sang chấn
Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để
giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu
Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại
Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ
Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch
Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống
nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định
19
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
Thủ thuật:
Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn
Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc
Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài
Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt
thở
Dẫn lưu tụy
Điều chỉnh:
Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền
Toan: Bica Na (pH < 7.2)
Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống
20
